劉建英 陳立偉 沈新天

天津市黃河醫(yī)院 1)神經(jīng)內(nèi)科 2)彩超室，天津 300110

急性腦梗死是由于腦局部缺血導(dǎo)致的腦組織缺血、缺氧性壞死，是臨床較為常見(jiàn)的腦血管疾病，危害性較大，可導(dǎo)致死亡[1]。隨著老齡化的加快以及不健康的生活方式和飲食習(xí)慣的影響，急性腦梗死發(fā)生率進(jìn)一步升高。急性腦梗死的診治已成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)，盡早診斷和治療可以有效預(yù)防急性腦梗死的發(fā)生，減少其臨床危害[2]。目前，研究顯示，血栓形成、動(dòng)脈粥樣硬化、頸動(dòng)脈斑塊形成導(dǎo)致的管腔狹窄是急性腦梗死發(fā)病的病理基礎(chǔ)[3]。臨床研究顯示[4]，幾乎所有的腦梗死患者都能夠觀察到頸動(dòng)脈斑塊，且對(duì)于不同病情程度的腦梗死患者，頸動(dòng)脈斑塊所表現(xiàn)出的特點(diǎn)也有一定的差異。頸動(dòng)脈硬化斑塊位于淺表部位，常規(guī)彩色多普勒超聲檢查即可準(zhǔn)確評(píng)估其狀態(tài)[5]。本研究采用彩色多普勒超聲檢查不同病情程度急性腦梗死患者的頸動(dòng)脈硬化斑塊，分析急性腦梗死病灶大小與頸動(dòng)脈硬化斑塊性質(zhì)的相關(guān)性，以期為急性腦梗死病情的判斷提供參考。

1 資料與方法

1．1一般資料以天津市黃河醫(yī)院2015-01—2017-01收治的急性腦梗死患者200例為研究對(duì)象，男121例，女79例，年齡43～78(58.92±10.28)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)CT、MRI檢查診斷符合急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)均為首次發(fā)病；(3)有局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀表現(xiàn)及體征。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)惡性腫瘤、心肝腎功能不全、嚴(yán)重自身免疫性疾病患者；(2)腦出血、顱腦損傷患者。按頭頸MRI檢查測(cè)量的腦梗死病灶分為小面積梗死組(梗死面積<5 cm2)54例，梗死面積(4.27±0.48)cm2；中等面積梗死組(梗死面積5～15 cm2)77例，梗死面積(10.92±2.37)cm2；大面積梗死組(梗死面積>15 cm2)69例，梗死面積(19.21±3.02)cm2。采用多普勒超聲成像技術(shù)對(duì)頸動(dòng)脈硬化斑塊進(jìn)行檢查。

1．2檢查方法采用西門(mén)子3000型彩色多普勒超聲儀(德國(guó)西門(mén)子公司)進(jìn)行超聲檢查，超聲探頭頻率9 MHz?；颊呷⊙雠P位，充分暴露頸部，探查范圍包括兩側(cè)頸總動(dòng)脈的起始部、主干及分叉部。觀察頸動(dòng)脈硬化斑塊的部位、大小、分型、頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度、管腔直徑、管腔狹窄程度。計(jì)算頸動(dòng)脈斑塊狹窄處的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，包括峰值流速(SPV)、舒張末期流速(EDV)、阻力指數(shù)(RI)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)等。

1．3評(píng)價(jià)方法頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度>1.2 mm即存在頸動(dòng)脈硬化斑塊。對(duì)3組頸動(dòng)脈硬化斑塊的性質(zhì)，包括內(nèi)中膜厚度、管腔直徑、斑塊部位、斑塊分型、斑塊大小、狹窄程度進(jìn)行比較，并對(duì)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)SPV、EDV、RI、PI進(jìn)行比較。對(duì)梗死面積大小與頸動(dòng)脈硬化斑塊的性質(zhì)進(jìn)行相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

2．1 3組頸動(dòng)脈硬化斑塊的性質(zhì)比較3組頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)中膜厚度、管腔直徑、斑塊部位、斑塊分型等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而斑塊大小、狹窄程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組頸動(dòng)脈硬化斑塊性質(zhì)比較

2．2 3組頸動(dòng)脈狹窄處血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較3組EDV、RI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而SPV和PI比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。頸動(dòng)脈狹窄處典型超聲圖像如圖1所示。

表2 3組頸動(dòng)脈狹窄處血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

圖1 A：形態(tài)規(guī)則，纖維帽完整連續(xù)，內(nèi)部回聲為均勻等回聲；B：形態(tài)尚規(guī)則，纖維帽薄，內(nèi)部回聲以低回聲為主；C：形態(tài)不規(guī)則，纖維帽不完整，內(nèi)部回聲不均勻；D：形態(tài)不規(guī)則，纖維帽不完整，內(nèi)部回聲不均勻，有潰瘍形成，并不排除斑塊內(nèi)出血

2．3急性腦梗死病灶大小與頸動(dòng)脈硬化斑塊的相關(guān)性分析經(jīng)Spearman檢驗(yàn)，急性腦梗死病灶大小與頸動(dòng)脈硬化斑塊大小、頸動(dòng)脈狹窄程度、SPV、PI呈明顯正相關(guān)。見(jiàn)表3。

表3 急性腦梗死病灶大小與頸動(dòng)脈硬化斑塊的相關(guān)性分析

3 討論

頸動(dòng)脈硬化斑塊是粥樣硬化的直觀表現(xiàn)，易發(fā)于頸總動(dòng)脈的分叉處，目前認(rèn)為，頸動(dòng)脈硬化斑塊的存在與缺血性腦梗死的發(fā)病有緊密關(guān)聯(lián)[6-8]。頸動(dòng)脈斑塊導(dǎo)致頸動(dòng)脈管腔狹窄，進(jìn)一步引起顱內(nèi)缺血供應(yīng)和低灌注，且硬化的斑塊脫落會(huì)形成栓子，導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈栓塞，從而出現(xiàn)腦梗死癥狀[9-12]。因此，臨床可通過(guò)對(duì)頸動(dòng)脈硬化斑塊的性質(zhì)進(jìn)行形態(tài)學(xué)檢查，判斷其危害性以及引起急性腦梗死的可能性[13-15]。隨著影像診斷技術(shù)的快速發(fā)展，彩色多普勒超聲檢查已成為頸動(dòng)脈硬化斑塊的常規(guī)檢查方法，對(duì)于頸動(dòng)脈硬化斑塊有很高的檢出率，對(duì)于斑塊具體的性質(zhì)判斷也較為準(zhǔn)確，可以綜合全面地評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈硬化斑塊的狀態(tài)[16-19]。

本研究顯示，3組硬化斑塊內(nèi)中膜厚度、管腔直徑、斑塊部位、斑塊分型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而斑塊大小、狹窄程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這是因內(nèi)中膜厚度、管腔直徑是動(dòng)脈粥樣硬化的早期表現(xiàn)，與腦梗死的發(fā)生、發(fā)展無(wú)明顯關(guān)聯(lián)[20-22]。而斑塊部位、斑塊分型中，3組均以右側(cè)頸動(dòng)脈的軟斑居多，這是急性腦梗死的形成的一個(gè)危險(xiǎn)信號(hào)，但僅是判斷急性腦梗死出現(xiàn)與否的定性分析，對(duì)于急性腦梗死病情程度的判斷并無(wú)明顯的區(qū)分度[23-25]。3組頸動(dòng)脈硬化斑塊大小、管腔狹窄程度有明顯區(qū)別。隨著急性腦梗死病灶面積的增大，頸動(dòng)脈硬化斑塊面積、狹窄程度均有增加。這是因頸動(dòng)脈處斑塊越大，此處的管腔狹窄程度越嚴(yán)重，導(dǎo)致顱內(nèi)血流供應(yīng)進(jìn)一步減少，從而加重了病情，梗死面積也隨之增加[26-28]。3組斑塊狹窄處的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較中，EDV、RI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而SPV和PI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這是因頸動(dòng)脈硬化斑塊的存在，頸動(dòng)脈分叉處的血流供應(yīng)紊亂，湍流導(dǎo)致的血管內(nèi)皮受損、管壁的纖維化程度加重，且易導(dǎo)致瘢痕并脫落形成栓子，加劇了對(duì)頸動(dòng)脈管腔的堵塞，引起血流不暢，導(dǎo)致腦血管的缺血缺氧[29-30]。而這種損傷隨著峰值流速和搏動(dòng)指數(shù)的增加而加重，因此，隨著梗死病灶面積的增加，SPV、PI顯著增加[31-33]。而舒張末期流速、阻力指數(shù)由于數(shù)值較小，在不同梗死大小的患者中未顯現(xiàn)出明顯差異。急性腦梗死病灶與頸動(dòng)脈硬化斑塊大小、頸動(dòng)脈狹窄程度、SPV、PI呈明顯正相關(guān)，可為臨床急性腦梗死的病情判斷提供依據(jù)。

[1] 尹丹衛(wèi)，尚廣芹．頸動(dòng)脈狹窄或閉塞患者急性腦梗死發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J]．中醫(yī)臨床研究，2017，9(15)：21-24．

[2] 張文靜，朱濤，張永，等．血管內(nèi)皮功能與急性腦梗死患者梗死類(lèi)型及頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)的相關(guān)性[J]．現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2016，16(30)：5 886-5 889．

[3] GUPTA A，GIAMBRONE A E，GIALDINI G，et al．Silent Brain Infarction and Risk of Future Stroke：A Systematic Review and Meta-Analysis[J]．Stroke，2016，47(3)：719-724．

[4] 劉麗．急性腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)與血清MMP-9、IL-17的關(guān)系研究[J]．世界臨床醫(yī)學(xué)，2017，11(5)：75-76．

[5] 劉永剛，姜光佳．高敏C反應(yīng)蛋白水平與急性腦梗死及頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)的相關(guān)性分析[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2017，20(10)：78-80．

[6] 馬雙喜．急性腦梗死與頸動(dòng)脈硬化斑塊的相關(guān)性分析[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2016，19(17)：86-87．

[7] Kawasaki M，Yoshimura S，Yamada K，et al．Carotid artery OCT in cerebral infarction[J]．JACC Cardiovasc Imaging，2013，6(11)：1 215-1 216．

[8] LINDSAY A C，BIASIOLLI L，LEE J M，et al．Plaque features associated with increased cerebral infarction after minor stroke and TIA：a prospective，case-control，3-T carotid artery MR imaging study[J]．JACC Cardiovasc Imaging，2012，5(4)：388-396．

[9] GOVIND A S，SUKUMAR S，DKHAR W．Grading of cerebral infarction using CT-hounsfield unit to report the，hounsfield unit in acute，subacute and chronic stroke[J]．J Biol Chem，2015，270(36)：21 411-21 419．

[10] 劉玲，陳晴清，李華，等．急性腦梗死患者血清尿酸水平與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊相關(guān)性研究[J]．臨床急診雜志，2016，17(3)：175-178．

[11] SUN D J，ZHUANG A X，ZENG Q H，et al．A study of microemboli monitoring of atherosclerotic thrombotic cerebral infarction and artery stenosis[J]．Genet Mol Res，2014，13(3)：6 734-6 745．

[12] RUIZ-ARES G，F(xiàn)UENTES B，MARTNEZ-SNCHEZ P，et al．A prediction model for unstable carotid atheromatous plaque in acute ischemic stroke patients： proposal and internal validation[J]．Ultrasound Med Biol，2014，40(9)：1 958-1 965．

[13] 趙愛(ài)娥，魏立亞，張晶莉，等．頸動(dòng)脈粥樣硬化合并斑塊形成與前循環(huán)進(jìn)展型腦梗死的相關(guān)性研究[J]．臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2015，28(1)：36-39．

[14] XU R，YIN X，XU W，et al．Assessment of carotid plaque neovascularization by contrast-enhanced ultrasound and high sensitivity C-reactive protein test in patients with acute cerebral infarction：a comparative study[J]．Neurol Sci，2016，37(7)：1 107-1 112．

[15] SKARPATHIOTAKIS M，MANDELL D M，SWARTZ R H，et al．Intracranial atherosclerotic plaque enhancement in patients with ischemic stroke[J]．AJNR Am J Neuroradiol，2013，34(2)：299-304．

[16] ZHANG X，JI W，LI L，et al．The Predictive Value of Motor-Evoked Potentials and the Silent Period on Patient Outcome after Acute Cerebral Infarction[J]．J Stroke Cerebrovasc Dis，2016，25(7)：1 713-1 720．

[17] 曹淑芹，蔣靜，李虎寧．血清hs-CRP水平與急性腦梗死患者頸動(dòng)脈斑塊相關(guān)性分析[J]．寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2015，37(8)：715-716．

[18] SUN X F，WANG J，WU X L，et al．Evaluation of the stability of carotid atherosclerotic plaque with contrast-enhanced ultrasound[J]．J Med Ultrason，2016，43(1)：71-78．

[19] SUN B，LI X，LIU X，et al．Association between carotid plaque characteristics and acute cerebral infarction determined by MRI in patients with type 2 diabetes mellitus[J]．Cardiovasc Diabetol，2017，16(1)：111-117．

[20] DEIF R，EL-SAYED M，ALLAH F A，et al．Atherosclerotic aortic arch plaques in acute ischemic stroke[J]．J Vasc Interv Neurol，2011，4(1)：5-9．

[21] SADAT U，LI Z Y，YOUNG V E，et al．Finite element analysis of vulnerable atherosclerotic plaques： a comparison of mechanical stresses within carotid plaques of acute and recently symptomatic patients with carotid artery disease[J]．J Neurol Neurosurg Psychiatry，2010，81(3)：286-289．

[22] MINIC＇ G A．Leucocyte count indicates carotid plaque instability in stroke patients[J]．Vojnosanit Pregl，2016，73(6)：515-525．

[23] 李海龍，姚慧娟．血清P-選擇素、超敏C-反應(yīng)蛋白表達(dá)與急性腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化程度及斑塊性質(zhì)的相關(guān)性分析[J]．現(xiàn)代醫(yī)院，2016，16(3)：335-337．

[24] 張作念，王志曄，顧偉，等．急性腦梗死患者血清炎癥因子與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)關(guān)系的臨床研究[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2016，45(10)：1 375-1 377．

[25] LI C，ZHAO G F，HE Q Y，et al．Study on the clinical efficacy of Human Urinary Kalllikrein in the treatment of acute cerebral infarction according to TOAST classification[J]．Pak J Pharm Sci，2015，28(4)：1 505-1 510．

[26] 張亞楠，邢瑜，李輝，等．頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與腦梗死的臨床相關(guān)分析[J]．腦與神經(jīng)疾病雜志，2016，24(2)：108-112．

[27] 李舟文．急性腦梗死患者血清IL-23/IL-17水平與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)的相關(guān)性研究[J]．中風(fēng)與神經(jīng)疾病，2017，34(7)：618-620．

[28] YE C，YI S，ZHOU B，et al．Atherosclerotic plaque burden of middle cerebral artery and extracranial carotid artery characterized by MRI in patients with acute ischemic stroke in China：association and clinical relevance[J]．Neurol Res，2017，39(4)：344-350．

[29] LI Q，DING S，WANG Y M，et al．Age-associated alteration in Th17 cell response is related to endothelial cell senescence and atherosclerotic cerebral infarction[J]．Am J Transl Res，2017，9(11)：5 160-5 169．

[30] 馬鑫，張暉．急性腦梗死患者血清纖維蛋白原血漿D-二聚體與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的相關(guān)性研究[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2016，19(8)：39-41．

[31] NI T，CHEN M，YANG K，et al．Association of CD147 genetic polymorphisms with carotid atherosclerotic plaques in a Han Chinese population with cerebral infarction[J]．Thromb Res，2017，156(3)：29-35．

[32] WAN J L，MA Z W．The Value of Mean Platelet Volume for Prognosis of Patients with Acute Cerebral Infarction[J]．Clin Lab，2017，63(11)：1 801-1 807．

[33] YU C，WANG W，ZHANG Y，et al．The Effects of Modified Constraint-Induced Movement Therapy in Acute Subcortical Cerebral Infarction[J]．Front Human Neurosci，2017，11(3)：120-125．