屈 潔,王 聰,郝小康,劉亨元

(1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科,西安 710061；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科,陜西咸陽(yáng) 712000；3.西安金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所生化室,西安 710018)

腹水是肝硬化患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，且與患者5年生存率密切相關(guān)。肝硬化合并腹水感染患者常并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)，其發(fā)生率占肝硬化合并腹水患者的10%～20%，嚴(yán)重影響預(yù)后和生存率[1]。目前臨床現(xiàn)有的診斷方法對(duì)該病進(jìn)行確診及采用抗菌藥物進(jìn)行抗感染治療，雖可降低病死率，但病死率仍達(dá)30%～50%[2]。因此，及時(shí)、準(zhǔn)確對(duì)SBP作出診斷顯得尤為重要。目前臨床對(duì)肝硬化合并腹水感染的診斷以腹水常規(guī)和腹水細(xì)菌培養(yǎng)為標(biāo)準(zhǔn)，但腹水常規(guī)常不能準(zhǔn)確地反映腹腔內(nèi)的感染情況，而腹水細(xì)菌培養(yǎng)耗時(shí)較長(zhǎng)，不能快速而準(zhǔn)確的診斷[3]?，F(xiàn)通過(guò)檢測(cè)肝硬化合并腹水感染患者的血清降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)，探討各指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)與聯(lián)合檢測(cè)對(duì)疾病的臨床診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年5月至2016年6月該院肝硬化腹水患者160例，其中肝硬化合并腹水感染患者80例(肝硬化腹水感染組)，男58例，女22例，年齡42～64歲，平均年齡(52.19±12.56)歲；單純肝硬化患者80例(單純肝硬化組)，男56例，女24例，年齡44～63歲，平均年齡(53.38±14.27)歲。根據(jù)患者病理學(xué)檢查及各項(xiàng)特征、超聲、CT、生化指標(biāo)等對(duì)肝硬化進(jìn)行確診，腹水感染與非腹水感染的診斷依據(jù)歐洲肝臟研究學(xué)會(huì)《肝硬化腹水指南(2010年)》：(1)腹水感染患者腹水陽(yáng)性，非腹水感染患者腹水陰性。(2)非腹水感染患者腹水中多形核白細(xì)胞小于0.25×109個(gè)/L，且無(wú)臨床癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肝癌及嚴(yán)重肝功能衰竭者。(2)合并嚴(yán)重心腦血管、腎、肺功能疾病者。(3)其他部位及腹腔內(nèi)其他病原菌感染者。另選取健康體檢者80例作為健康對(duì)照組。3組研究對(duì)象的性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2檢測(cè)方法 收集3組研究對(duì)象的清晨空腹血3 mL，2 500 r/min離心20 min獲取血清，―20 ℃保存待測(cè)。血清PCT和IL-6檢測(cè)采用免疫化學(xué)發(fā)光法，CRP檢測(cè)使用免疫比濁法。

2 結(jié) 果

2.13組研究對(duì)象血清各指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較 肝硬化腹水感染組患者血清PCT、CRP、IL-6水平均明顯高于單純肝硬化組和健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與健康對(duì)照組比較，單純肝硬化組患者PCT水平較高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而CRP和IL-6水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組研究對(duì)象血清各指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較

注：與健康對(duì)照組比較，△P<0.05；與單純肝硬化組比較，▲P<0.05

2.23項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)對(duì)肝硬化合并腹水感染的診斷價(jià)值 肝硬化腹水感染組患者的血清PCT、CRP、IL-6的ROC曲線(xiàn)下面積(AUC)分別是0.751、0.599、0.627。PCT對(duì)肝硬化合并腹水感染疾病的診斷價(jià)值最高，IL-6次之，CRP價(jià)值最差。見(jiàn)圖1。

圖1 3項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)對(duì)肝硬化合并腹水感染診斷的ROC曲線(xiàn)

2.33項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)肝硬化合并腹水感染的診斷價(jià)值 肝硬化腹水感染組患者IL-6+CRP、PCT+CRP、PCT+IL-6、PCT+IL-6+CRP檢測(cè)的AUC分別是0.764、0.797、0.848、0.908。PCT+CRP+IL-6聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度為96.9%，與單獨(dú)檢測(cè)和其他兩者聯(lián)合檢測(cè)IL-6+CRP、PCT+CRP、PCT+IL-6比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)的診斷符合率為90.8%，與單獨(dú)檢測(cè)和其他兩者聯(lián)合檢測(cè)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為0.941，陰性預(yù)測(cè)值為0.889。見(jiàn)表2和圖2。

圖2 3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)肝硬化合并腹水感染診斷的ROC曲線(xiàn)

表2 3項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)和聯(lián)合檢測(cè)對(duì)肝硬化合并腹水感染的診斷價(jià)值

3 討 論

肝硬化合并腹水感染患者常會(huì)誘發(fā)機(jī)體SBP，其發(fā)生會(huì)增加病情的嚴(yán)重程度，并加速感染性休克和肝腎衰竭等，致使病死率增高，因此，對(duì)該病的早期診斷和治療至關(guān)重要[4-5]。臨床診斷肝硬化合并腹水感染患者已有的指標(biāo)存在一定的缺陷與不足，造成診斷具有一定的難度，因此尋找快速、準(zhǔn)確的診斷肝硬化合并腹水感染是臨床治療的關(guān)鍵。

PCT是降鈣素的激素原，正常生理情況下PCT由甲狀腺C細(xì)胞分泌，之后被蛋白水解酶水解為降鈣素、抗鈣素、有氨基末端的殘基等部分[6-7]。PCT是機(jī)體中比較常見(jiàn)的受到炎性刺激尤其是細(xì)菌感染刺激而大量分泌的反應(yīng)因子，通常在細(xì)菌感染后4 h即可檢測(cè)到PCT，6 h后其水平急劇上升，由于24 h內(nèi)其水平不會(huì)下降，因此具有重要的診斷價(jià)值[8]。PCT在機(jī)體的水平不受激素、藥物等影響，具有較高的穩(wěn)定性。健康者水平非常低，不易檢測(cè)，臨床將PCT≥0.5 ng/mL即可認(rèn)為有診斷價(jià)值[9]。因此，PCT在臨床是評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的重要指標(biāo)之一。LAZZAROTTO等[10]研究報(bào)道，肝硬化合并腹水感染的診斷，血清PCT診斷價(jià)值大于腹水PCT的診斷價(jià)值。IL-6是由單核-巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的具有多項(xiàng)免疫學(xué)活性的細(xì)胞因子，在機(jī)體炎性反應(yīng)中發(fā)揮重要的作用。DE SOUZA等[11]研究表明，肝硬化合并腹水感染患者腹水和血清IL-6水平顯著升高。眾多研究表明，IL-6是肝硬化疾病炎性反應(yīng)過(guò)程中的一個(gè)重要的促炎因子[12]。CRP是機(jī)體受到外界嚴(yán)重刺激(如創(chuàng)傷和炎性反應(yīng))時(shí)肝臟分泌的一種急性時(shí)相蛋白，同時(shí)CRP也是細(xì)菌感染的敏感指標(biāo)。LATA等[13]研究顯示，肝硬化合并腹水感染患者血清CRP水平顯著高于單純肝硬化患者。MASSARO等[14]對(duì)52例中性粒細(xì)胞減少患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)血清PCT和CRP并不同時(shí)發(fā)生變化，PCT反應(yīng)快于CRP。

本研究結(jié)果表明，肝硬化合并腹水感染組患者血清PCT、CRP、IL-6水平均明顯高于單純肝硬化組和健康對(duì)照組(P<0.05)；與健康對(duì)照組比較，單純肝硬化組患者血清PCT水平較高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，血清 CRP、IL-6水平較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示血清PCT、CRP、IL-6對(duì)肝硬化合并腹水感染患者具有一定的臨床診斷價(jià)值，但血清CRP和IL-6的診斷特異度并不高。ROC曲線(xiàn)顯示，血清PCT、CRP、IL-6的AUC分別是0.751、0.599、0.627，提示PCT的診斷價(jià)值最高，IL-6次之，CRP最差。血清PCT、CRP、IL-6對(duì)該疾病的診斷靈敏度分別是50.1%、45.9%、37.5%，特異度分別是96.7%、95.2%、94.3%。血清PCT的靈敏度和特異度均高于CRP和IL-6，與CRP和IL-6比較，PCT對(duì)肝硬化合并腹水感染更準(zhǔn)確。ROC曲線(xiàn)分析血清PCT、CRP、IL-6聯(lián)合檢測(cè)對(duì)肝硬化合并腹水感染的診斷價(jià)值表明，血清IL-6+CRP、PCT+CRP、PCT+IL-6、PCT+IL-6+CRP的AUC分別是0.764、0.797、0.848、0.908；血清PCT+CRP+IL-6聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度為96.9%，與單獨(dú)檢測(cè)和其他兩者聯(lián)合檢測(cè)IL-6+CRP、PCT+CRP、PCT+IL-6比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。血清PCT+CRP+IL-6聯(lián)合檢測(cè)的診斷符合率為90.8%，與單獨(dú)檢測(cè)和其他兩者聯(lián)合檢測(cè)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為0.941，陰性預(yù)測(cè)值為0.889。本研究血清PCT、CRP、IL-6指標(biāo)均能對(duì)肝硬化合并腹水感染作出診斷，但單項(xiàng)指標(biāo)以PCT的診斷價(jià)值最高。血清PCT、CRP、IL-6聯(lián)合檢測(cè)可顯著提高肝硬化合并腹水感染的靈敏度，同時(shí)也能彌補(bǔ)單項(xiàng)指標(biāo)對(duì)疾病診斷率不高的缺點(diǎn)，具有早期診斷和預(yù)后的重要臨床意義。

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