文怡川，劉萬平，陳小虎

(四川省廣安市人民醫(yī)院：1.康復(fù)醫(yī)學(xué)科；2.神經(jīng)內(nèi)科 638000)

腦卒中導(dǎo)致的功能障礙以運動功能障礙為主，腦卒中偏癱經(jīng)傳統(tǒng)的治療方法和功能康復(fù)訓(xùn)練可取得較好的療效，但仍有部分患者的上肢癱瘓，尚不能達到功能恢復(fù)的理想要求[1]。大多數(shù)患者在康復(fù)治療過程中，即使恢復(fù)了下肢行走及部分支配能力，但上肢的恢復(fù)情況通常不夠理想。近年來，肌電生物反饋療法在腦卒中后運動功能康復(fù)治療的應(yīng)用越來越廣泛。肌電生物反饋療法通過肌電生物反饋儀將人體產(chǎn)生的肌電信號實時轉(zhuǎn)換成視聽覺信號，傳輸至大腦皮質(zhì)，幫助患者及時了解神經(jīng)系統(tǒng)控制肌肉運動的情況，并將運動方案與意向性運動輸出對比分析，從而指導(dǎo)或修正運動，幫助患者逐漸學(xué)會對運動的隨意控制與調(diào)節(jié)[2]。本研究通過臨床隨機對照研究，觀察肌電生物反饋療法對急性腦卒中患者上肢運動功能的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年12月至2013年12月該院康復(fù)醫(yī)學(xué)科及神經(jīng)內(nèi)科住院的84例腦卒中患者，診斷標準符合《第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議》制訂的診斷標準[3]。按患者的性別、年齡、病程、病種等隨機配對后分為試驗組(n=43)和對照組(n=41)，2組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2納入與排除標準 納入標準：(1)符合診斷標準。 (2)年齡50～80歲。(3)初次發(fā)病或既往雖有卒中但未遺留肢體運動功能障礙，本次發(fā)病有肢體運動功能障礙。(4)牛津郡社區(qū)卒中項目(OCSP)分型為部分前循環(huán)型。(5)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分小于10分。(6) 患側(cè)上肢腕背伸時可測得的自發(fā)肌電信號大于5 V；伸腕肌肌力小于2級；意識清楚、無明顯認知障礙及抑郁狀態(tài)，能理解并配合治療；偏癱側(cè)上肢感覺無明顯意識障礙。(7)患者知情同意。排除標準：(1) 發(fā)病48 h，病情尚未穩(wěn)定，神經(jīng)功能缺損癥狀仍在進展中。(2) 嚴重心、肝、腎功能不全。 (3) 慢性阻塞性肺疾病(COPD)、嚴重心肺功能障礙者。(4)血壓高于180/100 mm Hg。(5)合并周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病及肌源性疾病。

表1 2組患者的一般資料結(jié)果比較

1.2研究方法

1.2.1治療方法 2組患者均同時給予內(nèi)科常規(guī)治療(即抗血小板聚集、腦代謝促進劑、營養(yǎng)神經(jīng)細胞藥物等治療)和早期綜合康復(fù)訓(xùn)練。綜合康復(fù)訓(xùn)練一般于患者發(fā)病后3 d(此時患者生命體征穩(wěn)定，病情無進行性加重)進行，試驗組增加肌電生物反饋治療。康復(fù)治療采用國際公認的Bobath療法[4]：(1)床上訓(xùn)練，鼓勵患者進行床上主動運動。(2)偏癱側(cè)肢體肩、肘、腕、髖、膝、踝關(guān)節(jié)主被動活動。(3)坐位平衡訓(xùn)練。(4)坐位到站位及站位平衡訓(xùn)練。(5)步行及上、下階梯訓(xùn)練。1次/天，30～60分/次?；颊哌€同時接受物理因子治療，包括針灸療法和功能性電刺激療法。針灸療法：針灸以頭針及患側(cè)陽明經(jīng)為主，取百會、曲池、率谷、足三里、肩髑、合谷、環(huán)跳、陽陵泉、三陰交、外關(guān)、四神聰、太沖等穴，頭部穴位針刺采用快速捻轉(zhuǎn)手法，120～160次/分，患側(cè)肢體針刺采用平1補平泄手法，30分/次，1次/天，7次/周[5]。電刺激療法：采用電腦調(diào)制中頻儀，將電極放至偏癱側(cè)肌肉，以患者耐受為限，20分/次，1次/天。

1.2.2肌電生物反饋儀 丹麥Danmeter公司生產(chǎn)的AM 1000型神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重建儀行肌電反饋電刺激，肌電生物反饋治療在一個相對獨立的房間進行，安靜休息數(shù)分鐘后開始訓(xùn)練。采用三極法選擇腕指伸肌行腕指伸展訓(xùn)練，將主電極正極貼于前臂背側(cè)距腕橫紋3 cm處，負極貼于患側(cè)腕背屈肌群的近端部位，輔助電極貼于兩電極之間[6]。治療參數(shù)：頻率50 Hz，波寬200 s，下降時間1 s，上升時間3 s，電流輸出強度10～26 mA，刺激持續(xù)時間6 s，刺激間歇時間10 s，以患者出現(xiàn)腕背屈動作及耐受為宜，1次/天，20分/次，7次/周，共治療2周。

1.3評價指標 2組患者在治療前、治療后2周分別接受以下評定。患肢運動功能評價采用簡式Fugl-Meyer評分法 (FMA)評價[7]。上肢運動功能評定：Fugl-Meyer運動功能評定量表(FMA)評定上肢部分。日常生活活動能力評定：使用改良Barthel指數(shù)(MBI)評定[8]。

2 結(jié) 果

治療前，2組患者上肢運動能力的FMA及MBI評價比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療2周后，2組患者各項評估結(jié)果比治療前有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后，2組患者上肢運動能力的FMA及MBI評價比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義意義(P<0.05)；2組治療前后的FMA及MBI評定差值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2、3。

表2 2組患者FMA及MBI評價結(jié)果比較分)

表3 2組患者FMA及MBI評定差值結(jié)果比較分)

3 討 論

中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，結(jié)構(gòu)和功能有重新組織的能力或可塑性[9]。神經(jīng)組織受損后可發(fā)生側(cè)支再生，形成新的突觸聯(lián)系，取代喪失功能的神經(jīng)軸突。急性期康復(fù)治療通過主動和被動的肢體功能訓(xùn)練，不僅能促進新的軸突、突觸聯(lián)系的建立，還促進病灶周圍腦細胞的重組和代償，有利于發(fā)揮腦組織的“可塑性”[10-11]。按照腦的可塑性理論，軸突在一定范圍內(nèi)和一定程度上可塑和功能重組，急性期進行規(guī)范化的反復(fù)運動訓(xùn)練，通過各種方式刺激調(diào)節(jié)神經(jīng)元的興奮性，獲得正確的運動傳出，達到神經(jīng)功能重組的目的，患側(cè)肢體的功能得以恢復(fù)[12]。肌電生物反饋治療中明確的肌肉關(guān)節(jié)活動和可視的肌電信號激活了中樞神經(jīng)系統(tǒng)潛在性的突觸，促進建立感覺興奮痕跡，從外部建立反饋通路，可部分替代本體感受器的內(nèi)在反饋作用[13-15]。本研究治療中要求患者進行有意識活動，通過表面電極接收相應(yīng)肌肉的電信號，為患者提供支配肌肉的神經(jīng)信號的聲音反饋，指導(dǎo)訓(xùn)練患者根據(jù)外部信號調(diào)節(jié)自身運動，由患者主動參與引發(fā)的肌電信號，經(jīng)反饋對大腦皮質(zhì)形成一種條件性重復(fù)刺激，經(jīng)長期反復(fù)訓(xùn)練形成相應(yīng)條件反射，并在大腦皮質(zhì)相應(yīng)部位形成興奮灶，最終實現(xiàn)對正確運動程序的強化學(xué)習(xí)，從而促進患側(cè)肢體功能的恢復(fù)。

本研究表明，對急性缺血性卒中患者進行神經(jīng)促通技術(shù)等訓(xùn)練，同時加以肌電生物反饋治療比單純應(yīng)用神經(jīng)促通技術(shù)療效更好，肌電生物反饋治療對急性缺血性卒中患者患側(cè)上肢功能恢復(fù)具有促進作用。

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