文/中日醫(yī)院疼痛科 主任醫(yī)師 樊碧發(fā) 主治醫(yī)師 劉波濤 攝影/郝 麗

眾所周知，帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)是典型的神經(jīng)病理性疼痛。隨著人們對慢性疼痛認識的不斷深入，越來越多的PHN患者已經(jīng)不再默默忍受疼痛以至于延誤病情，而是積極主動地尋求疼痛科醫(yī)生的幫助。

本刊在2014年8期刊登過一篇文章《怎樣治療“不死的癌癥”——淺談帶狀皰疹后神經(jīng)痛的規(guī)范化治療》。3年多時間過去了，我國疼痛醫(yī)學(xué)對于PHN的治療有哪些方面的進展呢？那么今天，我們就再次談?wù)凱HN的規(guī)范化治療，希望對于PHN患者有所幫助。

在開始之前，有必要再次和讀者朋友們強調(diào)一些內(nèi)容：總的來說，PHN的發(fā)病率是與年齡成正比的。2016年《中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表的《帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國專家共識》(簡稱《共識》)指出，60歲及以上的帶狀皰疹患者約65%會發(fā)生PHN，70歲及以上患者中則可達75%。文章還指出，盡管目前我國尚缺乏相關(guān)研究數(shù)據(jù)，但估計我國約有400萬的PHN患者。所以，對于中老年患者而言，出現(xiàn)帶狀皰疹以后，在進行抗病毒治療的同時，還要在疼痛科醫(yī)生的指導(dǎo)下積極地進行預(yù)防發(fā)生PHN的治療。

對于PHN的治療而言，國內(nèi)的疼痛科醫(yī)生已經(jīng)形成共識，那就是PHN治療目的是“盡早有效地控制疼痛，緩解疼痛伴隨的睡眠和情感障礙，提高生活質(zhì)量”，而不再是原先的要求“根治疼痛”。治療理念的變化，帶來了PHN治療規(guī)范化的要求，其原則是盡早、足量、足療程及聯(lián)合治療。也就是說，許多PHN患者的治療可能是一個長期的、持續(xù)的過程。

藥物治療是基礎(chǔ)，應(yīng)使用有效劑量的推薦藥物，而在藥物有效緩解疼痛后不能立即停藥，仍要維持治療至少2周?！豆沧R》中也指出，藥物聯(lián)合微創(chuàng)介入治療，可有效緩解疼痛并減少藥物用量及不良反應(yīng)；治療過程中，要監(jiān)測疼痛強度的改善情況，并對治療效果和不良反應(yīng)進行評價，以便維持或調(diào)整現(xiàn)有的治療方案。

需要注意的是，隨著患者及家屬逐步接受了慢性疼痛也是疾病的理念，對于PHN患者而言，疼痛科醫(yī)生已經(jīng)不用花費過多的精力來解釋為什么要進行藥物治療。但隨之出現(xiàn)的是一種矯枉過正的想法，那就是如果進行了微創(chuàng)介入治療或神經(jīng)調(diào)制治療，那就不需要藥物治療了。本文在這里重申一點：治療PHN，藥物治療是基礎(chǔ)，無論患者是否需要接受微創(chuàng)介入治療，都不能忽視藥物治療的作用。

藥物治療

目前認為，治療PHN的一線藥物包括以普瑞巴林和加巴噴丁為代表的鈣離子通道調(diào)節(jié)劑，以阿米替林為代表的三環(huán)類抗抑郁藥和5%利多卡因貼劑；二線藥物包括阿片類藥物和曲馬朵。細心的讀者可能發(fā)現(xiàn)，和2014年的文章相比，本文中普瑞巴林和加巴噴丁的身影還在。的確，這兩種藥物已經(jīng)是目前臨床治療PHN的首選口服用藥,為避免頭暈和嗜睡，在使用中均應(yīng)遵循以下原則：夜間起始、逐漸加量和緩慢減量。對于三環(huán)類抗抑郁藥，其用于神經(jīng)病理性疼痛的治療作用還是得到了廣泛的認可，除了阿米替林以外，多塞平、賽樂特等也在臨床上經(jīng)常使用。這里繼續(xù)重申2014年的內(nèi)容，那就是盡量避免鹽酸多塞平和鹽酸曲馬朵的聯(lián)合使用，主要是為了避免潛在的心臟毒性。對于麻醉性鎮(zhèn)痛藥來說，增加了新的藥物，那就是丁丙諾啡透皮貼劑。之前曾說過對于非癌性疼痛患者，如果年齡和病程達到一定標(biāo)準，可以考慮強阿片類藥物，比如口服奧施康定或外用芬太尼透皮貼。隨著丁丙諾啡透皮貼劑進入臨床，PHN患者有了更多的選擇，在使用非阿片類止痛劑不能良好控制慢性中重度疼痛時，可以考慮該藥(外用，持續(xù)作用時間可達1周)。《共識》也推薦了一些新的藥物，如文拉法辛、度洛西汀、草烏甲素等。而神經(jīng)妥樂平、甲鈷胺仍然是神經(jīng)營養(yǎng)方面的主要用藥。《共識》最后指出，“PHN治療藥物的選擇需要考慮多種因素，如藥物的療效、可能的不良反應(yīng)，伴隨的睡眠及情感障礙的治療，藥物相互作用，藥物濫用的風(fēng)險及治療成本等。藥物選擇應(yīng)個體化，單一藥物治療不能獲得滿意的疼痛緩解時，可考慮聯(lián)合用藥，選擇藥物時應(yīng)注意選擇不同作用機制、療效相加或協(xié)同而不良反應(yīng)不相加的藥物”。從這里可以看出，對于PHN藥物治療已經(jīng)越來越強調(diào)規(guī)范化。

微創(chuàng)介入治療

微創(chuàng)介入治療是疼痛科的核心技術(shù)，是指在影像引導(dǎo)下以最小的創(chuàng)傷將器具或藥物置入到病變組織，對其進行物理、機械或化學(xué)治療的技術(shù)。疼痛科醫(yī)生用于PHN的微創(chuàng)介入治療主要包括神經(jīng)介入技術(shù)和神經(jīng)調(diào)控技術(shù)。毋庸置疑，藥物治療仍是鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)?！豆沧R》中多次強調(diào)，微創(chuàng)介入與藥物聯(lián)合應(yīng)用治療PHN可有效緩解疼痛，同時減少鎮(zhèn)痛藥物用量，減少不良反應(yīng)，提高患者生活質(zhì)量。

神經(jīng)介入技術(shù)包括：神經(jīng)阻滯(如面部的眶上、眶下、頦神經(jīng)阻滯和星狀神經(jīng)節(jié)阻滯等)、選擇性神經(jīng)毀損(如會陰部PHN采取奇神經(jīng)節(jié)無水乙醇注射)、鞘內(nèi)藥物輸注治療(如持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛或鞘內(nèi)嗎啡泵植入等)。

神經(jīng)調(diào)控技術(shù)包括：脈沖射頻治療(如胸腰部PHN采取脊神經(jīng)根脈沖射頻)和神經(jīng)電刺激技術(shù)(如脊髓電刺激、外周神經(jīng)電刺激或經(jīng)皮電刺激等)。由于神經(jīng)調(diào)控技術(shù)是通過電脈沖適當(dāng)?shù)卮碳ぎa(chǎn)生疼痛的目標(biāo)神經(jīng)，從而可以反饋性調(diào)整神經(jīng)的傳導(dǎo)物質(zhì)或電流，或產(chǎn)生麻木樣感覺來覆蓋疼痛區(qū)域，達到緩解疼痛的目的。

可以說，這些微創(chuàng)介入治療技術(shù)都已經(jīng)逐步發(fā)展成為疼痛科醫(yī)生的基本操作技能，也逐步成為疼痛科治療PHN的常用手段。

其他治療

1.心理治療

對于PHN患者，心理治療的重要性已經(jīng)越來越得到認可。PHN患者都不同程度地伴有心理障礙，如焦慮、抑郁、緊張、煩躁等，嚴重者可以出現(xiàn)自殺傾向，所以對于PHN患者，疼痛科醫(yī)生已經(jīng)意識到不能單純地只治療“疼”，還要治療“痛”。(讀者朋友如果覺得這段話說得莫名其妙，可以試著多讀幾遍“疼在你身，痛在我心”，就會有新的體會。)

2.無創(chuàng)的物理治療

無創(chuàng)的物理治療技術(shù)也有了新的發(fā)展，如經(jīng)顱磁刺激(TMS)、超聲藥物透入治療、皮內(nèi)藥物注射治療(以及進一步的無針注射系統(tǒng))等。TMS是近年來發(fā)展的一種物理治療技術(shù)，通過局部的磁場對大腦皮層進行刺激，早期是用于帕金森病、腦卒中后偏癱等。隨著研究深入，科學(xué)家發(fā)現(xiàn)它對頑固性神經(jīng)病理性疼痛也有一定的療效。超聲藥物透入治療是新的給藥模式，通過特定頻率的超聲波，將鎮(zhèn)痛藥物透過皮膚定向輸送到神經(jīng)，對于軀干部位的PHN有良好的效果，適用于老年體弱患者以及不愿意接受微創(chuàng)介入治療的患者。皮內(nèi)藥物注射治療也是疼痛醫(yī)學(xué)針對PHN患者尤其是中老年人的特點開發(fā)的治療技術(shù)。該治療以及進一步的無針注射系統(tǒng)可以在疼痛門診廣泛開展，對于那些單純藥物治療已經(jīng)無效、不能或不愿意接受微創(chuàng)介入治療的患者而言，這無疑增加了一種新的選擇方式。

可以看出，短短幾年，對于PHN的治療，已經(jīng)出現(xiàn)了很多新的方法和技術(shù)。所以讀者朋友，無論您是PHN患者，還是家屬，都要對控制疼痛充滿信心。記住，出現(xiàn)PHN后不要手忙腳亂，最重要的事情就是到疼痛科接受規(guī)范化治療。