張 婷，郝 晶，王敏蓉，嚴(yán)文萍

(西北婦女兒童醫(yī)院手術(shù)室，西安 710061)

在手術(shù)過(guò)程當(dāng)中，患者器官組織等處于不同程度暴露開(kāi)放狀態(tài)，當(dāng)受到手術(shù)室環(huán)境及器械消毒不徹底或者操作失誤等因素影響時(shí)容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)醫(yī)院感染[1]。醫(yī)院感染不僅增加了患者的痛苦，又加重了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，而且對(duì)患者預(yù)后造成一定影響。因此，手術(shù)室感染是醫(yī)院感染管理的一個(gè)主要環(huán)節(jié)。近年來(lái)，隨著外科領(lǐng)域的擴(kuò)大及手術(shù)難度的加大，這對(duì)手術(shù)室護(hù)理工作提出了更高的要求。PDCA循環(huán)又被稱(chēng)為戴明環(huán)，包括計(jì)劃、實(shí)施、檢查及處理4個(gè)環(huán)節(jié)，4個(gè)環(huán)節(jié)緊密相連且呈螺旋式循環(huán)，然后逐步提高，在臨床中得到了廣泛應(yīng)用，效果滿(mǎn)意[2]。細(xì)節(jié)護(hù)理是以患者利益為核心的一種護(hù)理方式，其目的主要在于將手術(shù)室護(hù)理服務(wù)工作做得更加細(xì)致、精密，對(duì)可能出現(xiàn)醫(yī)院感染的細(xì)節(jié)仔細(xì)推敲，以降低醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。本研究將PDCA循環(huán)聯(lián)合細(xì)節(jié)護(hù)理管理應(yīng)用于手術(shù)室醫(yī)院感染控制工作中，取得了滿(mǎn)意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年8月至2017年8月醫(yī)院收治的手術(shù)患者800例作為研究對(duì)象，男505例，女295例；年齡27～69歲，平均年齡(47.63±7.61)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在18歲以上；均接受手術(shù)治療；均為Ⅰ類(lèi)清潔切口手術(shù)；自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在語(yǔ)言或者交流障礙、急診手術(shù)、術(shù)前存在急慢性感染者；特殊人群如精神疾病、孕婦或者兒童等；存在嚴(yán)重心肝腎功能障礙、凝血功能障礙者。將2013年8月至2015年8月收治的400例手術(shù)患者作為常規(guī)組，將2015年9月至2017年8月收治的400例手術(shù)患者作為研究組。2組患者的年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)研究同意。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2護(hù)理方法 常規(guī)組實(shí)施常規(guī)手術(shù)室護(hù)理干預(yù)，包括醫(yī)護(hù)人員消毒、器械消毒、手術(shù)室環(huán)境消毒、切口感染預(yù)防等。研究組實(shí)施PDCA循環(huán)聯(lián)合細(xì)節(jié)護(hù)理的干預(yù)方式，具體如下：(1)計(jì)劃。制訂手術(shù)室感染管理學(xué)習(xí)計(jì)劃和感染防控計(jì)劃，組織手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員定期學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理規(guī)范、醫(yī)院消毒標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范等關(guān)于手術(shù)室感染管理的相關(guān)規(guī)定，并加強(qiáng)手術(shù)廢棄物、消毒隔離及手術(shù)室環(huán)境等規(guī)章制度學(xué)習(xí)。感染防控計(jì)劃包括消毒小組晨會(huì)總結(jié)及反饋，手術(shù)室消毒隔離質(zhì)量定期抽查及總結(jié)，對(duì)可能導(dǎo)致手術(shù)室醫(yī)院感染的原因進(jìn)行分析，制定整改計(jì)劃和整改措施。(2)設(shè)計(jì)。共包括6個(gè)方面的內(nèi)容，分別為組織管理、手術(shù)室布局管理、手術(shù)房間管理、手術(shù)人員、手術(shù)室操作臺(tái)管理和無(wú)菌技術(shù)管理。①組織管理，成立感染質(zhì)控小組，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，感染監(jiān)測(cè)人員、經(jīng)驗(yàn)豐富護(hù)理人員、消毒隔離人員組成，定期對(duì)小組成員進(jìn)行手術(shù)室器械環(huán)境消毒，人員衛(wèi)生等規(guī)范培訓(xùn)，提高專(zhuān)業(yè)素質(zhì)及責(zé)任心；對(duì)手術(shù)醫(yī)院感染控制進(jìn)行長(zhǎng)期系統(tǒng)監(jiān)測(cè)，為醫(yī)院感染防控提供依據(jù)。②手術(shù)室布局管理，手術(shù)室布局要合理規(guī)劃，按照手術(shù)要求分為一般手術(shù)間、無(wú)菌手術(shù)間及感染手術(shù)間，降低交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。③手術(shù)房間管理，層流手術(shù)室要保持關(guān)閉狀態(tài)，將固定物品放置在固定地方，在手術(shù)結(jié)束之后放置于原處；在手術(shù)過(guò)程中手術(shù)室濕度為50%～60%，溫度為22～25 ℃；手術(shù)前后要徹底清掃，做好消毒工作。④操作臺(tái)管理，操作臺(tái)要與無(wú)菌臺(tái)保持至少10 cm的距離，高度要在醫(yī)護(hù)人員肚臍部位以下，無(wú)菌臺(tái)的包布下垂至少30 cm；手術(shù)器械要保持無(wú)菌，無(wú)菌區(qū)要避免受到污染。⑤手術(shù)人員，要加強(qiáng)患者著裝管理，即衣服不能外露、口罩遮住口鼻及頭發(fā)不外露等，要避免無(wú)菌區(qū)受到污染；女性醫(yī)護(hù)人員不可涂抹指甲油等，醫(yī)護(hù)人員要隨時(shí)配備洗手液，勤洗手，注重個(gè)人衛(wèi)生，勤修剪指甲；手部細(xì)菌數(shù)不得超過(guò)5 CFU/cm2。⑥無(wú)菌技術(shù)管理，加強(qiáng)無(wú)菌觀念，要將無(wú)菌操作融入至手術(shù)每一個(gè)環(huán)節(jié)中，術(shù)中所需器械嚴(yán)格滅菌；手術(shù)切口要由內(nèi)向外消毒，傷口要由外向內(nèi)消毒；隨時(shí)吸除廢棄物，嚴(yán)格隔離手術(shù)器械物品。(3)檢查。分為3個(gè)方面的內(nèi)容，分別為上級(jí)檢查、科室自查及理論考核。①上級(jí)檢查，護(hù)理部和醫(yī)院感染科每個(gè)季度對(duì)手術(shù)室進(jìn)行1次重點(diǎn)檢查，包括滅菌消毒處理、無(wú)菌操作技術(shù)等。②科室自查，感染質(zhì)控小組對(duì)手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期全面檢查，包括手部衛(wèi)生、手術(shù)室環(huán)境、器械消毒等；然后通過(guò)自制感染預(yù)防控制評(píng)分問(wèn)卷等對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行考核，由小組人員填寫(xiě)，考核不合格者及時(shí)整改。③理論考核，手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員定期進(jìn)行醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每季度組織1次醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)及規(guī)章制度考核，不斷提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。(4)處理。對(duì)手術(shù)及檢查過(guò)程當(dāng)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要從多角度分析原因，及時(shí)商定切實(shí)可行的處理措施，如手術(shù)室參觀人員來(lái)回走動(dòng)造成空氣中浮游菌數(shù)量顯著增加甚至超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，因而要做好參觀人員管理及參觀須知等，減少空氣中浮游菌數(shù)量。成功經(jīng)驗(yàn)要積極建立標(biāo)準(zhǔn)化的形式，無(wú)法一步解決的問(wèn)題要逐步整改，確定下一個(gè)PDCA循環(huán)提升手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量。

1.3觀察指標(biāo) 比較2組患者的病原菌檢出率(包括革蘭陽(yáng)性球菌和革蘭陰性桿菌)、消毒合格率(包括醫(yī)護(hù)人員手部、手術(shù)室恒溫箱、空氣、物體表面等)、不同手術(shù)類(lèi)型切口感染率(包括普外科、神經(jīng)外科、骨科及其他)及手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量，其中護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)采取考核評(píng)估的方式，主要是針對(duì)手術(shù)室護(hù)理文件管理、消毒隔離、護(hù)理安全、護(hù)理人員培訓(xùn)及環(huán)境管理進(jìn)行評(píng)價(jià)，每個(gè)條目分?jǐn)?shù)范圍為0～100分，得分越高表示護(hù)理質(zhì)量越好[4]。

2 結(jié) 果

2.1病原菌檢出率 研究組革蘭陽(yáng)性球菌和革蘭陰性桿菌檢出率分別為1.25%和4.25%，均明顯低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者病原菌檢出株數(shù)及檢出率比較[n(%)]

2.2消毒合格率 研究組醫(yī)護(hù)人員手部、手術(shù)室恒溫箱、空氣、紫外線燈及物體表面消毒合格率均明顯高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組消毒合格率比較[n(%)]

表4 2組患者切口感染率比較

2.3切口感染率 研究組切口感染率為0.75%，明顯低于常規(guī)組的2.75%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.653，P=0.031)。見(jiàn)表4。

2.4護(hù)理質(zhì)量 研究組手術(shù)室護(hù)理文件管理、消毒隔離、護(hù)理安全、護(hù)理人員培訓(xùn)及環(huán)境管理得分均明顯高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組護(hù)理質(zhì)量比較分)

3 討 論

PDCA循環(huán)為美國(guó)管理學(xué)專(zhuān)家戴明提出的一種質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)體系，包括4個(gè)環(huán)節(jié)即計(jì)劃(Plan)、設(shè)計(jì)(Design)、檢查(Check)、處理(Act)，通過(guò)循環(huán)的螺旋式上升，在不斷循環(huán)過(guò)程當(dāng)中，不斷提高相關(guān)管理水平[5]。目前，PDCA循環(huán)在用藥安全、健康教育、護(hù)理安全、功能鍛煉、護(hù)士培訓(xùn)等臨床護(hù)理管理中得到了廣泛應(yīng)用，取得了滿(mǎn)意效果。陳永鳳[6]的研究指出，通過(guò)在手術(shù)室安全管理中實(shí)施PDCA循環(huán)，明顯提高了患者滿(mǎn)意度及手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量。手術(shù)室護(hù)理為臨床護(hù)理的重要組成部分，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)根本宗旨為改變護(hù)理人員工作模式和護(hù)理觀念，由被動(dòng)轉(zhuǎn)為主動(dòng)，為患者提供無(wú)縫隙的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，細(xì)節(jié)護(hù)理是以患者為中心的臨床護(hù)理的精細(xì)化體現(xiàn)[7]?？琢钫鋄8]的研究指出，細(xì)節(jié)護(hù)理提高了手術(shù)患者的配合度和舒適度，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

手術(shù)室是臨床中患者接受治療的重要場(chǎng)所，護(hù)理質(zhì)量?jī)?yōu)劣直接關(guān)系到患者的轉(zhuǎn)歸，任何不安全因素均有可能造成患者受傷、致殘，甚至危及患者生命安全。有文獻(xiàn)報(bào)道，手術(shù)室醫(yī)院感染所造成的術(shù)后感染約占所有感染的25%[9-10]。手術(shù)室醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)因素較多，毛曉紅等[11]的研究顯示，參觀人員、抗菌藥物使用、手術(shù)時(shí)間及接臺(tái)手術(shù)為造成手術(shù)室感染的主要危險(xiǎn)因素。手術(shù)室感染為醫(yī)院感染當(dāng)中最為關(guān)鍵且可能造成較大危險(xiǎn)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，因此在手術(shù)過(guò)程中進(jìn)行嚴(yán)格、有效、規(guī)范的感染預(yù)防管理對(duì)減少手術(shù)室感染及醫(yī)院感染均有重要意義。

本研究對(duì)該院行Ⅰ類(lèi)清潔切口手術(shù)的患者實(shí)施了PDCA循環(huán)聯(lián)合細(xì)節(jié)護(hù)理干預(yù)，以減少手術(shù)室醫(yī)院感染的發(fā)生，并與傳統(tǒng)手術(shù)室護(hù)理干預(yù)措施進(jìn)行了對(duì)照分析，本研究結(jié)果顯示，研究組病原菌檢出率明顯降低，常規(guī)組革蘭陽(yáng)性球菌和革蘭陰性桿菌檢出率分別為3.50%和9.75%，而研究組僅為1.25%和4.25%；通過(guò)對(duì)2組醫(yī)護(hù)人員手部、手術(shù)室恒溫箱、空氣、紫外線燈及物體表面消毒合格率比較發(fā)現(xiàn)，研究組均要明顯高于常規(guī)組；通過(guò)對(duì)各類(lèi)手術(shù)出現(xiàn)切口感染患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，研究組切口感染率要明顯低于常規(guī)組。研究結(jié)果表明，通過(guò)在Ⅰ類(lèi)清潔切口手術(shù)中實(shí)施PDCA循環(huán)聯(lián)合細(xì)節(jié)護(hù)理干預(yù)，能夠明顯降低病原菌檢出率和切口感染率，并提高了手術(shù)室消毒效果。PDCA循環(huán)聯(lián)合細(xì)節(jié)護(hù)理干預(yù)在手術(shù)室醫(yī)院感染預(yù)防中取得了滿(mǎn)意效果，主要在于做好了以下幾個(gè)方面的工作[12-13]：(1)提高了手術(shù)時(shí)管理水平，在PDCA循環(huán)及細(xì)節(jié)護(hù)理原則下積極主動(dòng)展開(kāi)手術(shù)室感染預(yù)防控制工作，發(fā)揮了預(yù)警的作用，從而增強(qiáng)了預(yù)防控制保障。(2)醫(yī)護(hù)人員提高了主動(dòng)防護(hù)意識(shí)，通過(guò)運(yùn)用感染質(zhì)控管理的方法，使手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員感染工作能夠落實(shí)到手術(shù)全過(guò)程，在提高手術(shù)室消毒工作效率的同時(shí)，能夠?qū)︶槍?duì)存在的問(wèn)題及時(shí)采取有效的解決措施，從而為手術(shù)安全建立有效屏障。(3)提高了醫(yī)護(hù)人員感染預(yù)防理念，通過(guò)積極落實(shí)各項(xiàng)管理制度，并定期組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)感染防控的相關(guān)知識(shí)，熟知手術(shù)室護(hù)理存在的高危因素、工作準(zhǔn)則與工作程序，從而為手術(shù)室醫(yī)院感染控制提供了有效保障。

手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量為手術(shù)室醫(yī)院感染控制的一個(gè)核心內(nèi)容，其護(hù)理過(guò)程質(zhì)量是手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的有效保證。由于手術(shù)過(guò)程當(dāng)中造成醫(yī)院感染的因素較多，包括手術(shù)服、手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)器械、參觀人員等，上述任意1個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題均可能導(dǎo)致感染的發(fā)生[14-15]。本研究結(jié)果顯示，通過(guò)對(duì)手術(shù)室護(hù)理文件管理、消毒隔離、護(hù)理安全、護(hù)理人員培訓(xùn)及環(huán)境管理進(jìn)行考評(píng)發(fā)現(xiàn)，研究組得分均要明顯高于常規(guī)組。研究結(jié)果提示通過(guò)實(shí)施PDCA循環(huán)及細(xì)節(jié)護(hù)理，通過(guò)不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題不斷整改，以及在護(hù)理過(guò)程中做到無(wú)縫護(hù)理，如器械是否消毒、工具有無(wú)污染及處理措施等，對(duì)所有細(xì)節(jié)均給予嚴(yán)格護(hù)理管理，從而提高了手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量，在手術(shù)室每個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)中具有重要作用。

綜上所述，PDCA循環(huán)聯(lián)合細(xì)節(jié)護(hù)理管理明顯減少了手術(shù)室醫(yī)院感染，提高了消毒合格率和護(hù)理質(zhì)量，值得臨床重視。

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