秦留安，席少枝，劉 佳，劉 軍，陳韻岱，尹 彤

(中國人民解放軍總醫(yī)院心血管內科/國家老年醫(yī)學研究中心，北京 100853)

血栓彈力圖(TEG)是一種采用微量全血從凝血、血小板聚集、纖維蛋白溶解(纖溶)等方面全面評估機體整體凝血系統(tǒng)的檢測技術。TEG不同于常規(guī)的凝血因子檢測，其能反映凝血全貌，是血凝塊形成動力學的描計圖，屬于血液流變學檢測的一種。TEG最早由德國科學家HARLERT發(fā)明，先后用于實驗研究、肝移植手術、臨床輸血。目前臨床應用越來越廣泛，在心腦血管系統(tǒng)抗栓治療、抗血小板療效評估，以及阿司匹林、氯吡格雷藥物抵抗篩查等方面具有新的應用[1-3]。臨床常用二磷酸腺苷(ADP)抑制率和ADP(MA)作為患者抗血小板的療效評估，指導臨床開展個性化抗栓治療。目前TEG參考值范圍主要按照西方人群建立，由于種族及區(qū)域人群分布的差異，因此應建立本地區(qū)健康人群的參考值范圍[4]?，F(xiàn)應用西芬斯血栓彈力圖儀LEPU-8800(北京樂普醫(yī)療科技有限責任公司)，探討北京地區(qū)中國成年男性健康志愿者TEG參考范圍。

1 資料與方法

1.1一般資料 該研究在中國人民解放軍總醫(yī)院心內科實驗室實施完成，并獲主管單位“人體受試者醫(yī)學倫理管理委員會”的論證和認可，所有入選者均為自愿參加并簽署知情同意書。選取的60例志愿者均為健康成年男性，年齡18～35歲。收集志愿者的基本情況、既往病史、家族史。排除標準：年齡小于18歲或者大于35歲，凝血功能不正常者(凝血4項檢測排除)，服用影響凝血功能藥物者，其他疾病恢復期者。

1.2標本收集 靜脈采集血液約6 mL，檸檬酸鈉和肝素鋰抗凝管各3 mL，采血后置入抗凝管中均勻搖動2～3次，常溫保存。

1.3血栓彈力圖檢測 血栓彈力圖檢測采用樂普科技有限公司的西芬斯血栓彈力圖分析儀及配套試劑。試劑包括高嶺土和激活劑ADP，使用2個通道進行檢測：(1)首先將高嶺土激活劑室溫復溫15 min，將枸櫞酸鈉抗凝的標本室溫放置30 min后，使用1 mL加樣器吸取1 mL靜脈血注入含高嶺土激活劑的管內，充分混勻后靜置5 min備用。將一次性微量反應杯安裝于機器上，預熱至37 ℃，加入20 μL氯化鈣，將事先靜置的含有高嶺土激活劑的管內血吸取340 μL沿杯壁緩慢加入，上杯后立即運行，直至振幅達到最大值時停止記錄。(2)吸取10 μL的激活劑F(蝮蛇血凝酶和血小板a因子混合而成)放入普通杯，加10 μL的ADP試劑至該普通杯中，從肝素管吸取360 μL肝素化全血注入試杯中，反復吸取杯液使其充分混合。然后由TEG軟件根據(jù)測試結果自動計算最大振幅(MA)值，代表纖維蛋白網(wǎng)和未被相應抗血小板藥物抑制的血小板形成的最大血凝塊強度(MA-ADP)。上述步驟由熟練并固定的技術人員操作，執(zhí)行同樣的操作流程，所有檢測均于采血后2 h內完成。

1.4判斷標準 TEG檢測的參數(shù)：凝血反應時間(R)值反映凝血反應時間：從血液標本注入小杯至TEG描記幅度達2 mm的時間，即第一塊有意義的、可檢測到的血凝塊形成，代表纖維蛋白開始形成的時間。凝血形成時間(K)值反映血凝塊形成時間：即從R時間終點至描記圖幅度達20 mm所需的時間，代表纖維蛋白形成和交聯(lián)導致血栓形成后獲得固定的彈性粘度所需時間。凝固角(a-Angle)(a)值是血凝塊形成速率：即TEG掃描圖從R到K值形成的角度。MA值表示最大振幅：即TEG描記圖上的最大寬幅度，反映正在形成的血凝塊最大強度或硬度，直接反映纖維蛋白和血小板的最大動力性質。30 min纖維蛋白溶解率(LY30)值，MA確定后30 min纖維蛋白的溶解率。綜合凝血指數(shù)(CI)值表示綜合凝血指數(shù)，反映血液標本凝血狀態(tài)。為了進一步評估廠家提供的TEG參考值范圍對臨床診斷的影響，本研究根據(jù)Kaufmann分類法[5]，將志愿者分為：(1)高凝狀態(tài)，滿足以下2個及以上條件：縮短的R、K，增高的a-Angle和(或)MA。(2)低凝狀態(tài)，滿足以下2個及以上條件：延長的R、K，降低的a-Angle和(或)MA。如果2個及以上參數(shù)異常，但結果相互矛盾，則依據(jù)主要參數(shù)或顯著異常的參數(shù)來確定；只有1個參數(shù)異?；驘o異常者均診斷為凝血無異常。根據(jù)目前臨床應用標準，對服用抗血小板藥物的患者進行TEG檢測時，ADP抑制率小于20%定義為用藥不敏感，20%～<50%定義為抑制效果差，50%～75%為起效，>75%為抑制明顯；ADP(MA)值范圍小于31 mm提示高出血風險；31～47 mm是ADP受體抑制劑(如氯吡格雷等)的個體化治療量；>47 mm提示高血栓風險[6]。

2 結 果

2.1志愿者一般資料 60例志愿者平均年齡(24.84±4.21)歲，身高(1.74±0.5)m，體質量(69.6±11.88)kg，體質量指數(shù)(BMI)(22.83±3.4)kg/m2,均為漢族。

2.2TEG參考值范圍 志愿者TEG各項參數(shù)的參考值范圍。見表1。

表1 60例志愿者TEG各參數(shù)的參考值范圍

2.3TEG參考值范圍結果比較 本研究各項參數(shù)的參考值范圍與廠家參考值進行比較，60例志愿者TEG參數(shù)R值有4例(6.7%)、K值有12例(20%)、a-Angle 有19例 (31.7%)、MA有 20例(33.3%)、CI 有36例(60%)在廠家參考值范圍之外。尤其是LY30值只有1例在參考值范圍內，其他59例(98%)在參考值范圍外。按照廠家參考值范圍且根據(jù)Kaufmann分類法，共12例(20%)志愿者被診斷為低凝狀態(tài)。 本研究未發(fā)現(xiàn)參數(shù)之間相互矛盾的結果。假設60例志愿者凝血功能均無異常，按照廠家提供的參考范圍，TEG對北京地區(qū)健康男性志愿者檢測的特異性為47%。

2.4ADP抑制率及ADP(MA)抑制率分布情況 60例志愿者有37例ADP抑制率小于20%， 23例為20%～50%，無ADP抑制率高于50%者。42例ADP(MA)值約為31～47 mm，18例大于47 mm。

3 討 論

本研究選取北京地區(qū)中國健康男性志愿者，獲得的TEG正常值范圍與廠家提供的參考值存在差異。根據(jù)廠家提供的數(shù)據(jù)，4項主要參數(shù)中53.3%的志愿者至少有1項指標在參考值范圍之外，20%被診斷為凝血異常，特異性為47%。因此，應建立針對本地區(qū)人群特征的TEG參考值范圍。

臨床應用TEG發(fā)現(xiàn)，影響TEG診斷準確性的因素主要有操作者間的誤差和參考值范圍。隨著技術的改進，操作間的誤差已顯著減少。許多研究報道TEG參考值范圍存在種族、年齡、區(qū)域性等差異。試劑廠家和臨床實驗室改進修正案(CLIA)建議每個TEG實驗室應規(guī)范建立符合該地區(qū)人群特點的參考范圍。根據(jù)CLIA，一般凝血檢測參考范圍所需最小樣本量為30～40例，本研究共納入60例，符合基本要求。目前，TEG檢測在臨床應用廣泛，但TEG參考值范圍以西方人群為樣本建立[7-8]。前期研究表明，該參考值范圍不適合中國人群[9-10]。因此，應用TEG檢測指導臨床診治時，除了應建立實驗室特定的TEG參考值范圍外，同時還要考慮種族和地區(qū)間的差異。

與廠家提供的基于西方人群的參考值范圍比較，北京地區(qū)健康成年男性的a-Angle和MA值較低，與西方人相比，該地區(qū)男性表現(xiàn)為低凝狀態(tài)，其機制是否由于種族間差異所致尚有待進一步研究。本研究各參數(shù)超出廠家參考值范圍的數(shù)據(jù)變化趨勢一致，因此，廠家參考值范圍可能高估了出血風險，低估了血栓風險，其中LY30和CI值超出參考值范圍的例數(shù)(>60%)。所以，廠家應根據(jù)國產機器的性能和中國人群的特征進行參數(shù)和參考值范圍的重新設定。

臨床常應用ADP抑制率和MA值衡量抗血小板藥物的療效[11-12]。本研究志愿者在未服用抗血小板藥物的情況下，ADP抑制率均在50%以下，MA值均在31 mn以上，符合未服用抗血小板藥物的健康者檢測結果。因此，臨床應用上述閾值作為用藥患者抗栓療效評價的正?；€值參考指標應該合理。

綜上所述，本研究通過分析北京地區(qū)中國健康成年男性志愿者的TEG各參數(shù)的參考值范圍，并與廠家提供的數(shù)據(jù)對比證實，該地區(qū)志愿者TEG參數(shù)實際正常值范圍與廠家參考值存在差異，實驗室應針對本地區(qū)人群特點建立新的TEG參考值范圍。

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