賀 峰,丁勝超，賈繼明

(航天中心醫(yī)院神經(jīng)外科,北京 100049)

小兒腦性癱瘓是指從出生后1個(gè)月內(nèi)腦發(fā)育尚未成熟階段，由于非進(jìn)行性腦損傷所致的以姿勢(shì)各運(yùn)動(dòng)功能障礙為主的綜合征，是小兒時(shí)期常見的中樞神經(jīng)障礙綜合征，病變部位在腦，累及四肢，常伴有智力缺陷、癲癇、行為異常、精神障礙，以及視覺、聽覺、語(yǔ)言障礙等癥狀。腦癱是以姿勢(shì)發(fā)育與運(yùn)動(dòng)障礙為主要表現(xiàn)的一類綜合征，常合并認(rèn)知、交流、行為、感覺、感知、抽搐等其他障礙[1]。臨床腦癱患兒很多(60%～70%)都屬痙攣型腦癱患兒[2]。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷后出現(xiàn)的陽(yáng)性表現(xiàn)之一便是痙攣，依賴性肌張力升高伴腱反射亢進(jìn)是其一大特征。痙攣型腦癱患兒不僅存在肢體痙攣性，且還可能發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮變形等一些并發(fā)癥[3]。抗痙攣治療對(duì)痙攣型腦癱患兒無(wú)疑是一個(gè)關(guān)鍵的決策，臨床常用的治療方法包括康復(fù)治療、藥物治療、中醫(yī)療法、小兒腦癱運(yùn)動(dòng)療法，均具有一定的效果，但不能完全治愈。本研究采用手術(shù)治療方法，是目前對(duì)腦癱治療方案的新探索，現(xiàn)探討選擇性外周神經(jīng)縮窄術(shù)治療。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2013年3月至2015年3月該院33例患兒臨床資料，男20例,女13例，年齡5～14歲,平均年齡(4.44±0.38)歲，均按照《2004年全國(guó)小兒腦性癱瘓專題研討會(huì)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為肘腕痙攣型腦癱[4]。肘關(guān)節(jié)痙攣14例，腕關(guān)節(jié)痙攣9例，肘腕同時(shí)痙攣10例；30例合并上肢病理特征陽(yáng)性；29例肘關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直小于1 400,23例腕關(guān)節(jié)背伸小于200；按綜合痙攣量表(CSS)評(píng)分：13～16分13例，10～12分18例，7～9分11例；所有患兒均未接受過選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)或周圍神經(jīng)選擇性切斷術(shù)。

1.2方法 所有患兒均為全身麻醉，取仰臥體位,患肢外展,手術(shù)切口定位在上臂肱二頭肌內(nèi)側(cè)中上處1/3的交界處，長(zhǎng)度約為3 cm，劃開后沿肌間隙銳性分離使肌皮神經(jīng)與正中神經(jīng)充分暴露，借助顯微鏡找到肌皮神經(jīng)至肱二頭肌、肱肌的分支，然后將神經(jīng)外膜剪開，并將神經(jīng)分為4～6束,以0.05～0.10 mA電流對(duì)神經(jīng)進(jìn)行刺激,了解肌肉的收縮情況，切斷閾值小的分支，為防止神經(jīng)再生，切除長(zhǎng)度控制約為10 mm，切除比例約為50%～75%。肌皮神經(jīng)部分切斷14例，正中神經(jīng)部分切斷9例，肌皮神經(jīng)與正中神經(jīng)部分切斷10例。最后采用可吸收線對(duì)肌肉皮下進(jìn)行逐層縫合。

1.3觀察指標(biāo) (1)隨訪觀察：術(shù)后對(duì)每例患兒隨訪至少1年，了解患兒術(shù)前術(shù)后的痙攣程度、肘腕活動(dòng)度、腱反射亢進(jìn)及病理放射等變化情況。同時(shí)采用文獻(xiàn)[5]對(duì)腦癱兒童生活質(zhì)量問卷(CPQOL)，分別于術(shù)前及術(shù)后1年對(duì)患兒進(jìn)行生活質(zhì)量的評(píng)估。(2)生活質(zhì)量評(píng)價(jià)：采用中文版CPQOL評(píng)價(jià)，通過詢問兒童家長(zhǎng)了解兒童有關(guān)家庭、朋友、健康、學(xué)校狀況等方面的感受，分為7 個(gè)分區(qū)，包括社會(huì)福祉和受容度、功能、參與能力與軀體健康、情緒健康與自尊、獲得服務(wù)、疼痛與殘障的影響、家庭健康，共66 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目需要家長(zhǎng)圈出最符合孩子感受的數(shù)字，“0”為非常不高興，“1”為不高興，“2”為既不高興也沒不高興，“3”為高興，“4”為非常高興，每個(gè)區(qū)通過轉(zhuǎn)換后總分10分。由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的調(diào)查員進(jìn)行調(diào)查，2人/組。

2 結(jié) 果

2.1患兒術(shù)前術(shù)后神經(jīng)功能評(píng)估結(jié)果比較 患兒經(jīng)過手術(shù)治療肌張力顯著降低，痙攣程度明顯減輕，主動(dòng)活動(dòng)度有效改善，未出現(xiàn)明顯的手術(shù)并發(fā)癥。見表1。

表1 患兒術(shù)前術(shù)后神經(jīng)功能評(píng)估結(jié)果比較

注：與術(shù)前CSS評(píng)分比較，t=7.14，*P<0.01；與隨訪6個(gè)月肘關(guān)節(jié)改善率比較，χ2=4.33，#P<0.05；―表示無(wú)數(shù)據(jù)

2.2患兒術(shù)前術(shù)后生活質(zhì)量結(jié)果比較 患兒術(shù)后隨訪1年的生活質(zhì)量比術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 患兒術(shù)前術(shù)后生活質(zhì)量各維度評(píng)分結(jié)果比較分)

注：*與術(shù)前各維度評(píng)分比較，t1=5.14，t2=6.07，t3=6.22，t4=5.33，t5=5.84，t6=6.11，*P<0.05

3 討 論

肘、腕關(guān)節(jié)屈曲痙攣是痙攣型腦癱十分常見的表現(xiàn)，抗痙攣治療是對(duì)痙攣型腦癱患兒康復(fù)的關(guān)鍵決策[6]。目前，A型肉毒毒素注射治療、肌腱松解術(shù)及選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)或周圍神經(jīng)選擇性切斷術(shù)是臨床應(yīng)用較多的改善痙攣的方法[7]。杜愛民等[8]通過切斷腦強(qiáng)直貓的脊髓神經(jīng)后根緩解其痙攣，由此闡述了痙攣與肌張力之間存在的內(nèi)在生理聯(lián)系。沖動(dòng)刺激肌肉后，肌肉內(nèi)牽張感受器肌梭與腱器官會(huì)將其通過Ⅰa、Ⅱ類傳入纖維興奮脊髓前角α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，再通過反射傳神經(jīng)纖維協(xié)調(diào)肌和拮抗肌運(yùn)動(dòng),維持正常的肌張力[9-10]。如無(wú)異常，在高級(jí)神經(jīng)中樞調(diào)控下，牽張反射程度在合理的范圍內(nèi)，但腦癱患者由于存在腦組織運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷，無(wú)法正常調(diào)控牽張反射，所以出現(xiàn)過度牽張反射,此時(shí)協(xié)同肌與拮抗肌間運(yùn)動(dòng)平衡狀態(tài)被打破，引起痙攣發(fā)生。手術(shù)治療痙攣狀態(tài)的思路可從增加對(duì)脊髓α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的抑制入手，也可從阻斷牽張反射環(huán)路作為切入點(diǎn)，最終目的都是減小肌肉的興奮性，緩解痙攣，提高肢體的運(yùn)動(dòng)功能[11-12]。

選擇性上肢肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)部分切斷術(shù)主要切斷的是部分肌支，由于切斷的是牽張反射的部分傳入神經(jīng)、傳出神經(jīng)，并使部分反射弧被打斷，因此肌張力有所減小，主動(dòng)肌與拮抗肌間的平衡狀態(tài)得到一定的恢復(fù)，痙攣狀態(tài)得到改善[13-14]。選擇性周圍神經(jīng)部分切斷術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、療效滿意的優(yōu)點(diǎn)，特別是對(duì)癥狀單一、痙攣局限的患者比較適用[15]。

痙攣型腦癱患兒由于存在肢體姿勢(shì)怪異、運(yùn)動(dòng)功能障礙等情況，所以其生活質(zhì)量與常人有很大差異，常處于折磨與痛苦的境況中，生活質(zhì)量低下。選擇性周圍神經(jīng)部分切斷術(shù)能有效改善肘腕痙攣型腦癱患兒的痙攣狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。本研究隨訪1年的結(jié)果顯示，患兒對(duì)朋友和家人感覺、對(duì)健康狀況感覺、對(duì)參加各種活動(dòng)感覺等評(píng)分都明顯提高，反映術(shù)后生活質(zhì)量逐漸改善。本研究結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)果相似，可作為參考指標(biāo)或依據(jù)[16]。

綜上所述，采用選擇性上肢肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)部分切斷術(shù)對(duì)肘腕痙攣型腦癱患兒進(jìn)行治療，可行性高，能有效緩解肘腕痙攣狀態(tài)，減小殘障程度，對(duì)提高患兒生活質(zhì)量起到重要的作用。

參考文獻(xiàn)

[1]馮俊燕,賈飛勇,姜慧軼,等.超低頻經(jīng)顱磁刺激對(duì)痙攣型腦癱患兒運(yùn)動(dòng)功能的影響[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志,2013,15(3):187-191.

[2]郭新志,孫陽(yáng),張向葵.心理干預(yù)對(duì)輕中度腦癱兒童綜合功能和生活質(zhì)量的影響[J].心理與行為研究,2014,12(14):238-243.

[3]王麗娜,張彩俠,高晶,等.MOTOmed虛擬情景訓(xùn)練系統(tǒng)在痙攣型腦癱患兒康復(fù)治療中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥,2015,59(2):35-36.

[4]PAULOS R,LECLERCQ C.Motor branches of the ulnar nerve to the forearm:an anatomical study and guidelines for selective neurectomy[J].Surgical & Radiologic Anatomy,2015,37(9):1-6.

[5]GRUNT S,FIEGGEN A G,VERMEULEN R J,et al.Selection criteria for selective dorsal rhizotomy in children with spastic cerebral palsy:a systematic review of the literature[J].Developmental Medicine & Child Neurology,2014,56(4):302-312.

[6]王樹,王加寬,盛春勇,等.同步多平面手術(shù)治療痙攣性腦癱手近期隨訪[J].中華手外科雜志,2015,31(2):132-135.

[7]WEIGHTMAN A,PRESTON N,LEVESLEY M,et al.The nature of arm movement in children with cerebral palsy when using computer-generated exercise games[J].Disability & Rehabilitation Assistive Technology,2014,9(3):219-225.

[8]杜愛民,孫成彥,彭云川,等.腰骶部功能性選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)治療痙攣性腦癱的效果[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2015,25(24):158-161.

[9]SARCHER A,RAISON M,BALLAZ L,et al.Impact of muscle activation on ranges of motion during active elbow movement in children with spastic hemiplegic cerebral palsy[J].Clinical Biomechanics,2014,30(1):86-94.

[10]謝宏林,劉付軍,李淑玲,等.選擇性頸段脊神經(jīng)后跟切斷術(shù)治療腦癱上肢痙攣的應(yīng)用價(jià)值[J].河北醫(yī)藥,2016,21(4):532-534.

[11]陳章明.選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)聯(lián)合生物反饋綜合治療痙攣性腦癱患兒臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014,20(2):244-247.

[12]于江龍,買爾阿芭,木塔力甫·努熱合買提,等.雙側(cè)痙攣型腦癱患兒選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)術(shù)前及術(shù)后步態(tài)特征[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,2015,32(5):1165-1167.

[13]FRIEL K M,KUO H C,CARMEL J B,et al.Improvements in hand function after intensive bimanual training are not associated with corticospinal tract dysgenesis in children with unilateral cerebral palsy[J].Experimental Brain Research,2014,232(6):2001-2009.

[14]張宇清.巴氯芬鞘內(nèi)注射撤藥癥狀的認(rèn)識(shí)與處理[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2014,11(4):311-312.

[15]CARRARO E,ZEME S,TICCINELLI V,et al.Multidimensional outcome measure of selective dorsal rhizotomy in spastic cerebral palsy[J].European Journal of Paediatric Neurology Ejpn Official Journal of the European Paediatric Neurology Society,2014,18(6):704-713.

[16]張嚴(yán)國(guó),閔強(qiáng),韋軍武,等.硬膜外血腫合并外傷性頸椎間盤突出1例[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2014,11(8):512-513.