李湘榮

(江蘇省常州市金壇區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 213200)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)嚴(yán)重危害人們的健康，不完全可逆的氣流受限為其特征,且氣流受限一般呈進(jìn)行性發(fā)展，病理特點(diǎn)為慢性支氣管炎、肺氣腫等[1-2]。在我國，≥40歲人群COPD患病率達(dá)到8.2%。2012年，COPD導(dǎo)致的病死例數(shù)已占全球各類病死數(shù)的6%，給社會和個人帶來沉重的負(fù)擔(dān)[3]。COPD患者常合并慢性呼吸衰竭，出現(xiàn)低氧血癥，嚴(yán)重者造成體內(nèi)酸堿平衡紊亂，是引起病死的重要原因，但其有效的治療方式仍較少。乳酸和N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)已被發(fā)現(xiàn)和COPD密切相關(guān)[4-5]?，F(xiàn)探討聯(lián)合檢測乳酸和NT-proBNP對COPD合并慢性呼吸衰竭的嚴(yán)重程度判斷及預(yù)后的臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年1月至2016年12月該院住院的COPD合并慢性呼吸衰竭患者63例，男40例，女23例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)動脈血氧分壓(PaO2)<60 mm Hg，伴或不伴動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>50 mm Hg。(3)意識清楚，無精神疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他疾病引起的呼吸衰竭。(2)合并肺部其他疾病，如肺栓塞、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等。(3)肺外性心血管疾病。(4)急性呼吸衰竭。(5)精神、智力或思維異常無法配合者。

1.2方法 入院后由主治醫(yī)師記錄患者一般情況，并完成慢性阻塞性肺疾病癥狀評分(CAT)[6]。CAT評分共8項指標(biāo)：咳嗽、咳痰、胸悶、情緒、精力、睡眠、運(yùn)動耐力、日常運(yùn)動影響。由患者獨(dú)立完成每個項目并進(jìn)行評分，每個項目0～5分，CAT總分為0～40分。0～10、11～20、21～30、31～40分分別判斷為“輕微影響”“中等影響”“嚴(yán)重影響”“非常嚴(yán)重影響”。入院后第2天采集患者動脈血檢測乳酸和靜脈血檢測NT-proBNP。所有患者出院后均經(jīng)電話隨訪確認(rèn)30 d內(nèi)生存或病死信息，并除外與COPD合并呼吸衰竭非相關(guān)性病死。出院前予患者再次檢測乳酸和NT-proBNP水平，預(yù)后分析患者最后1次乳酸和NT-proBNP檢測數(shù)值。根據(jù)該院乳酸和NT-proBNP參考值范圍，乳酸大于1.8 mmol/L為陽性，NT-proBNP>480 pg/mL為陽性。

2 結(jié) 果

2.1CAT評分各組患者一般資料 63例COPD合并慢性呼吸衰竭患者CAT評分0～10、11～20、21～30、31～40分分別為0、19、23、21例，總體評分較高。各CAT評分組的平均年齡和體質(zhì)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。21～30分組患者住院和出院后30 d內(nèi)隨訪期間病死6例，病死率26.1%；31～40分組病死7例，病死率33.3%。見表1。

表1 CAT評分各組患者一般資料

注：―表示無數(shù)據(jù)

2.2乳酸與NT-proBNP和COPD病情嚴(yán)重度的相關(guān)性 各評分組之間乳酸和NT-proBNP水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。CAT評分越高，乳酸、NT-proBNP水平越高。乳酸和NT-proBNP指標(biāo)能反映COPD患者的病情嚴(yán)重程度。見表2。

表2 乳酸與NT-proBNP和COPD病情嚴(yán)重度的相關(guān)性

注：―表示無數(shù)據(jù)

2.3乳酸與NT-proBNP和COPD合并慢性呼吸衰竭預(yù)后的相關(guān)性 COPD合并慢性呼吸衰竭存活組(50例)患者的乳酸和NT-proBNP水平分別為(2.03±0.31)mmol/L和(631.57±42.85)pg/mL；病死組(13例)乳酸和NT-proBNP達(dá)到(4.95±0.46)mmol/L和(1 478.58±120.63)pg/mL，較存活組明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。乳酸和NT-proBNP升高，提示COPD合并慢性呼吸衰竭預(yù)后不佳。

2.4乳酸與NT-proBNP聯(lián)合檢測對COPD合并慢性呼吸衰竭病情和預(yù)后的相關(guān)性 乳酸和NT-proBNP單陽性組45例，CAT評分21～40分，“嚴(yán)重影響”和“非常嚴(yán)重影響”約為62.2%，病死率24.4%；乳酸和BNP雙陽性患者33例，CAT評分21～40分約為84.8%，病死率為36.4%。雙陽性組COPD合并慢性呼吸衰竭患者病情嚴(yán)重比例及病死比例比單陽性組明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

據(jù)研究調(diào)查，呼吸系統(tǒng)疾病在病死率中呈下降趨勢，但COPD病死率無下降[7]。慢性呼吸衰竭常發(fā)生在COPD末期階段，已成為常見病死原因，對COPD合并慢性呼吸衰竭病情評估至關(guān)重要。本研究通過檢測COPD合并慢性呼吸衰竭患者的血清乳酸和NT-proBNP水平，發(fā)現(xiàn)其與COPD合并慢性呼吸衰竭的病情和預(yù)后密切相關(guān)，對病情和預(yù)后判斷有一定的臨床價值。

乳酸是無氧代謝的中間產(chǎn)物，嚴(yán)重缺氧時機(jī)體產(chǎn)生大量乳酸，并釋放至血液，引起代謝性酸中毒，其能反映體內(nèi)代謝性酸中毒的程度，同時也是反映細(xì)胞缺氧和外周組織血液灌注的重要指標(biāo)[8]。嚴(yán)重低氧血癥是COPD合并慢性呼吸衰竭的重要特點(diǎn)，同時該類患者由于局部臟器和組織缺氧及呼吸性酸中毒，可引起或并發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞損傷、微循環(huán)障礙、乳酸清除能力下降，導(dǎo)致乳酸水平升高，進(jìn)一步加重體內(nèi)酸中毒，最終致使嚴(yán)重的呼吸抑制、心臟功能嚴(yán)重受損、微循環(huán)衰竭，造成病死。因此，COPD合并呼吸衰竭患者出現(xiàn)乳酸水平明顯升高，提示機(jī)體嚴(yán)重低氧血癥、代謝性酸中毒、臟器功能衰竭。目前多項研究報道，乳酸能反映COPD的嚴(yán)重程度及預(yù)后[9-10]。本研究結(jié)果表明，CAT評分高分組患者乳酸水平明顯升高，且各評分組呈正相關(guān)趨勢，證明乳酸和COPD合并慢性呼吸衰竭病情密切相關(guān)，乳酸水平越高，患者病情越嚴(yán)重。本研究病死組患者最后1次乳酸[(4.95±0.46)mmol/L]較存活組[(2.03±0.31)mmol/L]明顯升高(P<0.05)，提示病死組患者已出現(xiàn)嚴(yán)重的代謝性酸中毒及低氧血癥，易導(dǎo)致病死，其預(yù)后分析數(shù)據(jù)也顯示乳酸水平和COPD合并慢性呼吸衰竭患者的預(yù)后密切相關(guān)。

當(dāng)心肌擴(kuò)張時心肌細(xì)胞BNP基因被激活，生成BNP前體并分泌入血，后被降解為BNP和NT-proBNP，目前已成為心力衰竭的有效診斷工具[11]。COPD合并慢性呼吸衰竭后期易出現(xiàn)嚴(yán)重右心力衰竭，甚至合并左心力衰竭，引起NT-proBNP明顯升高。另外，嚴(yán)重缺氧可造成肺動脈收縮，進(jìn)而增加心臟負(fù)荷，同時缺氧也可致使心肌細(xì)胞受損，因此，缺氧也是NT-proBNP升高的重要因素。NT-proBNP具有較強(qiáng)的利鈉、利尿、擴(kuò)張血管作用，其輕度升高可在一定程度上減少心臟負(fù)荷，但其明顯升高常反映心臟功能處于失代償狀態(tài)，已嚴(yán)重衰竭， 預(yù)后不佳。陳云霞等[12]研究報道，NT-proBNP對COPD合并肺栓塞具有較強(qiáng)的診斷意義。本研究結(jié)果表明，隨著COPD合并呼吸衰竭患者病情程度嚴(yán)重， NT-proBNP也呈升高趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)， NT-proBNP對COPD合并慢性呼吸衰竭病情有一定的預(yù)示作用。存活組患者NT-proBNP為(631.57±42.85)pg/mL，而病死組高達(dá)(1 478.58±120.63)pg/mL，一定程度上反映了病死組患者已出現(xiàn)嚴(yán)重心臟功能不全，進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)嚴(yán)重循環(huán)衰竭，進(jìn)而導(dǎo)致病死。因此，COPD合并慢性呼吸衰竭患者NT-proBNP明顯升高，常提示預(yù)后不佳，需引起臨床重視。

本研究結(jié)果顯示，乳酸和NT-proBNP檢測為雙陽性患者的“嚴(yán)重影響”和“非常嚴(yán)重影響”比例為84.8%，病死率達(dá)36.4%，較乳酸或NT-proBNP單陽性患者明顯增加，證實聯(lián)合檢測乳酸和NT-proBNP對COPD合并慢性呼吸衰竭的病情程度和預(yù)后意義更大，值得臨床推廣。

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