李 莉,溫小鳳,柯 柳,韋靜彬

(廣西壯族自治區(qū)柳州市人民醫(yī)院感染科 545006)

感染是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)醫(yī)師面臨的重要難題，重癥患者由于病情嚴(yán)重、合并多種基礎(chǔ)病、免疫功能較弱等危險(xiǎn)因素導(dǎo)致其感染率明顯高于普通病房的患者，重癥感染易造成患者多器官功能障礙甚至衰竭，是導(dǎo)致患者病死的重要原因[1]。老年患者由于自身體質(zhì)特點(diǎn)，更易發(fā)生感染且病情發(fā)展快、病死率高，因此對(duì)老年重癥感染患者進(jìn)行早期診斷和治療具有重要臨床意義。常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)的檢測(cè)方法耗時(shí)較長(zhǎng)，有研究表明，血清降鈣素原(PCT)和C反應(yīng)蛋白(CRP)均是細(xì)菌感染的敏感指標(biāo)，在臨床診斷中具有較高的價(jià)值[2-3]。急性生理學(xué)和慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ)是目前最為簡(jiǎn)單可靠且具有權(quán)威性的病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)，在國(guó)內(nèi)重癥患者的病情評(píng)估和預(yù)后中均有廣泛應(yīng)用[4]。本研究通過(guò)對(duì)ICU病房中的重癥患者的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分析，旨在探討PCT、CRP與APACHEⅡ評(píng)分聯(lián)合檢測(cè)在ICU老年重癥感染患者診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年2月至2016年8月該院ICU病房260例老年重癥患者，重癥感染患者135例作為感染組，非感染患者125例作為非感染組。感染組男76例，女59例，年齡60～78歲，平均年齡(67.08±5.45)歲；呼吸系統(tǒng)感染65例，泌尿系統(tǒng)感染28例，皮膚軟組織感染16例，血液系統(tǒng)感染14例，消化系統(tǒng)感染12例；根據(jù)感染嚴(yán)重程度又分為一般感染亞組(局部感染，無(wú)明顯全身感染癥狀)77例和膿毒血癥亞組(全身炎性反應(yīng)綜合征)58例。非感染組男71例，女54例，年齡61～76歲，平均年齡(67.75±5.87)歲。感染組和非感染組患者的年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡超過(guò)60歲。(2)細(xì)菌感染診斷符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，膿毒癥診斷符合美國(guó)ACCP/SCCM聯(lián)合會(huì)議制定的膿毒血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近期使用免疫抑制劑或能夠刺激細(xì)胞炎性因子釋放的藥物。(2)甲狀腺髓樣細(xì)胞癌患者。(3)食物中毒或藥物中毒者。(4)1周內(nèi)進(jìn)行外科手術(shù)者。

1.3檢測(cè)方法 清晨空腹抽取所有研究對(duì)象的靜脈血4 mL，2 000 r/min離心10 min，取上清液分裝于新的無(wú)菌EP管檢測(cè)，或―80 ℃冰箱保存待檢。PCT檢測(cè)采用電化學(xué)發(fā)光法，羅氏電化學(xué)發(fā)光免疫定量分析儀和檢測(cè)試劑盒均購(gòu)自羅氏診斷有限公司；CRP檢測(cè)采用免疫比濁法，全自動(dòng)生化分析儀購(gòu)自BIO-RAD公司，檢測(cè)試劑盒購(gòu)自北京利德曼生物技術(shù)公司。所有操作均按照試劑盒說(shuō)明書嚴(yán)格進(jìn)行，PCT>0.5 μg/L、CRP>10 mg/L為感染陽(yáng)性，聯(lián)合檢測(cè)時(shí)有1項(xiàng)為陽(yáng)性即診斷為陽(yáng)性。

1.4APACHEⅡ評(píng)分 記錄患者的性別、年齡、體溫、呼吸頻率、血壓、血?dú)馇闆r、心率等一般指標(biāo)，以及臨床影像學(xué)、血清學(xué)、病原學(xué)檢查結(jié)果等，根據(jù)APACHEⅡ評(píng)分量表取各指標(biāo)的最差值，進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分。

2 結(jié) 果

2.1感染組與非感染組血清PCT、CRP水平及APACHEⅡ評(píng)分結(jié)果比較 感染組患者血清PCT、CRP水平均顯著高于非感染組(P<0.05)，但2組APACHEⅡ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者血清PCT、CRP水平及APACHEⅡ評(píng)分結(jié)果比較

2.2感染組患者2個(gè)亞組血清PCT、CRP水平及APACHEⅡ評(píng)分結(jié)果比較 膿毒血癥亞組患者血清PCT、CRP水平及APACHEⅡ評(píng)分均高于一般感染亞組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2個(gè)亞組患者血清PCT、CRP水平及APACHEⅡ評(píng)分結(jié)果比較

2.3感染組患者PCT和CRP單獨(dú)或聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果比較 以細(xì)菌培養(yǎng)和臨床診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，PCT>0.5 μg/L、CRP>10 mg/L為陽(yáng)性，PCT與CRP聯(lián)合檢測(cè)在重癥患者細(xì)菌感染中的靈敏度為97.04%，高于單項(xiàng)檢測(cè)，且漏診率最低(2.96%)。見(jiàn)表3。

表3 感染組患者PCT、CRP單獨(dú)或聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果比較[%(n/n)]

3 討 論

ICU患者多患有嚴(yán)重病癥，自身臟器系統(tǒng)及器官存在功能障礙甚至衰竭，細(xì)菌感染可加速重癥患者病情進(jìn)展，是造成病死的主要原因之一。隨人口老齡化的加重，ICU病房的老年患者逐漸增多，由于自身基礎(chǔ)情況較差，更易發(fā)生感染，為臨床治療帶來(lái)困難且效果較差，嚴(yán)重影響患者的生命健康[6]?？咕幬锸辜?xì)菌感染得到良好的治療，但對(duì)于重癥感染患者，由于病情復(fù)雜，檢測(cè)指標(biāo)較多，影響醫(yī)師做出準(zhǔn)確診斷，其病死率仍較高。細(xì)菌培養(yǎng)是目前感染最準(zhǔn)確的方法，但病原體分離培養(yǎng)耗時(shí)較長(zhǎng)，不能及時(shí)報(bào)告診斷結(jié)果，對(duì)治療有一定的影響。因此，尋找靈敏度高、操作簡(jiǎn)便有效的診斷方案成為目前臨床重癥感染的研究重點(diǎn)。

血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè)具有操作簡(jiǎn)便且結(jié)果準(zhǔn)確性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，在臨床疾病診斷中已得到廣泛應(yīng)用。PCT是一種降鈣素前肽，無(wú)激素活性，由116個(gè)氨基酸組成，是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的新炎性指標(biāo)。臨床研究報(bào)道，PCT在健康者機(jī)體內(nèi)水平極低，不易被檢測(cè)出，但發(fā)生感染2 h后即可檢測(cè)到，24 h內(nèi)可達(dá)高峰[7]。吳欣然[8]研究表明，血清PCT在機(jī)體的穩(wěn)定性較好，受免疫抑制劑或激素的影響較小，且在重癥感染患者中呈高表達(dá)，在感染尤其是重癥感染的診斷中具有較好的臨床價(jià)值。胡光友等[9]研究顯示PCT在重癥患者中的陽(yáng)性率可達(dá)96.9%，具有較高的檢出率。本研究結(jié)果表明，非感染組患者PCT水平僅為0.19 μg/L，而感染組患者PCT水平明顯高于非感染組，尤其是膿毒血癥亞組表達(dá)量顯著升高，其靈敏度和特異度均較高。CRP是一種非特異性的炎性因子，由5條多肽亞單位以非共價(jià)鍵的形式連接組合而成的蛋白，在組織損傷、免疫系統(tǒng)疾病及感染時(shí)，引起機(jī)體發(fā)生免疫應(yīng)答，肝臟或上皮細(xì)胞均會(huì)大量合成CRP[10]。李志[11]研究報(bào)道，CRP在重癥感染患者中表達(dá)量顯著高于健康者，具有較好的靈敏度，但CRP受多種外界因素刺激的影響，因此特異度相對(duì)較低。皮白雉等[12]研究證實(shí)，重癥感染患者PCT和CRP的連續(xù)動(dòng)態(tài)檢測(cè)在病情嚴(yán)重程度評(píng)估及治療預(yù)后中均具有較高的臨床價(jià)值。本研究結(jié)果表明CRP與PCT在ICU感染組患者的表達(dá)水平均顯著升高，兩者檢測(cè)的靈敏度差異不大，但CRP特異度低于PCT。

APACHEⅡ評(píng)分是臨床應(yīng)用較多的評(píng)估危重患者病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)，其方法設(shè)計(jì)合理、準(zhǔn)確，對(duì)個(gè)體的病死率預(yù)測(cè)也具有較高的準(zhǔn)確性，但其評(píng)估所涉及的指標(biāo)相對(duì)較多，與血清學(xué)指標(biāo)比較，具有一定的延時(shí)性，主要用于群體評(píng)估，個(gè)體預(yù)測(cè)相對(duì)較差。鄭秀芹等[13]研究報(bào)道，APACHEⅡ評(píng)分單獨(dú)評(píng)估重癥患者感染的診斷并不具有特異性，但嚴(yán)重膿毒癥及膿毒癥休克患者的評(píng)分高于一般膿毒癥患者，其與膿毒癥嚴(yán)重程度具有較好的相關(guān)性。本研究結(jié)果表明，APACHEⅡ評(píng)分在感染組和非感染組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但感染組的膿毒血癥亞組患者的平均評(píng)分顯著高于一般感染亞組(P<0.05)，說(shuō)明其在感染診斷過(guò)程中具有感染嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)意義。徐志鋒等[14]和李沫等[15]研究顯示，APACHEⅡ評(píng)分與PCT具有明顯的正相關(guān)關(guān)系。近年來(lái)，不斷有臨床研究報(bào)道將APACHEⅡ評(píng)分與血清PCT、CRP等指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用于重癥患者的病情診斷、評(píng)估，并取得一定的療效。

綜上所述，血清PCT、CRP在ICU老年重癥患者感染診斷中具有較好的靈敏度，且操作簡(jiǎn)便，APACHEⅡ評(píng)分在病情嚴(yán)重程度及感染程度的評(píng)估中具有較高的準(zhǔn)確性，3種指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)在老年重癥患者的感染診斷及預(yù)后評(píng)估中具有較高的臨床價(jià)值。

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