張曉霞,顧俊文

(新疆醫(yī)科大學：1.第一附屬醫(yī)院急診科，烏魯木齊 830054；2.第一附屬醫(yī)院昌吉分院 831100)

血液動力學狀態(tài)的早期評估和液體管理對嚴重心肺衰竭或機械通氣的患者至關重要[1]。準確評估和監(jiān)測血液動力學狀態(tài)通常需放置肺動脈導管或其他侵入性導管。跨肺熱稀釋技術通常被用于測量血液動力學相關參數(shù)，其中最常用的是全身舒張末期容量和血管外肺水(EVLW)[2]。有研究報道，血管外肺水指數(shù)(EVLWI)與急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者的PaO2/FiO2比值之間，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)[3]。近年來，超聲檢查已被證明是一種簡單、有效地觀察肺部情況的方法[4]。根據(jù)肺實質中空氣和流體平衡的變化，易在聲學圖案中檢測和測量其相應變化?，F(xiàn)探討機械通氣的重癥監(jiān)護病房(ICU)患者肺部超聲B線和EVLW之間的相關性，且進一步研究簡化肺部超聲方法對急危重患者進行快速評估的可行性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1―6月該院急診內科收治的EICU需機械通氣的危重患者49例，所有患者、家屬均簽署知情同意書并通過醫(yī)院倫理委員會審查。納入標準：(1)年齡大于18歲。(2)需機械通氣和熱稀釋法(PiCOO)監(jiān)測血液動力學的EICU患者。(3)EICU停留時間大于或等于24 h。排除標準：(1)肺間質纖維化。(2)惡性腫瘤晚期。(3)PiCCO置入禁忌證。(4)拒絕PiCOO置入或未簽屬知情同意書。

1.2方法 所有患者采用PiCCO系統(tǒng)后立即進行肺超聲檢查。肺超聲檢查和血液動力學監(jiān)測都作為EICU常規(guī)管理方案的一部分，2種檢查方法由2名醫(yī)師分別同時進行，相互不知曉另外一種方法的結果。肺超聲檢查由1名熟悉超聲檢查的重癥醫(yī)學醫(yī)師獨立完成，并由上級醫(yī)師直接監(jiān)督。2種檢查方法的測量時間在患者入住EICU時和入院后6、12、24 h。

1.2.1肺超聲檢查 患者仰臥位使用線陣高頻探頭(m-turbo，5～10 MHz)，探頭垂直于肋間隙，分別于左側第Ⅱ～Ⅳ肋間和右側第Ⅱ～Ⅴ肋間的胸骨旁、鎖骨中線、腋前線及腋中線等8個象限計算B線數(shù)目。B線具有特殊的彗星尾征，可從胸膜線延伸到屏幕邊緣。當在單個胸部象限區(qū)域中可視B線超過3條或更多條時，被定義為B線陽性。

1.2.2PiCCO系統(tǒng) 使用跨肺熱稀釋技術(Pulsion PiCCO Plus，Pulsion Medical Systems，München，Germany)進行血液動力學監(jiān)測。將5 F動脈導管置于患者股動脈(PV2015LZQ-A Pulsion Medical Systems，München，Germany)中，并將8.5 F多腔中心靜脈導管置于頸內靜脈或鎖骨下靜脈(Arrow International，Reading，CA，USA)。放置中央靜脈導管位置后床邊胸片進行位置確認。注射15 mL冷鹽水3次對系統(tǒng)進行校準。監(jiān)測患者的中心靜脈壓(CVP)、心排出量(CO)、EVLW。EVLWI計算使用實際和預測的體質量。預測體質量(PBW)(kg)=0.91[高度(cm)―152.4]+50(男性)；PBW(kg)=0.91[高度(cm)―152.4]+45.5(女性)[14]。

2 結 果

2.1患者臨床資料 78例需機械通氣的危重患者，其中11例患者有放置PiCOO禁忌證，9例患者家屬拒絕行PiCOO檢查，9例患者EICU停留時間小于24 h，最后49例患者符合研究標準，完成肺部超聲檢查及PiCOO評估。平均年齡(65.9±5.3)歲，其中16例(32.7%)B線數(shù)目始終小于10條，27例(55.1%)B線數(shù)目始終大于10條，14例(28.6%)動態(tài)觀察B線數(shù)目有增減。不同的疾病檢測的B線數(shù)目不同，ARDS患者B線數(shù)目最多；急性心肌梗死患者B線數(shù)目明顯低于呼吸系統(tǒng)疾病(P<0.001)。而心力衰竭與慢性阻塞性肺疾病(COPD)(P=0.496)，急性呼吸衰竭(P=0.710)之間的B線數(shù)目差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。呼吸系統(tǒng)疾病中，ARDS患者B線數(shù)目明顯多于其他疾病(P<0.001)，COPD與急性呼吸衰竭B線數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，肺部感染的B線數(shù)目低于其他呼吸系統(tǒng)疾病(P<0.001)。見表1、2。

2.2肺部超聲與PiCOO指標的相關性 B線數(shù)目與EVLEI(實際體質量)呈正相關(r=0.928，P<0.001)，與EVLEI(預測體質量)也呈正相關(r=0.847，P<0.001)，B線數(shù)目與PaO2/FiO2呈負相關(r=-0.876，P<0.001)。實際體質量計算EVLWI時，PiCOO監(jiān)測的EVLWI>10 mL/kg時，發(fā)現(xiàn)超過3個象限存在B線陽性，肺部超聲表現(xiàn)為較高的特異性(60%)和敏感性(100%)(曲線下面積:0.918;95%CI：0.846～0.991,P=0.037)。使用預測體質量計算時，超過4個象限存在B線陽性，特異性為100%，敏感性為65%(曲線下面積:0.862;95%CI：0.759～0.965,P=0.004 8)。

表1 患者臨床資料(n=49)

注：APACHEⅡ表示急性生理和慢性健康狀況評分；PEEP表示呼氣末正壓

表2 不同疾病的B線數(shù)目結果比較(n=49)

3 討 論

EVLW是預測血液動力學真實狀態(tài)和對危重患者治療所反映的最重要參數(shù)之一。EVLW是指肺血管外的一切液體，與肺損傷程度、組織低氧合呈正相關，與肺順應性呈負相關，健康成人EVLW為3～7 mL/kg，>10 mL/kg提示肺水腫[5]。動態(tài)監(jiān)測EVLW有助于評估肺水腫進展情況，判斷機械通氣療效及指導液體管理。肺部超聲的原理是存在EVLW時，超聲束所探及的是水腫所致胸膜下小葉間隔增厚，由于肺間質水腫及氣液混合造成聲阻抗梯度，引起超聲波在胸膜下及小葉間隔間持續(xù)往復運動，形成特殊彗星尾征(B線)[6]。

既往研究數(shù)據(jù)證明了肺超聲與EVLW的侵入性測量之間的相關性。但局限性是數(shù)據(jù)僅來自于手術后的特定亞組，僅代表通常在ICU進行侵入性血液動力學監(jiān)測的少數(shù)患者[7]。與侵入性監(jiān)測相比，超聲具有風險低、快速、可重復性等優(yōu)點，準確評估肺水腫。本研究證實了具有各種血液動力學條件的危重患者的B線與EVLW之間的相關性，與其他研究結果相似，使用多中心方案評估了危重患者肺超聲檢查B線陽性和高EVLW之間的相關性[8]。

本研究應用超聲技術對胸部正面象限進行簡單計數(shù)，并且對人為因素和EVLW值之間的線性相關性進行分析，結果表明PiCOO監(jiān)測下EVLWI的計算，使用實際體質量計算EVLWI時，超過3個象限存在B線陽性(特異性60%，敏感性100%)；使用預測體質量計算時，有4個象限存在B線陽性(特異性100%，敏感性65%)。本研究選擇10 mL/kg作為提高EVLWI的截止值，與相關報道一致[9]。本研究結果顯示，B線數(shù)目與PaO2/FiO2呈負相關，進一步證明EVLW與臨床相關的氣體交換損傷密切相關，對危重患者進行早期評估極為重要，尤其處于早期休克的患者，盡早完善肺部超聲檢查可能有助于排除EVLW升高的狀況，使臨床更準確地給予液體強化治療。此外，早期新出現(xiàn)的B線被認為是EVLW快速升高的征兆，需進一步加強液體管理[10]。早期給予液體處理方案之前，發(fā)現(xiàn)超過3或4個象限的肺超聲檢查呈陽性者需給予更仔細的血液動力學檢查。

本研究入選患者為急診內科收治的EICU，樣本量相對較少，未能將術后患者計算在內，雖不能排除樣本量增加可能對肺超聲和EVLW升高之間的相關性有無影響，但本研究數(shù)據(jù)表明B線與PiCOO測定的EVLWI之間緊密相關，肺部超聲對EVLW檢查具有高度的敏感性，可廣泛應用于危重癥患者的早期液體評估。

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