王 也 武 劍

清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院 清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，北京 102218

青年腦卒中是指年齡18～45歲人群發(fā)生卒中，占卒中的5%～15%[1]。 近年來，青年卒中的發(fā)病率逐漸升高，且以缺血性卒中為著[2]。大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery，MCA)狹窄是癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄中的常見類型[3]，尤其在年輕患者中，最新研究證實(shí)，中國青年腦卒中患者中孤立的MCA狹窄率高達(dá)51.5%[4]，已發(fā)現(xiàn)的致病因素除與動(dòng)脈粥樣硬化、高血脂、糖尿病、高血壓、高同型半胱氨酸外，還與青年人常面對的睡眠質(zhì)量差、肥胖、吸煙、工作緊張、生活節(jié)奏加快、飲酒、高熱量飲食有關(guān)[5]。本文報(bào)道1例大腦中動(dòng)脈粥樣硬化形成的青年腦梗死，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)進(jìn)行總結(jié)，為評估患者卒中危險(xiǎn)因素、預(yù)測預(yù)后提供依據(jù)，以提高患者自身的預(yù)防意識和臨床醫(yī)生的準(zhǔn)確率。

1 臨床資料

患者 男，26歲，異地來京打工白領(lǐng)，主訴“反復(fù)發(fā)作右側(cè)肢體無力3 d余”于2016-08-24至北京清華長庚醫(yī)院急診神經(jīng)科就診?；颊? d來無誘因反復(fù)發(fā)作4次右側(cè)肢體無力，無法持物，尚可站立及行走，每次持續(xù)約2 min自行緩解。病程中無意識不清，無言語不清、吞咽困難及飲水嗆咳，無耳鳴、聽力減退，無心前區(qū)不適、胸悶氣短，無尿便障礙。既往史：體健，無高血壓、糖尿病、房顫、心臟病史，無外傷史。來診時(shí)查血壓：142/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率96次/min，呼吸17次/min；雙肺呼吸音清，未聞及啰音；心律齊；腹軟；雙下肢無水腫；神清語利，腦神經(jīng)未見明顯異常，肢體肌力5級，雙側(cè)病理征陰性；予頭部CT平掃(2016-08-24)未見異常；頭部MRI(2016-08-25)示，左側(cè)腦室旁、半卵圓中心放射冠DWI點(diǎn)狀高信號，T2及Flair可見相應(yīng)區(qū)域高信號影，T1等信號，腦室系統(tǒng)未見異常，腦溝腦裂無異常，中線居中(圖1)；TCD檢查(2016-08-26)示左側(cè)MCA血流速度大于對側(cè)，發(fā)泡實(shí)驗(yàn)結(jié)果陰性(圖2)；顱腦MRA+HRMRI斑塊分析示，左側(cè)MCA狹窄，M1段管壁處可見斑塊形成影(圖3)；頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈CTA檢查(2016-08-28)未見顱外段頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈異常；心電圖回報(bào)未見異常；超聲心動(dòng)未見心瓣膜病、左心耳附壁血栓形成及黏液瘤，射血分?jǐn)?shù)65%；血尿常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、心肌酶、凝血功能、血糖、甲功五項(xiàng)、感染四項(xiàng)、感染四項(xiàng)、ESR、CRP、Hcy均未見異常；血脂：甘油三酯5.28 mmol/L，低密度脂蛋白3.59 mmol/L。

圖1 頭MRI，A、B為DWI序列高信號病灶，C、D為Flair相應(yīng)區(qū)域高信號點(diǎn)狀病灶

本例患者青年男性，以短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)形式起病，表現(xiàn)為肢體無力癥狀約2 min自行緩解，具備高脂血癥、吸煙、飲酒危險(xiǎn)因素，急診CT無特殊，考慮TIA發(fā)作待查，予ABCD2評估2分，急診行血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血未見異常后予拜阿司匹靈100 mg口服(首日予200 mg)，1次/d；予阿托伐他汀20 mg睡前口服，1次/d；進(jìn)一步積極建議患者入院檢查危險(xiǎn)因素、系統(tǒng)治療及明確病因，此后TCD、MRI、HRMRI及增強(qiáng)CTA明確血管狹窄部位，排除房顫、心瓣膜病、卵圓孔未閉及動(dòng)脈夾層等青年卒中病因，給予前列地爾、銀杏葉提取物注射液改善循環(huán)，并建議進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室檢查：抗O、類風(fēng)濕因子、ANCA、ENA譜、血清補(bǔ)體C3+C4、ANA、抗心磷脂抗體及蛋白S、蛋白C，以鑒別血管炎、紅斑狼瘡、自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病易栓癥、抗磷脂抗體綜合征等疾病。

本例患者定位分析右側(cè)肢體無力定位于左側(cè)皮質(zhì)脊髓束，結(jié)合顱腦影像定位于左側(cè)皮層區(qū)；定性診斷結(jié)合病例特點(diǎn)診斷明確為急性腦梗死，CISS分型為載體動(dòng)脈堵塞穿支動(dòng)脈型，L-MCA動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，請腦神經(jīng)外科介入醫(yī)師會(huì)診不建議介入治療，同意目前用藥方案，后患者癥狀緩解未見復(fù)發(fā)停止急診靜脈用藥。出院4個(gè)月后門診隨診，未再出現(xiàn)肢體無力情況，偶自覺頭暈不適感，復(fù)查頭MRI未見新發(fā)梗死病灶，F(xiàn)lair序列可見陳舊梗死點(diǎn)狀病灶；復(fù)查頭CTA示，L-MCA狹窄大致同前(圖4)。再次神經(jīng)外科會(huì)診，建議繼續(xù)神經(jīng)內(nèi)科隨診規(guī)律二級預(yù)防用藥。

圖3 A及B可見L-MCA中M1段沿管壁走行的高信號影，C、D、E中斑塊分析可見管壁處向管腔內(nèi)生長的“新月形”致密斑塊影，未見斑塊潰瘍

圖4 A：L-MCA的M1段狹窄，遠(yuǎn)端分之尚可，大致同前；B：頭MRI Flair序列示陳舊長T2信號點(diǎn)狀病灶，余序列未見異常改變

2 討論

近年來，青年缺血性腦卒中的發(fā)病率逐漸升高，較常見的是老年腦血管病患者，青年缺血性腦卒中發(fā)病原因有其特點(diǎn)：常以前循環(huán)受累為主，尤其單純MCA狹窄發(fā)生率偏高[6]，老年卒中人群中常見顱內(nèi)外動(dòng)脈同時(shí)受累，且其狹窄程度逐漸加重，這也符合動(dòng)脈粥樣硬化逐漸演變的生理過程[7]。動(dòng)脈粥樣硬化仍是其主要原因，危險(xiǎn)因素仍與高血壓、高血脂、糖尿病、卒中家族史密切相關(guān)；此外，與青年人常見暴露因素，如肥胖、吸煙、工作緊張、生活節(jié)奏加快、飲酒、高熱量飲食等也密切相關(guān)。青年男性比女性更易發(fā)生，有研究證實(shí)，中國青年癥狀性大腦中動(dòng)脈狹窄發(fā)病男：女=3.7：1[8-9]，這可能與我國男青年更易有不健康習(xí)慣，也可能與女性雌激素的保護(hù)血管作用有關(guān)[10]。除與上述原因引起的動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄有關(guān)外，其他因素，如煙霧病、腦血管炎、夾層、自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病、抗磷脂抗體綜合征、腫瘤卒中、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、房顫、房間隔缺損、卵圓孔未閉、心房黏液瘤、 擴(kuò)張性心肌病均是青年腦卒中的病因。

根據(jù)文獻(xiàn)[8，11-13]描述，青年人群患腦卒中比老年患者有相對更好的預(yù)后，這可能與青年人具備更好的缺血后代償能力及更快速的側(cè)支建立有關(guān)，但青年腦卒中后也呈現(xiàn)出更高的再發(fā)率及卒中進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。本文報(bào)道患者為青年腦梗死，通過神經(jīng)急診一系列檢查明確危險(xiǎn)因素及卒中分型，確定為癥狀性MCA狹窄后穿支動(dòng)脈開口被斑塊阻塞引起，癥狀相對較輕，除與更好的代償及側(cè)支開放有關(guān)外，與KIM的研究[14]相似，斑塊位于“倒U型”MCA底部，避開了大量深穿支血管的起始部，僅少量的皮層支受累，故斑塊體積走行較長[15-17]，但臨床表現(xiàn)輕，且近3個(gè)月余未見癥狀加重及卒中復(fù)發(fā)[18]。

青年腦卒中的危險(xiǎn)因素及病因?qū)W特點(diǎn)廣泛而復(fù)雜，在診斷和治療中需要系統(tǒng)全面地尋找病因及危險(xiǎn)因素，并針對病因及危險(xiǎn)因素進(jìn)行有效的個(gè)體化預(yù)防和治療，可惜目前仍缺乏有效的生物學(xué)標(biāo)記物、危險(xiǎn)因子等預(yù)測預(yù)后。我們使用了一體化的MRA及高分辨的MR檢查充分分析疾病特點(diǎn)，尤其在結(jié)合TCD描繪顱內(nèi)血流情況下取得精準(zhǔn)的顱腦動(dòng)脈數(shù)據(jù)[19-20]，在評價(jià)動(dòng)脈狹窄方面逐漸取代金校準(zhǔn)DSA的地位成為可能[15，21-28]。

[1] SPENGOS K，VEMMOS K．Risk factors，etiology，and outcome of first-ever ischemicstroke in young adults aged 15 to 45 the Athens young stroke registry[J]．Eur J Neurol，2010，17：1 358-1 364．

[2] KISSELA B M，KHOURY J C，ALWELL K，et al．Age at stroke：temporal trends in stroke incidence in a large，biracial population[J]．Neurology，2012，79：1 781-1 787．

[3] KERN R，STEINKE W，DAFFERTSHOFER M，et al．Stroke recurrences in patients with symptomatic vs asymptomatic middle cerebral artery disease[J]．Neurology，2005，65：859-864．

[4] NIU J W，GAO S，CUI L Y，et al．Intracranial atherosclerosis in Chinese young adult stroke patients[J]．Stroke Cerebrovasc Dis，2014，23(6)：1 519-1 523．

[5] 黃益洪，陳建軍，方浩威，等．青年腦梗死臨床特點(diǎn)及發(fā)病原因分析[J]．中國醫(yī)療前沿，2013，10(8)：67．

[6] XU Y Y，LI M L，GAO S，et al．Etiology of intracranial stenosis in young patients：a high-resolution magnetic resonance imaging study[J]．Ann Transl Med，2017，5(16)：319．

[7] 曾德華．中青年與老年腦梗死患者腦動(dòng)脈狹窄分布的DSA分析[J]．湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2016，13(1)：49-50．

[8] SONG X，XUE S，WU J，et al．Isolated symptomatic middle cerebral artery stenosis in young adults：clinical prognosis and vascular change[J]．Int J Neurosci，2017，127(7)：573-578．

[9] OH M S，YU K H，CHU M K，et al．Long-term prognosis of symptomatic isolated middle cerebral artery disease in Korean stroke patients[J]．BMC Neurol，2011，11：138．

[10] FABER J E，MOORE S M，LUCITTI J L，et al．Sex Differences in the Cerebral Collateral Circulation[J]．Transl Stroke Res，2017，8(3)：273-283．

[11] CAMILO O，GOLDSTEIN L B．Non-atherosclerotic vascular disease in the young[J]．J Thromb Thrombolysis，2005，20：93-103．

[12] MANDELL D M，MATOUK C C，F(xiàn)ARB R I，et al．Vessel wall MRI to differentiate between reversible cerebral vasoconstriction syndrome and central nervous system vasculitis：preliminary results[J]．Stroke，2012，43：860-862．

[13] SIDDIQ F，CHAUDHRY S A，VAZQUEZ G，et al．Intracranial stenosis in young patients：unique characteristics and risk factors[J]．Neuroepidemiology，2012，38：148-153．

[14] KIM B J，YOON Y，LEE D H，et al．The shape of middle cerebral artery and plaque location：high-resolution MRI finding[J]．Int J Stroke，2015，10(6)：856-860．

[15] SWARTZ R H，BHUTA S S，F(xiàn)ARB R I，et al．Intracranial arterial wall imaging using high-resolution 3-tesla contrast-enhanced MRI[J]．Neurology，2009，72：627-634．

[16] VERGOUWEN M D，SILVER F L，MANDELL D M，et al．Eccentric narrowing and enhancement of symptomatic middle cerebral artery stenoses in patients with recent ischemic stroke[J]．Arch Neurol，2011，68：338-342．

[17] DIELEMAN N，VAN DER KOLK A G，VAN VELUW S J，et al．Patterns of intracranial vessel wall changes in relation to ischemic infarcts[J]．Neurology，2014，83：1 316-1 320．

[18] BAE Y J，CHOI B S，JUNG C，et al．Differentiation of Deep Subcortical Infarction Using High-Resolution Vessel Wall MR Imaging of Middle Cerebral Artery[J]．Korean J Radiol，2017，18(6)：964-972．

[19] QIAO Y，ZEILER S R，MIRBAGHERI S，et al．Intracranial plaque enhancement in patients with cerebrovascular events on high-spatial-resolution MR images[J]．Radiology，2014，271：534-542．

[20] ZHU X J，DU B，LOU X，et al．Morphologic characteristics of atherosclerotic middle cerebral arteries on 3T highresolution MRI[J]．AJNR Am J Neuroradiol，2013，34：1 717-1 722．

[21] BASH S，VILLABLANCA J P，JAHAN R，et al．Intracranial vascular stenosis and occlusive disease：evaluation with CT angiography，MR angiography，and digital subtraction angiography[J]．AJNR Am J Neuroradiol，2005，26(5)：1 012-1 021．

[22] VAN DER KOLK A G，ZWANENBURG J J，BRUNDEL M，et al．Intracranial vessel wall imaging at 7．0-T MRI[J]．Stroke，2011，42：2 478-2 484．

[23] QIAO Y，STEINMAN D A，QIN Q，et al．Intracranial arterial wall imaging using three-dimensional high isotropic resolution black blood MRI at 3．0 Tesla[J]．J Magn Reson Imaging，2011，34：22-30．

[24] TURAN T N，RUMBOLDT Z，BROWN T R．High-resolution MRI of basilar atherosclerosis：three-dimensional acquisition and FLAIR sequences[J]．Brain Behav，2013，3：1-3．

[25] XU W H，LI M L，GAO S，et al．In vivo high-resolution MR imaging of symptomatic and asymptomatic middle cerebral artery atherosclerotic stenosis[J]．Atherosclerosis，2010，212：507-511．

[26] CHUNG G H，KWAK H S，HWANG S B，et al．High resolution MR imaging in patients with symptomatic middle cerebral artery stenosis[J]．Eur J Radiol，2012，81：4 069-4 074．

[27] DIELEMAN N，VAN DER KOLK A G，ZWANENBURG J J，et al．Imaging intracranial vessel wall pathology with magnetic resonance imaging：current prospects and future directions[J]．Circulation，2014，130：192-201．

[28] ZHANG D F，CHEN Y C，CHEN H，et al．A High-Resolution MRI Study of Relationship between Remodeling Patterns and Ischemic Stroke in Patients with Atherosclerotic Middle Cerebral Artery Stenosis[J]．Front Aging Neurosci，2017，9：140．