策劃/曉 雪 圖片提供/壹 圖

全面認識帕金森病

文/中日醫(yī)院神經(jīng)科副主任醫(yī)師 王 康

帕金森病是僅次于癡呆的最常見神經(jīng)系統(tǒng)變性病，一般在中老年起病，表現(xiàn)為動作減慢、精細動作困難、肌肉僵硬，約70%的患者會有肢體、頭面部抖動。病情緩慢發(fā)展，逐漸影響運動能力，導致姿勢異常、平衡障礙，走路不穩(wěn)、向前沖，容易跌倒，嚴重的甚至會導致喪失行動能力、臥床，最后呼吸衰竭而危及生命。人們一般對以上提到的帕金森病運動癥狀并不陌生，但卻不了解帕金森病的全貌，所以常常會出現(xiàn)誤診、診斷延遲。在世界帕金森病日(每年4月11日)來臨之際，在此和大家分享帕金森病的知識，為及時正確診斷、減少病痛、最大程度地改善患者的生活質(zhì)量而共同努力。

帕金森病病情進展比較漫長，出現(xiàn)典型的運動癥狀時，疾病損害的核心細胞—黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元，就已經(jīng)損失50%以上了。而在此之前漫長的10～20年里，神經(jīng)變性在逐漸積累，這段時間內(nèi)卻沒有運動功能的影響，只有一些非運動癥狀出現(xiàn)。一般以出現(xiàn)運動癥狀作為一個重要節(jié)點，之前稱為運動癥狀前期，之后是運動癥狀期，后者又根據(jù)是否出現(xiàn)平衡功能障礙，分為早期帕金森病和中晚期帕金森病。帕金森病的分期反映了神經(jīng)系統(tǒng)損害的部位和嚴重程度。下面來簡單介紹一下各個時期的特點及應該采取的策略。

運動癥狀前期

嗅覺減退和便秘可能是最早的非運動癥狀，在確診帕金森病的20年前，這兩個癥狀就開始出現(xiàn)了?？茖W家在腸神經(jīng)叢發(fā)現(xiàn)了導致帕金森病的突變蛋白—突觸核蛋白。近幾年，腸道菌群與帕金森病關(guān)系的研究進行得如火如荼，目前認為腸道可能是帕金森病病理變化最早的戰(zhàn)場，便秘可能是患帕金森病的危險因素之一。嗅覺減退是原發(fā)性帕金森病的特征表現(xiàn)之一，經(jīng)嗅覺測試，約90%的患者嗅覺減退或喪失，嗅覺減退成為鑒別帕金森病和帕金森綜合征的依據(jù)之一。在睡眠時，人體腦細胞的活動并沒有完全停下來，雖然會做夢，但睡眠中的神經(jīng)活動只產(chǎn)生腦電波，并不產(chǎn)生肌肉活動，當腦的某些部位發(fā)生病變時，夢境中的活動就引起說話、喊叫、拳打腳踢等肢體動作，甚至跳起來、跌落床下，這種現(xiàn)象我們稱之為快眼動睡眠行為障礙，存在這種現(xiàn)象的人有比較高的概率發(fā)展成帕金森病。由于腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的紊亂，相當部分的帕金森病表現(xiàn)出抑郁和焦慮情緒，可能出現(xiàn)在運動癥狀前，并誤導對運動損害的判斷。

根據(jù)對大量人群的觀察，醫(yī)學界一致認為一些非運動癥狀可以提示未來患帕金森病的風險增高。目前，國際運動障礙協(xié)會推薦的“運動癥狀前診斷標準”，可以篩選高風險人群，但還不能預測到什么時候發(fā)病。這些風險因素重要的有：高齡、快眼動睡眠行為障礙、嗅覺減退、便秘、抑郁焦慮、接觸殺蟲劑、不喝咖啡、戒煙等。如果有多項風險因素存在，那就要更關(guān)注早期的運動癥狀，注意一些不那么典型的表現(xiàn)，如輕微的肢體抖動、復雜運動能力下降、動作(如走路)速度下降、面部表情減少、眨眼減少、身體向前傾、說話唱歌音量小、不再能唱高音、唾液增多或流口水等。

運動癥狀期

早期帕金森病

患者出現(xiàn)典型的運動減慢、靜止性震顫、肌張力增高以后，臨床就可以明確地診斷帕金森病了。但在疾病最初的幾個月，可能只存在這些表現(xiàn)中的某一項，我們要借助對疾病全貌的理解來幫助診斷。相應的檢查也很必要，如頭部磁共振成像(MRI)、PET-CT能幫助鑒別其他疾病并提供疾病發(fā)展的信息。

在帕金森病出現(xiàn)運動癥狀前后，有時某些感覺癥狀如疼痛和麻木突出，可能會被誤診為頸椎病、腰椎病。疲乏和記憶力下降也在這一時期開始出現(xiàn)，而乏力感可能長久存在，很難通過抗帕金森病治療而消除。

經(jīng)過正確的治療，帕金森病初期往往療效很好，一些患者可以恢復到完全正常狀態(tài)。這一時期稱為“蜜月期”。在早期藥物治療的基礎上，患者還要多運動，進行家庭康復鍛煉，簡單的如拉伸運動、游泳，復雜一些的如舞蹈、太極拳等，對于運動能力的保持、保持姿勢體態(tài)、維持平衡有幫助。

中晚期帕金森病

“蜜月期”之后，多數(shù)人會出現(xiàn)運動并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為藥物療效的減退、藥效維持時間縮短，嚴重的則出現(xiàn)“開-關(guān)”現(xiàn)象；或者出現(xiàn)不自主運動—所謂異動癥，表現(xiàn)為身體部分或全部的無規(guī)律性、不可自控、重復性動作，如搖頭晃腦、做鬼臉、身體搖晃、手舞足蹈，或者肌肉痙攣、關(guān)節(jié)異常扭轉(zhuǎn)。異動癥多數(shù)與服藥有時間上的聯(lián)系。異動癥和“開-關(guān)”現(xiàn)象并不局限于運動系統(tǒng)，精神、內(nèi)臟、感覺系統(tǒng)也可能有相應表現(xiàn)，如藥物濃度高峰時坐立不安、呼吸急促、憋氣，藥物濃度低谷時抑郁焦慮、胸悶憋氣、腹脹、肢體麻木等。而平衡問題是影響中晚期帕金森病患者行動能力的關(guān)鍵因素。

這時候的非運動癥狀也相應變得更加復雜，如大小便問題，記憶力下降甚至癡呆，體位性低血壓、餐后低血壓對運動的限制，幻覺和精神癥狀對日常生活的干擾、對照料者的額外負擔等。

這時候的治療變得充滿挑戰(zhàn)，常常需要平衡多個相互矛盾的目標。在這一階段，患者的服藥方法可能比較復雜，吃的藥也不局限于抗帕金森病。帕金森病患者一定要遵照醫(yī)囑，按時按量服藥，同時要定期就診，及時發(fā)現(xiàn)問題，醫(yī)患同心尋求改善之道?？祻椭委煂τ谥型砥诨颊吒纳七\動功能、維持平衡能力有十分顯著的作用。祖國傳統(tǒng)中醫(yī)藥也對很多非運動癥狀有良好療效。

圖片說明：以出現(xiàn)帕金森病運動癥狀為0點。0點之前為運動癥狀前期，此期以便秘、RBD(快眼動睡眠行為障礙)、日間過多睡眠、嗅覺減退、抑郁等非運動癥狀為主。0點之后為帕金森病期，分為早期和晚期。早期有疼痛、乏力、MCI(輕度認知障礙)等非運動癥狀，晚期則有運動波動、異動癥等運動并發(fā)癥，以及吞咽困難、姿勢失衡、步態(tài)凍結(jié)、跌倒等進展期運動癥狀，以及排尿障礙、體位性低血壓、癡呆、精神癥狀等非運動癥狀。

在病程4～5年，運動并發(fā)癥出現(xiàn)以后，外科手術(shù)就提上了議程，適宜的患者在手術(shù)(腦深部電刺激，DBS)以后可以獲得“第二蜜月”，在長久的時間內(nèi)生活質(zhì)量得以保持在較高水平。已經(jīng)有10年以上的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，接受DBS手術(shù)的患者生活質(zhì)量明顯更好，在不服藥也不開機的情況下，運動功能也比未做手術(shù)者好，提示DBS在一定程度上延緩了疾病發(fā)展。

帕金森病對運動能力、生活質(zhì)量的影響極為重大，但患者壽命的縮短并不明顯，發(fā)展到臥床階段的患者比例也不高。排在前面威脅生命的原因除了肺炎比重較高以外，腦血管病、心血管病、惡性腫瘤發(fā)病率與一般人群并無區(qū)別。所以，我們在治療帕金森病的同時，也不能忽略常見的中老年易患病，要預防心腦血管病，要定期檢查，早發(fā)現(xiàn)、早治療腫瘤。在出現(xiàn)明顯吞咽困難時，應該及時放置胃管，既保證進食和服藥，又大大減少吸入性肺炎的發(fā)生。

專家簡介 王康，中日友好醫(yī)院神經(jīng)科副主任醫(yī)師，醫(yī)學博士。北京神經(jīng)內(nèi)科學會全科醫(yī)學分會委員、北京神經(jīng)內(nèi)科學會認知障礙及相關(guān)疾病分會委員、北京神經(jīng)內(nèi)科學會青年委員會常務委員。

擅長運動障礙疾病和神經(jīng)系統(tǒng)遺傳變性病的診治。包括帕金森病與帕金森綜合癥的診斷與鑒別診斷，該類疾病的基因檢測，藥物治療，外科病例選擇，DBS術(shù)后程控、藥物調(diào)整等。神經(jīng)系統(tǒng)遺傳變性?。顾栊∧X共濟失調(diào)和線粒體病等）的臨床診治與研究，包括基因診斷、遺傳咨詢等。

參加多項國家自然科學基金項目和國家級課題研究，國內(nèi)外發(fā)表文章40余篇。

如何治療帕金森病

文/中日醫(yī)院神經(jīng)科副主任醫(yī)師 金 淼

帕金森病是神經(jīng)系統(tǒng)的一種慢性進展性疾病，隨著大家對帕金森病認識的提高，來門診就診的患者越來越多。受目前人類科技水平所限，現(xiàn)階段帕金森病的所有治療手段只能改善疾病癥狀，不能阻止病情的進展，也無法完全治愈帕金森病，但有效的治療能顯著提高患者的生活質(zhì)量、延緩病情的進展。大部分帕金森病患者的病情在有效的治療下，進展是緩慢的，預期壽命與普通人群無顯著差異。帕金森病的治療是一種綜合治療，而且需要終身堅持。藥物治療是帕金森病最主要的治療手段。手術(shù)治療是藥物治療的一種有效補充?？祻椭委煛⑿睦碇委熂傲己玫淖o理也能在一定程度上改善癥狀。以前曾有觀點認為，帕金森病患者應在癥狀影響工作和生活后再開始治療，但目前的大量研究證實，帕金森病一旦確診，就應該馬上開始治療。

藥物治療

藥物治療是臨床上最常用的治療手段，主要的藥物包括以下幾類。

復方左旋多巴制劑

治復方左旋多巴制劑(多巴絲肼、卡左雙多巴)仍是目前療帕金森病最有效的藥物，對震顫、肢體僵硬、運動遲緩均有效，尤其適合年齡較大和已經(jīng)出現(xiàn)認知功能障礙的患者。當然，年輕患者早期小劑量使用復方左旋多巴目前也認為是相對安全的，既能顯著改善運動癥狀，也不會明顯增加副作用。大部分帕金森病患者服用復方左旋多巴后有效，但是因為個體差異，可能有人服用多巴絲肼效果好，有人服用卡左雙多巴效果好，前者更常見。此類藥物特別強調(diào)服藥時間應該盡量規(guī)律化。大部分患者在開始服用左旋多巴時都有較明顯的療效，但是隨著時間的延長，藥效持續(xù)的時間和療效都會減退(劑末現(xiàn)象)，或者出現(xiàn)肢體不自主的活動(異動癥)，或者出現(xiàn)肢體突然僵住動不了，一會兒又突然能動了(開-關(guān)現(xiàn)象)。這些都是帕金森病常見的運動并發(fā)癥，與病情本身的進展、個體特點和使用復方左旋多巴治療有一定的關(guān)系。研究證實，大劑量服用復方左旋多巴，尤其是每日服用超過2片美多芭的患者，更容易出現(xiàn)運動并發(fā)癥。所以醫(yī)生會盡量控制患者的復方左旋多巴藥量，同時合用一些其他藥物來彌補治療效果的不足。但為了維持一定的生活質(zhì)量，醫(yī)生在認為必要時，也會適當?shù)刂鸩皆黾訌头阶笮喟偷膭┝?，患者也沒必要過于恐慌。復方左旋多巴的常見副作用是惡心、直立性低血壓、運動障礙及幻覺。

多巴胺受體激動劑

多巴胺受體激動劑(鹽酸普拉克索、鹽酸吡貝地爾、鹽酸羅匹尼羅)療效僅次于復方左旋多巴，對震顫、肢體僵硬、運動遲緩均有效，起效不如復方左旋多巴快，但是持續(xù)時間往往較長，而且發(fā)生運動并發(fā)癥的概率明顯低于左旋多巴，因此也是目前臨床上治療帕金森病非常重要的藥物，是復方左旋多巴重要的補充。多巴胺受體激動劑尤其適合發(fā)病年齡較小的患者，可以單獨使用起始治療，也可以與小劑量復方左旋多巴聯(lián)合使用起始治療，還經(jīng)常用于已經(jīng)服用復方左旋多巴患者的添加治療。鹽酸普拉克索除了能改善運動癥狀，對抑郁也有一定療效。多巴胺受體激動劑的常見副作用是惡心、直立性低血壓、幻覺、水腫、沖動控制障礙和嗜睡。餐后服用可以減少惡心的發(fā)生。

單胺氧化酶B抑制劑

單胺氧化酶B抑制劑(鹽酸司來吉蘭、甲磺酸雷沙吉蘭)療效較復方左旋多巴和多巴胺受體激動劑均稍弱，常用來治療早期的運動癥狀和步態(tài)障礙，既可以單獨使用，也可以與復方左旋多巴和多巴胺受體激動劑等合用來增強療效、改善癥狀波動(劑末現(xiàn)象和開-關(guān)現(xiàn)象)，并且還有一定的神經(jīng)保護作用，對延緩病情進展有益。單胺氧化酶B抑制劑的常見副作用是興奮、頭暈、頭痛、消化不良、便秘以及左旋多巴副反應加重。

兒茶酚胺氧位甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑

兒茶酚胺氧位甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑(恩他卡朋)能夠減少左旋多巴的降解，從而達到增強左旋多巴療效和延長作用時間的效果。此藥必須與復方左旋多巴類藥物合用才能起效，單獨使用是無效的。恩他卡朋的常見副作用是惡心、異動癥和尿色變深。

抗膽堿能藥物和金剛烷胺

抗膽堿能藥物(鹽酸苯海索)和金剛烷胺是以前常用于帕金森病治療的藥物，前者對震顫有效，后者對震顫、僵直和步態(tài)障礙有效，金剛烷胺還用于減輕異動癥。因為療效一般，且副作用相對較多，目前此類藥基本作為二線用藥使用。

非運動癥狀的藥物治療

帕金森病除了震顫、肢體僵硬和運動遲緩等運動癥狀以外，還有一些非運動癥狀，如惡心、便秘、抑郁、幻覺、睡眠行為障礙(睡眠中喊叫、肢體掙扎、墜床等)、認知功能減退、體位性低血壓等。這些非運動癥狀也會給患者的生活質(zhì)量帶來負面影響，尤其是到病程的中晚期甚至可能超過運動癥狀帶來的影響。因此非運動癥狀的治療也越來越受到大家的重視。惡心可以使用多潘立酮治療。便秘可以通過多飲水、多吃粗纖維飲食、適度活動來改善，或者可以用乳果糖、多潘立酮、莫沙必利等治療。抑郁可使用普拉克索、舍曲林、艾司西酞普蘭等治療?；糜X可使用氯氮平、喹硫平等治療。睡眠行為障礙可使用氯硝西泮和褪黑素治療。認知功能減退可使用多奈哌齊、卡巴拉丁等治療。體位性低血壓可使用米多君、屈西多巴等治療。此外中藥對便秘、體位性低血壓、失眠等亦有一定療效。

總之，藥物治療是帕金森病患者自始至終貫穿全程的治療手段，應該嚴格遵從醫(yī)囑，定時定量堅持服用，不能私自調(diào)整藥物，病情有變化時應及時與醫(yī)生溝通，爭取獲得最好的治療效果。

手術(shù)治療

手術(shù)治療是藥物治療的一種重要補充，主要有兩種形式，一種是腦深部電刺激(DBS)，另一種是局部核團損毀術(shù)。DBS對大部分患者的運動癥狀療效比較確定，微創(chuàng)、可逆，目前臨床使用較多，但是價格昂貴。當患者病情進展到一定程度，藥物效果出現(xiàn)減退，經(jīng)過反復調(diào)整也不能達到理想效果時，DBS手術(shù)治療可以作為一種選擇。我們通常建議病程達到4～5年的患者再考慮手術(shù)，不宜過早，當然手術(shù)的時間也不要太晚。有的患者認為手術(shù)要到藥物完全無效的時候再做，這種觀點是錯誤的。當藥物幾乎無效時，往往預示手術(shù)的時機也錯過了，即使手術(shù)效果也不好。有明顯認知功能障礙或者精神癥狀的患者不宜手術(shù)。手術(shù)可以改善運動癥狀，但不能根治疾病，術(shù)后仍需要藥物治療，但大部分患者可減少劑量。

物理康復與運動治療

目前大量研究證實，物理康復和運動治療對改善帕金森病的癥狀和延緩病情的進展有一定幫助?；颊呖梢栽诳祻椭委煄煹闹笇?，借助相關(guān)專業(yè)器材進行步態(tài)障礙訓練、姿勢平衡訓練、語言障礙訓練等。條件允許時，也可以在通過打太極拳、做健身操、慢跑等運動進行自我鍛煉。這些對改善患者的運動能力、提高生活自理能力、延長藥物的有效期都有一定幫助。

干細胞移植和基因治療

干細胞移植和基因治療在帕金森病治療方面雖然已經(jīng)取得了較大的進展，但是目前還處于研究階段，療效不確定，還有很多風險和問題有待解決。目前國際和國內(nèi)的主流指南都不推薦將其作為常規(guī)治療手段。

心理疏導

有研究證實，近一半的帕金森病患者存在抑郁等心理障礙，抑郁既可能發(fā)生在運動癥狀出現(xiàn)之后，也可能發(fā)生在運動癥狀出現(xiàn)之前，影響患者的生活質(zhì)量，也影響抗帕金森病藥物治療的有效性。因此，要重視改善患者的抑郁等心理障礙，予以有效的心理疏導聯(lián)合抗抑郁藥物治療，從而達到更滿意的治療效果。

護理和照料

帕金森病的病程是緩慢進展的，目前的所有治療均不能完全阻止病情進展，因此當病情進展到晚期，患者的生活自理能力明顯下降，此時護理和照料就變得非常重要，尤其是對臥床患者來說，直接影響其生活質(zhì)量和生存時間。要給患者提供方便、安全的生活環(huán)境，有效防止跌倒、誤吸、褥瘡等情況的發(fā)生。

專家簡介 金淼，中日友好醫(yī)院神經(jīng)科副主任醫(yī)師，醫(yī)學碩士。北京市帕金森病與運動障礙學組委員、北京神經(jīng)內(nèi)科學會神經(jīng)變性疾病分會委員、北京神經(jīng)內(nèi)科學會認知障礙及相關(guān)疾病分會委員。

主要從事帕金森病、帕金森綜合征、特發(fā)性震顫、遺傳性共濟失調(diào)的診斷、治療和研究工作，對認知功能障礙亦有較豐富的臨床經(jīng)驗。

參加多項國家自然科學基金項目和省部級課題研究，國內(nèi)外發(fā)表論著20余篇。

治療帕金森病，中醫(yī)能做些什么？

文/中日醫(yī)院國際醫(yī)療部主任醫(yī)師 郭改會

目前在帕金森病治療方面，一些西藥在改善運動癥狀方面具有較好療效，適當時機手術(shù)也有較大的幫助。但是在疾病的發(fā)展過程中，患者常常出現(xiàn)一些非運動方面的癥狀，例如體位性低血壓引起的頭暈，多汗，流涎，便秘，尿頻、尿急、尿失禁，陽痿等，通過中醫(yī)辨證辨病治療，可以使這些癥狀得到一定程度的改善。

體位性低血壓

體位性低血壓表現(xiàn)為由臥位變?yōu)橹绷⑽粫r出現(xiàn)頭暈、視物模糊，甚至暈倒，測直立位血壓較臥位時收縮壓(高壓)下降20毫米汞柱以上，舒張壓(低壓)下降10毫米汞柱以上。如這種情況比較明顯，就會嚴重影響患者的日?；顒幽芰Γ瑢ε两鹕』颊邅碚f無異于雪上加霜。對于這些患者，一些補氣溫陽的中藥能起到較好的作用。除使用中藥湯劑治療外，也可使用中成藥治療，如生脈膠囊或生脈飲口服液、補中益氣丸、金匱腎氣丸、右歸丸等。單味中藥如人參、鹿茸等也有不錯的效果，可根據(jù)所購藥物的劑型服用。如人參10～15克，每日一劑，文火燉30分鐘，分二次服；或人參粉6克，鹿茸粉1～2克，每日一劑，文火燉30分鐘，分二次服；或甘草12克，桂枝12克，每日一劑，開水浸泡頻頻代茶飲。但如為陰虛火旺體質(zhì)，就需要醫(yī)生配伍其他藥物來使用。

便秘

帕金森病患者常有便秘。原因一是有些治療帕金森病的西藥有這方面的副作用；二是帕金森病本身可使腸道蠕動減弱；另外還有些患者的便秘是由于運動過少、食物中纖維素不足及飲水量不多所致。不少患者不僅大便干燥，而且大便無力，常需一天中反復如廁才能排凈，相當耗費時間和體力。而大便滯留腸道內(nèi)，還容易發(fā)生腸梗阻。因此患者常常需要通便治療。那么帕金森病患者發(fā)生便秘應該怎么辦？

首先應改變生活習慣，如增加運動時間、增加纖維素多的食物、增加飲水量等。纖維素含量較高的食物包括帶皮的水果和蔬菜、全麥面粉、木耳、馬鈴薯及白薯等。

如果上述辦法無效或無法做到，就需要藥物治療。一般的便秘可用中藥玄參15克，生地15克，當歸15克，萊菔子20克，枳實15克，水煎服，每日一劑?；蛴蒙鲜鏊幬镏瞥深w粒劑沖服，更為方便。市售中成藥常用芪蓉潤腸口服液、麻仁潤腸丸等。較重的便秘如果一般方法無效，可用番瀉葉3～10克，泡水代茶飲，根據(jù)患者服藥后反應調(diào)整使用劑量；也可服用含有蘆薈的中成藥。

排尿障礙

排尿障礙多表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿失禁或排尿無力等癥狀。除了辨證治療的方法外，中成藥可服用濟生腎氣丸或金匱腎氣丸。針灸治療也有幫助，在家中可使用艾灸條灸關(guān)元穴及氣海穴，每次20分鐘，每天或隔天一次，注意避免燙傷。如果尿潴留嚴重，可采用間歇性清潔導尿協(xié)助排尿。

睡眠障礙、焦慮或抑郁

這些癥狀在帕金森病患者中很多見。由于帕金森病癥狀的困擾、藥物的副作用等，患者常會有失眠及焦慮或抑郁。通過調(diào)整藥物的種類、劑量及服藥時間等可使患者的癥狀得到改善，必要時可使用鎮(zhèn)靜、抗焦慮抑郁藥物。中藥在改善失眠及情緒方面也有幫助。合歡花5克，紅花5克，玫瑰花5克，每日一劑，代茶飲，有助于調(diào)節(jié)情緒。中成藥逍遙丸、舒肝解郁膠囊等也有這方面的作用。幫助睡眠方面，可用酸棗仁30克，柏子仁15克，煎水，睡前服；或根據(jù)具體表現(xiàn)選擇使用天王補心丸、人參歸脾丸、烏靈膠囊、七葉神安片等。