文/中日醫(yī)院保健醫(yī)療部主任醫(yī)師 鄭知?jiǎng)?插圖/劉 帥

冠狀動(dòng)脈狹窄不嚴(yán)重，怎么沒幾個(gè)月就發(fā)生心肌梗死了

日前接診一位62歲的男性患者。他說：“以前身體不錯(cuò)，鍛煉活動(dòng)沒大問題。4個(gè)月前因感冒后走路時(shí)氣短，做了冠狀動(dòng)脈CT檢查。結(jié)果冠狀動(dòng)脈狹窄并不嚴(yán)重。看到這個(gè)結(jié)果，我很高興?？缮蟼€(gè)月突然得了急性心肌梗死，差一點(diǎn)要了我的命。之前的檢查結(jié)果不是沒什么大事嗎？”他拿出了CTA檢查報(bào)告，上面寫道：三支冠狀動(dòng)脈有鈣化斑，前降支近段狹窄 50%，右冠和回旋支多處狹窄 50%。再看CT片子，狹窄確實(shí)不嚴(yán)重；但在前降支的狹窄處有個(gè)較大的低密度的軟斑塊。他又拿出上個(gè)月的出院證明，在診斷欄中寫道：冠心病，急性前壁心肌梗死，前降支近段閉塞，右冠和回旋支多處有輕度狹窄。其他診斷有：超重、高血壓病、糖尿病、高膽固醇血癥、慢性支氣管炎。我詢問后得知，該患者每日吸煙約20支，已30多年；每日飲酒3～4兩，也有30多年；高血壓、高脂血癥20年，糖尿病15年；偶爾服用降壓、降糖藥物。

如何回答這位患者的疑問

除年齡因素外，患者還有高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、吸煙等多個(gè)公認(rèn)的冠心病危險(xiǎn)因素，且未認(rèn)真治療。依照診療指南，糖尿病患者兼有上述危險(xiǎn)因素時(shí)極易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化癥，發(fā)生冠心病事件的風(fēng)險(xiǎn)特別高。所以，這位患者的冠心病、急性心肌梗死，就是在這些因素的共同作用之下發(fā)生、發(fā)作的。4個(gè)月前檢查冠狀動(dòng)脈狹窄不嚴(yán)重，可以不引起心肌缺血。當(dāng)時(shí)走路氣短，可能和慢性支氣管炎合并急性呼吸道感染有關(guān)。他點(diǎn)頭表示認(rèn)可：“當(dāng)時(shí)有低燒、黃痰多，后來(lái)就沒事了?！蔽腋嬖V他：“關(guān)鍵是不可因?yàn)楠M窄不嚴(yán)重，就不控制您的致病危險(xiǎn)因素，而高枕無(wú)憂，任其發(fā)展?！彼f道：“因?yàn)闄z查沒有發(fā)現(xiàn)大問題，所以依舊沒有管它?！?/p>

要知道，引起冠狀動(dòng)脈管腔輕度狹窄的斑塊不一定就是小斑塊。因?yàn)?，長(zhǎng)在動(dòng)脈內(nèi)膜中的斑塊既可凸向管腔內(nèi)，也可在血流的推擠下向血管壁內(nèi)或血管外膜的方向生長(zhǎng)，富含脂質(zhì)的軟斑塊更易發(fā)生后一種情況。因此，有的斑塊雖然很大，卻由于以向管腔外的方向增長(zhǎng)為主，因而對(duì)管腔侵占少，所以造影檢查顯示為輕度狹窄。此種情況稱為血管的“正性重構(gòu)”。該患者前降支斑塊的特點(diǎn)是：體積較大，但血管腔狹窄并不嚴(yán)重，說明斑塊更多凸向血管壁內(nèi)；斑塊內(nèi)的低密度灶較大，提示其中的脂肪核心大，因此可考慮這是個(gè)不穩(wěn)定的斑塊。

動(dòng)脈粥樣硬化穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊的特點(diǎn)

動(dòng)脈粥樣硬化斑塊可分為兩種，即穩(wěn)定和不穩(wěn)定的斑塊。

穩(wěn)定斑塊的特點(diǎn)是存在的時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)十年。在此漫長(zhǎng)的過程中，斑塊可緩慢長(zhǎng)大，也可長(zhǎng)長(zhǎng)停停，或許還有斑塊減小、退縮的時(shí)候。穩(wěn)定性斑塊的發(fā)展結(jié)果大多是到老年后出現(xiàn)心肌缺血癥狀，如在從事一定強(qiáng)度的體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死等；部分患者也可能始終無(wú)臨床癥狀，即未發(fā)病。

不穩(wěn)定斑塊的突出特點(diǎn)是易破裂，而斑塊一旦破裂，立馬就會(huì)在破潰處形成血栓(血凝塊)，驟然形成的血栓可致血管顯著狹窄或完全閉塞，因而引起嚴(yán)重心絞痛或心肌梗死。急性冠心病發(fā)作大多是由不穩(wěn)定斑塊引起的。這位患者可能也是如此：前降支近端的不穩(wěn)定斑塊突然破裂并引發(fā)血栓形成、血管閉塞而導(dǎo)致急性心肌梗死。

不穩(wěn)定斑塊為何易破？粥樣硬化斑塊的結(jié)構(gòu)是中間有個(gè)性狀如粥的脂肪核心，外包一層由膠原纖維等構(gòu)成的纖維被膜，或稱纖維帽。不穩(wěn)定斑塊的特點(diǎn)是：粥樣的脂肪核心大，核心外圍的纖維帽薄，恰好像是一個(gè)薄皮大餡的餃子，因此不穩(wěn)定斑塊易破裂，在CT片上顯示為低密度的軟斑塊。穩(wěn)定性斑塊的特點(diǎn)是脂肪核心小、纖維帽厚實(shí)，故不易破裂，在CT片上顯示為密度較高的斑塊。

動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊是怎么形成的

那么，不穩(wěn)定斑塊是如何形成的？這位患者所具有的諸多危險(xiǎn)因素，如高血壓、吸煙、糖尿病、高脂血癥等，足以打造出此種“薄皮大餡”的不穩(wěn)定斑塊。其詳細(xì)經(jīng)過很復(fù)雜，簡(jiǎn)而言之，這些危險(xiǎn)因素聯(lián)合發(fā)力，通過機(jī)械的、化學(xué)的、生物學(xué)的復(fù)雜機(jī)制，引發(fā)血管內(nèi)膜的炎癥、通透性加大，因而難以攔擋血液中的膽固醇向血管內(nèi)膜中滲入。危險(xiǎn)因素越多且水平越高，內(nèi)膜的炎癥就越嚴(yán)重，膽固醇就越容易滲入到血管內(nèi)膜。若同時(shí)還有血膽固醇水平升高，就會(huì)有更多的膽固醇輕易地進(jìn)入血管內(nèi)膜，則形成大的脂肪核心。此外，在危險(xiǎn)因素引起的炎癥狀態(tài)下，尤其是炎癥顯著時(shí)，大量的炎癥細(xì)胞如巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等在血管內(nèi)膜聚集。而由淋巴細(xì)胞所分泌的細(xì)胞因子可抑制纖維帽的生長(zhǎng)，由巨噬細(xì)胞所分泌的多種酶類物質(zhì)可分解、“消化”已經(jīng)形成的纖維帽，因此炎癥越嚴(yán)重，纖維帽就越薄。如此這般，“薄皮大餡”、不穩(wěn)定、易破裂的軟斑塊就逐漸成形了。一旦有“風(fēng)吹草動(dòng)”，如血壓波動(dòng)、精神緊張、煙酒刺激、高血糖、感染等，斑塊就可能突然破裂。

有多種冠心病危險(xiǎn)因素的人應(yīng)該怎么辦

高血壓、血脂異常、糖尿病、吸煙、肥胖、高齡、冠心病家族史等，是久已證明的冠心病的主要危險(xiǎn)因素，特別是糖尿病尤為重要。兼有的危險(xiǎn)因素越多，危險(xiǎn)因素的水平越高(即血壓、血脂、血糖更高，吸煙更多，體重更重等)，以后發(fā)生冠心病事件的風(fēng)險(xiǎn)就越大。因此，綜合評(píng)估患者的危險(xiǎn)因素狀況，是推測(cè)其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高低、預(yù)后如何的重要方法；對(duì)于沒有臨床癥狀的患者，更要注重評(píng)估，且優(yōu)于其他評(píng)估方法。一旦被評(píng)估為高危、特高危者，必須加強(qiáng)控制諸項(xiàng)危險(xiǎn)因素，以降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，否則發(fā)病是高概率的事，只是來(lái)得早與遲。

本例患者集五項(xiàng)危險(xiǎn)因素于一身，尤其是患有糖尿病，情勢(shì)非常嚴(yán)峻，卻又掉以輕心，聽之任之。因此他是一位極易發(fā)生心血管病的特高危者，即使無(wú)癥狀，即使血管檢查狹窄較輕，也依然是特高危者。檢查之后不久發(fā)生了心肌梗死，強(qiáng)有力地支持了這一看法。

在此也對(duì)冠心病患者強(qiáng)調(diào)：患過心肌梗死的人再發(fā)心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)仍很高，仍是極易發(fā)生心血管事件的特高危者。而全面、嚴(yán)格地管控危險(xiǎn)因素是避免再次發(fā)病、改善預(yù)后的關(guān)鍵。也就是說，冠狀動(dòng)脈中的斑塊如何發(fā)展？能否穩(wěn)定？是否再“惹是生非”？是否再長(zhǎng)新斑塊？嚴(yán)格控制那些動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素至關(guān)重要。早控制早獲益，堅(jiān)持下去長(zhǎng)久獲益。

對(duì)于本例患者，我建議他節(jié)制飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、控制體重，做到降壓、降脂、降糖達(dá)標(biāo)，即血壓＜130/80mmHg、糖化血紅蛋白＜7%、低密度脂蛋白膽固醇＜1.8mmol/L；戒煙限酒，即白酒每天少于2兩；遵醫(yī)囑服藥，尤其是他汀類降脂藥和抗血小板藥；定期復(fù)查評(píng)估。否則，再發(fā)心肌梗死、腦梗死，罹患腎病等在所難免。

我邊說邊將上述建議給他寫在病歷記錄本上，并告誡他：“這可當(dāng)作一份備忘錄，雖然做起來(lái)不容易，但一定要堅(jiān)持?！彼J(rèn)真地說：“為了健康長(zhǎng)壽，值得做，必須做！”