膠質(zhì)瘤是常見(jiàn)的顱內(nèi)原發(fā)腫瘤，2007版WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的病理分類將腦膠質(zhì)瘤分為四級(jí)：Ⅰ～Ⅱ級(jí)為低級(jí)別膠質(zhì)瘤（low-grade gliomas，LGG），Ⅲ～Ⅳ級(jí)為高級(jí)別膠質(zhì)瘤。Ⅰ級(jí)術(shù)后常無(wú)需進(jìn)一步處理。本研究主要回顧性分析江西省腫瘤醫(yī)院診治的146例Ⅱ級(jí)腦膠質(zhì)瘤患者相關(guān)資料，以探求Ⅱ級(jí)腦膠質(zhì)瘤預(yù)后影響因素，為合理治療提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集江西省腫瘤醫(yī)院1997年6月至2015年4月收治的146例經(jīng)病理診斷為低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤患者的臨床資料，其中男性81例，女性65例；年齡14～69歲，中位年齡39歲，年齡≥40歲72例，＜40歲74例；手術(shù)全切90例，部分切除56例。術(shù)后4周以內(nèi)復(fù)查顱腦MRI，由2名有經(jīng)驗(yàn)的MRI影像醫(yī)師評(píng)估；其中49例殘留病灶體積＞3 mL；病理類型為星形細(xì)胞瘤96例，少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤30例，混合性少枝星形細(xì)胞瘤20例。術(shù)前影像最大徑≥5 cm 59例，病灶侵及室管膜下區(qū)（subventricular zones，SVZ）35例；多發(fā)病灶5例，單發(fā)病灶141例；以最大病灶所處部位分布：顳葉37例，額葉72例，頂葉16例，枕葉6例，胼胝體6例，丘腦2例，腦橋2例，小腦2例，島葉2例，鞍上1例；24例水腫明顯（病理圖片及典型影像圖片見(jiàn)圖1～4）。

116例患者術(shù)后接受了45～72 Gy的輔助放療，2002年以前收治的患者采用高能X線二維放療，2002年以后收治的患者采用三維適形放療或調(diào)強(qiáng)放療，其中劑量＞54 Gy為55例，38例手術(shù)至放療開(kāi)始的間隔時(shí)間＞30 d；33例術(shù)后完成了1～6個(gè)周期不等的輔助化療，化療方案包括替莫唑胺、司莫司汀、替尼泊苷+順鉑。復(fù)發(fā)后23例患者未進(jìn)一步治療，21例再次手術(shù)切除，21例采用化療，20例采用三維適形放療或調(diào)強(qiáng)放療。

1.2 生存時(shí)間及復(fù)發(fā)的定義

末次隨訪時(shí)間為2017年6月22日，總生存時(shí)間為確診之日至末次隨訪時(shí)間或死亡時(shí)間；無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間為確診之日至末次隨訪時(shí)間或首次復(fù)發(fā)時(shí)間，隨訪期內(nèi)死亡，但未出現(xiàn)復(fù)發(fā)或失訪為缺失值。復(fù)發(fā)定義為影像學(xué)表現(xiàn)為進(jìn)展，復(fù)發(fā)病灶中心與原發(fā)病灶之間距離≤2.0 cm為瘤床復(fù)發(fā)，＞2.0 cm為遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用Kaplan-Meier法計(jì)算總體生存率和無(wú)進(jìn)展生存率，采用Log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行單因素預(yù)后分析，Cox回歸模型進(jìn)行多因素分析，復(fù)發(fā)模式采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤（H&E×200）

圖2 星形細(xì)胞瘤Ⅱ級(jí)（H&E×200）

圖3 少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤MRI

圖4 星形細(xì)胞瘤Ⅱ級(jí)MRI

2 結(jié)果

2.1 生存期

全組中位隨訪時(shí)間88個(gè)月，隨訪期內(nèi)37例死亡，60例復(fù)發(fā)，5、10年總生存率（overall survival，OS）和無(wú)進(jìn)展生存率（progression free survival，PFS）分別為75.7%、57.4%和60.0%、37.8%（圖5，6）。

2.2 單因素及多因素分析

單因素分析顯示OS與切除程度（P＜0.001）、殘留大小（P＜0.001）、性別（P=0.012）、年齡（P=0.039）、SVZ受侵（P＜0.001）、瘤周水腫（P=0.008）、病灶大?。≒=0.012）、是否單發(fā)（P＜0.001）有關(guān)；切除程度（P＜0.001）、殘留大?。≒＜0.001）、性別（P=0.009）、SVZ受侵（P＜0.001）、是否單發(fā)（P＜0.001）與PFS有關(guān)；手術(shù)全切患者術(shù)后放療延長(zhǎng)了PFS（P=0.038）；如剔除混合性少枝星形細(xì)胞瘤，單純少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤無(wú)論OS還是PFS均優(yōu)于星形細(xì)胞瘤（P=0.040，P=0.049，表1）。

多因素分析顯示手術(shù)切除程度（P=0.006）、SVZ受侵（P=0.005）、瘤周水腫是否明顯（P=0.035）是影響OS的獨(dú)立預(yù)后因素（圖7～9，表2）；而手術(shù)切除程度（P＜0.001）、是否單發(fā)（P=0.040）是影響PFS的獨(dú)立預(yù)后因素（圖10，11，表3）。

圖5 全組總生存曲線

圖6 全組無(wú)進(jìn)展生存曲線

表1 影響OS及PFS的單因素分析

表1 影響OS及PFS的單因素分析（續(xù)表1）

圖7 不同SVZ受侵組的總生存曲線比較

圖8 不同水腫程度組的總生存曲線比較

圖9 不同手術(shù)切除程度組的總生存曲線比較

表2 影響OS的多因素分析

圖10 不同手術(shù)切除程度組的無(wú)進(jìn)展生存曲線比較

2.3 復(fù)發(fā)部位與SVZ受侵的相關(guān)性

全組60例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，總復(fù)發(fā)率為41.1%；其中單純瘤床復(fù)發(fā)53例（88.3%），單純遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)4例（6.7%），同時(shí)伴瘤床復(fù)發(fā)3例（5.0%）；7例遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)者，有4例術(shù)前SVZ受侵（4/19，21.1%），3例無(wú)術(shù)前SVZ受侵（3/41，7.32%）。35例術(shù)前有SVZ受侵，19例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為54.3%，其中遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率為11.5%；而111例術(shù)前無(wú)SVZ受侵者，41例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為36.9%，其中遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)率為2.7%（P=0.051，表4，5）。

圖11 單發(fā)、多發(fā)病灶組的無(wú)進(jìn)展生存曲線比較

表3 影響PFS的多因素分析

表4 60例復(fù)發(fā)患者SVZ是否受侵與復(fù)發(fā)部位關(guān)系

表5 146例LGG患者SVZ是否受侵與有無(wú)復(fù)發(fā)及復(fù)發(fā)部位關(guān)系

3 討論

低級(jí)別膠質(zhì)瘤為2007版WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤病理分類中的Ⅰ～Ⅱ級(jí)膠質(zhì)瘤，本研究主要探討Ⅱ級(jí)膠質(zhì)瘤，包括星形細(xì)胞瘤、少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤、混合性少枝-星形細(xì)胞瘤。低級(jí)別膠質(zhì)瘤發(fā)病年齡較高級(jí)別膠質(zhì)瘤年輕，有報(bào)道［1-2］年齡≥40歲是不良預(yù)后因素，本組中位年齡39歲，經(jīng)多因素分析提示確診時(shí)年齡≥40歲患者，OS較年輕患者差（P=0.050）。本病多發(fā)病灶少見(jiàn)，本組僅5例（3.4%），多因素分析顯示PFS較單發(fā)病灶者差，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.040），可能與多發(fā)病灶患者均未手術(shù)部分切除有關(guān)。低級(jí)別膠質(zhì)瘤在MRI上常表現(xiàn)為等或低T1信號(hào)，稍高T2信號(hào)，增強(qiáng)后強(qiáng)化常不明顯，周邊水腫不明顯［1］。本組共24例（16.4%）MRI表現(xiàn)為病灶周邊水腫明顯；有報(bào)道［3］經(jīng)立體定向活檢水腫區(qū)發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，本組多因素分析提示水腫明顯者OS較無(wú)水腫者差（P=0.035），可能與病灶周邊水腫實(shí)際為腫瘤侵犯，而手術(shù)難以切除干凈有關(guān)。

手術(shù)是低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤的主要治療及診斷手段，可以明確病理，切除病灶，延緩惡變及復(fù)發(fā)。研究顯示腫瘤的切除程度與預(yù)后密切相關(guān)［4-7］，腫瘤全切的OS、PFS均優(yōu)于部分切除。Nitta等［5］報(bào)道153例低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤，切除程度大于90%的患者無(wú)論OS、還是PFS均優(yōu)于切除程度小于90%的患者。Youland等［7］報(bào)道了554例低級(jí)別膠質(zhì)瘤，41%為全切，21%為部分切除，39%為活檢，全切患者有明顯高的OS及PFS（P＜0.001）。本組多因素分析顯示無(wú)論是OS還是PFS，手術(shù)全切均優(yōu)于部分切除患者（P＜0.05）。低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤術(shù)后是否需要放療、何時(shí)放療、放療劑量多少一直存有爭(zhēng)議，RTOG9802開(kāi)展一項(xiàng)預(yù)后好的低級(jí)別膠質(zhì)瘤全切術(shù)后觀察的Ⅱ期臨床研究［8］，入組條件為年齡18～39歲、KPS評(píng)分≥60分、NFS≤3分、幕上WHO 2級(jí)、手術(shù)全切膠質(zhì)瘤，共111例入組，中位隨訪4.4年，49例復(fù)發(fā)，8例死亡，中位無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間4.9年。與RTOG9802同期開(kāi)展一項(xiàng)預(yù)后不良的低級(jí)別膠質(zhì)瘤術(shù)后放療±PVC化療Ⅲ期臨床研究相比，預(yù)后不良組中位無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間達(dá)5.5年［2］，由此可見(jiàn)術(shù)后放療可以延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間。本研究顯示術(shù)后放療未能改善PFS及OS，但若將全切患者單獨(dú)分析，顯示術(shù)后加放療可改善PFS（P=0.038），但未能改善OS（P=0.365），可能與手術(shù)是否全切是低級(jí)別膠質(zhì)瘤預(yù)后關(guān)鍵因素，全切患者通過(guò)術(shù)后放療能抑制亞臨床病灶的增殖，而未能全切患者因較多腫瘤細(xì)胞殘留，且低級(jí)別膠質(zhì)瘤是相對(duì)放療抗拒的腫瘤，術(shù)后放療對(duì)抑制腫瘤增殖能力相對(duì)弱有關(guān)。關(guān)于何時(shí)放療，EORTC22845開(kāi)展了一項(xiàng)術(shù)后早期放療與延遲放療的臨床研究，各入組157例，放療劑量54 Gy/30次，5年P(guān)FS分別為44%和37%（P=0.02）［9］，早期放療改善了無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間；然而EORTC22844［10］結(jié)果顯示59.4 Gy并不優(yōu)于45～54 Gy；另一項(xiàng)來(lái)自NCCTG、RTOG及ECOG的研究結(jié)果同樣顯示64.8 Gy/36次并不優(yōu)于50.4 Gy/28次［11］。本研究結(jié)果顯示手術(shù)與放療間隔時(shí)間超過(guò)30天，OS、PFS相對(duì)差，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)報(bào)道不符，可能與間隔時(shí)間長(zhǎng)的患者手術(shù)全切比率相對(duì)高有關(guān)；并且劑量＞54 Gy也未能改善OS、PFS。RTOG9802［12］結(jié)果顯示高危LGG患者術(shù)后放療加輔助化療提高了OS及PFS，但本組結(jié)果顯示化療未能改善OS及PFS，可能本組患者僅33例行術(shù)后輔助化療，且與化療方案不統(tǒng)一，療程不等有關(guān)，無(wú)法進(jìn)一步分層分析。

SVZ被認(rèn)為是神經(jīng)干細(xì)胞龕，分布在側(cè)腦室外側(cè)壁3～5 mm范圍內(nèi)，術(shù)前SVZ受累在膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中常與OS及PFS較差相關(guān)，且有更高的復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)，SVZ接受合適的放療劑量可能會(huì)改善OS及PFS［13-17］。彭世義等［18］報(bào)道了89例高級(jí)別膠質(zhì)瘤，有腦室壁受累者PFS明顯低于未累及者，且遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)的概率高（23.9%vs.7.0%）。但在LGG中，關(guān)于SVZ受累與預(yù)后及復(fù)發(fā)模式報(bào)道較少，Liu等［19］報(bào)道143例彌漫性星形細(xì)胞瘤，其中28例SVZ未受累，115例SVZ受累，SVZ未受累者OS明顯優(yōu)于SVZ受累者（P=0.027）。本組共35例SVZ受侵，多因素分析顯示OS較未受侵者差（P=0.005），PFS接近有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.088）；隨診中共60例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為41.1%，其中單純瘤床復(fù)發(fā)53例（88.3%），單純遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)4例（6.7%），同時(shí)伴瘤床復(fù)發(fā)3例（5.0%）；術(shù)前SVZ受侵有更高的復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率（54.3%vs.36.9%，21.1%vs.7.32%）。

相對(duì)高級(jí)別膠質(zhì)瘤，低級(jí)別膠質(zhì)瘤總體預(yù)后較好，本組中位總生存時(shí)間為146個(gè)月，無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間77個(gè)月，5、10年OS分別為75.7%、57.4%，PFS分別為60.0%、37.8%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符［20］。本組資料提示手術(shù)切除程度、瘤周水腫、SVZ受侵為影響OS的獨(dú)立預(yù)后因素，而手術(shù)切除程度、是否單發(fā)為影響PFS的獨(dú)立預(yù)后因素；全切患者術(shù)后放療能改善PFS，放療劑量超過(guò)54 Gy并不能帶來(lái)生存獲益。瘤床復(fù)發(fā)仍是主要復(fù)發(fā)模式，術(shù)前SVZ受侵增加了瘤床復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)概率。SVZ是否應(yīng)作為治療靶區(qū)需進(jìn)一步臨床研究。

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