王海燕 魯彥斌 杜建龍 蔣留琴 雷國棟 高懷新 張軍 張阿峰 梁國慶 靳樂 黃海燕

(西安醫(yī)學院附屬核工業(yè)215醫(yī)院麻醉科，陜西 咸陽 712000)

顱內(nèi)動脈瘤，由于其血管的特殊性及其解剖關(guān)系的復(fù)雜性，直接影響血流動力學狀態(tài)，術(shù)中任何輕微操作，都有可能造成動脈瘤再次破裂出血，將直接影響相應(yīng)部位腦組織血液供應(yīng)及神經(jīng)功能。故對麻醉提出了更高的要求，既要保持血流穩(wěn)定，又不能引起新的神經(jīng)功能損傷，保護腦細胞。異丙酚與瑞芬太尼協(xié)同，同時加用擴張血管藥物使手術(shù)操作刺激大大降低，同時起到降低血壓，穩(wěn)定血液流變學的作用，可保護腦組織減少神經(jīng)損傷。通過此研究擬分析異丙酚+瑞芬太尼對動脈瘤夾閉患者血流動力學和血清中血清β蛋白(S100β)，神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase, NSE)濃度的影響。

對象與方法

一、臨床資料

經(jīng)患者家屬同意后報經(jīng)院倫理委員會批準。共選擇符合入組條件患者56例，男32例，女24例，年齡34～69歲，平均(54.3±1.6)歲，體重43～78 kg，其中前交通動脈瘤29例，大腦中動脈動脈瘤18例，后交通動脈瘤9例，根據(jù)美國麻醉師協(xié)會麻醉危險度分級(American Society of Anesthesiologists classification of anesthesia risk)為Ⅰ～Ⅱ級。

二、分組及治療

對入院的56例自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，均經(jīng)頭顱CT血管成像(CT angiography, CTA)或全腦血管造影(DSA)證實為顱內(nèi)動脈瘤患者。入組標準：①Hunt-Hess 分級 Ⅰ～Ⅲ 級，化驗指標及臟器功能基本正常。②無藥物過敏史。③剔除應(yīng)用抗凝藥物，支架置入者。④剔除術(shù)中發(fā)生動脈瘤破裂大出血的患者。⑤經(jīng)彈簧圈介入栓塞治療者不列入本研究。入院后常規(guī)給予緩解腦血管痙攣，擴充血容量，控制血壓等治療，經(jīng)DSA證實為動脈瘤后，均適合在全身麻醉下采用幕上開顱動脈瘤夾閉術(shù)。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為治療組29例，對照組27例。麻醉開始前常規(guī)輸注乳酸林格氏液保持靜脈通路通暢，常規(guī)監(jiān)測心電圖(electrocardiogram, ECG)、血氧飽和度(blood oxygen saturation, SpO2)、血壓(blood pressure, HR)。兩組患者均在局麻下行橈動脈穿刺置管，監(jiān)測有創(chuàng)血壓，依次靜脈注射咪唑安定2 mg，依托咪酯0.3 mg/kg，舒芬太尼0.2～0.5 μg/kg，順阿曲庫銨0.15 mg/kg誘導，插入氣管導管，控制呼吸，維持二氧化碳分壓(carbon dioxide partial pressure, PetCO2)在30～35 mmHg。治療組采用：異丙酚+瑞芬太尼維持麻醉，對照組采用：生理鹽水維持麻醉。

三、麻醉維持

治療組：靜脈靶控輸注異丙酚2～6 μg/mL，瑞芬太尼2～4 ng/mL，對照組：異丙酚靶控維持麻醉。兩組維持腦電雙頻譜指數(shù)(EEG bispectral index, BIS)在40～50之間。酌情給予舒芬太尼及順阿曲庫銨。術(shù)前患者頸內(nèi)靜脈球穿刺以備采血。記錄插管即刻(t0)、硬腦膜切開前(t1)、動脈瘤夾閉前(t2)、動脈瘤夾閉即刻(t3)、和手術(shù)結(jié)束時(t4)，5個時點的腦血流動力學變化，記錄心率(heart rate, HR)、平均動脈壓(mean arterial pressure, MAP)、血氧飽和度(SpO2)、動脈血氧分壓(PO2)、頸內(nèi)靜脈球氧飽和度(SjvO2)、動脈血乳酸濃度(La)、靜脈血乳酸濃度(Ljv)、動、靜脈血乳酸濃度差(DLjv-a)。兩組同步抽外周靜脈血5 mL，應(yīng)用酶聯(lián)免疫(enzyme immunoassay, ELISA)法對患者血清中S100β蛋白、NSE含量進行檢測(試劑盒由美國RD公司提供)。

四、統(tǒng)計學方法

結(jié) 果

對兩組患者各項基本資料進行比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。治療組患者在t1、t2時點BP、HR較對照組患者明顯降低(P<0.05)；在t3、t4這2個時點Da-jvO2、較對照組患者明顯升高，sj-vO2明顯降低，表明在手術(shù)過程中，治療組血流動力學各項指標在不同時間點穩(wěn)定性好，變化幅度較小。和對照組各對應(yīng)時間點相比有顯著性差異。但在整個手術(shù)過程中t1、t2、t3、t4各時間點S100β蛋白；NSE含量較對照組明顯降低(P<0.05)。治療組在t0、t1、t2、t3、t4各時間點 MAP、HR和SpO2變化幅度不明顯，血流動力學狀態(tài)穩(wěn)定(P>0.05)，而對照組波動較大，兩組對比有明顯差異(P<0.05，表1)。兩組患者血氣分析中PO2，Sj-vO2含量都明顯升高，波動均未超出正常值范圍，說明兩組患者均無腦組織缺血缺氧表現(xiàn)。但治療組波動幅度較小，腦組織供血穩(wěn)定(見表2)。

對于乳酸濃度的監(jiān)測，兩組患者DLjv-a濃度在t1、t2、t3這3個時點升高不明顯，各時間點無大范圍波動，組間亦無明顯差異(P>0.05，表3)。兩組患者S100β蛋白和 NSE在手術(shù)過程中均有所升高(P<0.05)，但治療組升高幅度明顯低于對照組(P<0.05，表4)。

IndexGroupnt0t1t2t3t4 MAP/mmHgTreatment2998.17±7.2597.74±8.2197.68±4.1998.37±7.3499.13±6.51 Control2797.45±14.2389.02±16.38100.75±9.3684.49±5.2794.34±6.14 HR/(beats/min)Treatment2972.36±5.1878.24±5.61a71.29±7.75a72.46±9.2673.28±8.64 Control2771.28±8.5290.64±6.4277.27±1.2779.34±9.2862.18±3.27 SpO2%Treatment2998.34±2.1997.94±2.8498.57±9.5297.68±9.1696.72±9.64 Control2797.27±4.35101.33±6.72102.16±1.3796.56±5.63100.01±7.46

aP<0.01,vscontrol group.

IndexGroupnt0t1t2t3t4 PO2/mmHgTreatment2994.6±4.4327.3±54.7368.6±5.1379.2±9.7358.2±4.52 Control2795.1±6.6333.4±24.6356.8±10.5371.3±5.7321.5±5.7 SjvO2/mmHgTreatment2965.7±4.779.4±5.977.3±9.678.9±5.8a77.1±3.6a Control2764.1±7.577.4±8.777.9±0.876.9±4.678.2±7.2

aP<0.05,vscontrol group.

IndexGroupnt0t1t2t3t4 LaTreatment291.20±0.511.11±0.321.26±0.211.30±0.121.33±0.25 Control271.21±0.471.13±0.391.28±0.311.31±0.231.36±0.41 LjvTreatment291.23±0.441.18±0.331.31±0.401.28±0.321.34±0.57 Control271.21±0.571.14±0.611.29±0.321.27±0.341.37±0.36 DLjv-aTreatment290.10±0.020.11±0.040.12±0.030.09±0.01a0.07±0.02a Control270.13±0.020.12±0.030.12±0.040.11±0.020.08±0.02

aP<0.05,vscontrol group.

IndexGroupnt0t1t2t3t4 S100βTreatment291.01±0.311.24±0.33a1.35±0.271.54±0.61a1.64±0.29 Control270.98±0.281.36±0.271.44±0.291.63±0.541.68±0.48 NSETreatment296.81±2.147.98±1.24a8.10±2.318.23±3.15a11.45±4.28 Control275.42±1.3410.32±2.2113.61±0.5211.39±2.1815.47±1.92

aP<0.05,vscontrol group.

討 論

顱內(nèi)動脈瘤由于風險性極大，麻醉及術(shù)中刺激，均可引起動脈瘤跨壁壓異常而導致再次破裂，血流動力學改變，加重腦血管痙攣，局部缺血壞死形成梗塞灶，甚至彌漫性腦腫脹，加重炎癥反應(yīng)、多巴胺及其受體的作用、興奮性氨基酸毒性、蛋白質(zhì)合成抑制等，造成腦細胞缺血、水腫、壞死等一系列不可逆損害[1]，嚴重影響患者預(yù)后。

故術(shù)中維持血流狀態(tài)平穩(wěn)及術(shù)中腦保護，一直是麻醉醫(yī)師特別關(guān)注的問題，尋求最有利于血流代謝的麻醉方式和麻醉藥物的選擇，也是麻醉醫(yī)生的主要研究方向。動脈瘤手術(shù)分離時，夾閉前，夾閉后，血流動力學改變可致動脈瘤再次破裂出血。故現(xiàn)普遍采用的措施為降低血壓，加深麻醉。我們發(fā)現(xiàn)，由于低血壓使腦灌注不足，缺血缺氧，使腦細胞損害嚴重。保持正常腦灌注壓可增加缺血半暗帶側(cè)支循環(huán)，減少繼發(fā)性神經(jīng)功能損害[2]。如何既要保證血液循環(huán)，又不使動脈瘤破裂。成為動脈瘤手術(shù)麻醉時難題。為了堅持腦組織灌注，我們研究發(fā)現(xiàn)Sj-vO2可間接反映腦組織對氧的需求平衡，可為早期的腦低氧狀態(tài)提供臨床依據(jù)[3]。本研究表明：采用異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉，對維持動脈瘤夾閉患者血流動力學穩(wěn)定起到重要作用，治療組患者Sj-vO2平穩(wěn)，表明手術(shù)過程中腦組織無缺血缺氧表現(xiàn)，從而避免加重，蛛網(wǎng)膜下腔出血后本已痙攣的血管對腦組織血液供應(yīng)的影響，避免加重神經(jīng)功能損害。

由于近年來，神經(jīng)外科手術(shù)逐漸向微創(chuàng)方面發(fā)展，這就給我們麻醉醫(yī)師提出了更高的術(shù)中精準控制性降壓的要求。故以異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼術(shù)中控制性降壓成為最有效、安全、迅速的麻醉方式。這主要由于異丙酚具有起效快、代謝清除迅速、維持時間短、蘇醒快等優(yōu)點, 其作用機理可能為異丙酚和γ氨基丁酸受體復(fù)合物進行相互作用而發(fā)揮麻醉效果有關(guān)[1]。同時，臨床研究也證實，異丙酚可收縮腦血管，降低腦血流而達到降低顱內(nèi)壓以及腦組織代謝率的效果，具有良好的腦保護作用。瑞芬太尼屬于新型超短效能的阿片μ受體激動劑[4]，具有見效快，作用時間短，鎮(zhèn)痛效果顯著，對患者呼吸和循環(huán)系統(tǒng)影響較小[5]等特點。不會對交感神經(jīng)系統(tǒng)和壓力感受器功能產(chǎn)生過大影響，對心率無明顯影響，對冠狀血管有輕度的擴張作用，有利于心肌氧供或血供受損的患者[6]，因此上述兩種藥物聯(lián)合使用時可在藥代動力學方面相互協(xié)同，起到穩(wěn)定血壓作用。故為了維持患者更穩(wěn)定的血流動力學狀態(tài)，可大力推廣異丙酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉[7]。因此，將二者復(fù)合可協(xié)同降低患者血壓，降低動脈瘤破裂、顱內(nèi)再出血的風險；應(yīng)用于動脈瘤手術(shù)中可以獲得良好的效果。我們研究發(fā)現(xiàn)：治療組患者DLjv-a受麻醉影響小，血流動力學狀態(tài)良好，保證了大腦血液供應(yīng)，保持了心腦血管系統(tǒng)的穩(wěn)定，使手術(shù)安全性大大提高。

NSE是烯醇化酶的一種同工酶，是中樞神經(jīng)損傷的特異性指標。檢測其在血清中的濃度能準確地判斷腦損傷的嚴重程度[7]。研究發(fā)現(xiàn)：在SAH發(fā)生后的24 h內(nèi)，腦脊液及血清中的NSE水平一過性升高，以后逐漸下降不再升高者預(yù)后良好，但NSE后期升高程度及時間與預(yù)后呈負相關(guān)。

S100β蛋白是神經(jīng)系統(tǒng)特有的多功能神經(jīng)營養(yǎng)蛋白，對神經(jīng)細胞的生長發(fā)育增值分化具有重要作用，可促進神經(jīng)元的修復(fù)。當腦細胞受損后，S100β蛋白通過血腦屏障由腦脊液進入血液。故腦脊液及血液中S100β蛋白可作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的敏感及特異性指標[8]，濃度越高表明腦損傷越嚴重。因此S100β蛋白和NSE經(jīng)常被用來評估大腦的受損狀態(tài)[8]。故S100β蛋白和 NSE分別是神經(jīng)元和膠質(zhì)細胞的特異性蛋白，被作為評價腦損傷嚴重程度的特異性指標[9]。我們發(fā)現(xiàn)，治療組患者S100β蛋白和NSE含量穩(wěn)定，無明顯的神經(jīng)功能損害，從分子角度證實動脈瘤夾閉手術(shù)應(yīng)用異丙酚+瑞芬太尼麻醉，安全性高。

綜上所述，在顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)過程中，應(yīng)用異丙酚+瑞芬太尼麻醉可維持顱內(nèi)血流動力學穩(wěn)定、降低腦耗氧量、維持乳酸濃度穩(wěn)定等優(yōu)點。并能阻斷S100β蛋白、NSE等介導的繼發(fā)性腦神經(jīng)損傷，起到腦保護的作用，可在神經(jīng)外科手術(shù)中推廣使用。

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