李泉文 賀曉生

(1甘肅省武威市涼州醫(yī)院神經(jīng)外科，甘肅 武威 733000; 2空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710032)

頸脊神經(jīng)根選擇性離斷術(shù)(selective posterior rhizytomy, SPR)，是治療上肢痙攣性運動障礙的手術(shù)方式，常在氣管插管全麻下進(jìn)行，體位多采用俯臥位；術(shù)后出現(xiàn)舌損傷患者文獻(xiàn)鮮有報道，故未被普遍認(rèn)識；一旦發(fā)生會給患者造成痛苦并且容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。我科最近收治1例腦性癱瘓患者，因左上肢肌張力過高行SPR，術(shù)后并發(fā)舌體損傷1例，經(jīng)積極治療后恢復(fù)良好，現(xiàn)報道如下。

患者男，19歲，主因頭部外傷后左上肢肌張力增高12年于2017年6月23日入院?；颊哳^部外傷病史明確，CT顯示右顳頂葉腦軟化灶。入院查體：左上肢肌張力增高，以前臂肌群較為明顯，肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)屈曲僵硬，手指呈鷹爪樣握拳，痙攣性無法自然伸展、握持和隨意運動。入院后完善術(shù)前檢查，于2017年6月30日在氣管插管全麻下行SPR，靜脈麻醉誘導(dǎo)后插入氣管插管，牙墊固定，取俯臥位，三釘頭架固定頭部，常規(guī)頸后正中入路，電生理監(jiān)測下離斷C6脊神經(jīng)后根比例為20%[1]、C7脊神經(jīng)后根比例為50%、C8脊神經(jīng)后根比例為20%。手術(shù)時間持續(xù)5 h左右，術(shù)后10 min患者恢復(fù)清醒，生命體征平穩(wěn)，拔出氣管插管后，發(fā)現(xiàn)患者舌體青紫、腫脹明顯，以右側(cè)為重(圖1A)，卷舌、伸舌活動受限，舌系帶腫大明顯，口腔內(nèi)泡沫樣分泌物多，不能言語，吐字不清，無張口受限?？紤]為氣管插管損傷舌體導(dǎo)致腫脹，予以反復(fù)清理口腔內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢，面罩吸氧，并即刻給予地塞米松10 mg靜脈注射。持續(xù)觀察1 h后，患者可簡單言語。因口腔稀薄分泌物較多，為保持氣道通暢，遂予以置入鼻咽通氣道，術(shù)后5 h口腔內(nèi)分泌物明顯減少，逐漸變粘稠，遂拔出鼻咽通氣道，嚴(yán)密觀察生命體征變化。治療給予甘露醇脫水、地塞米松、霧化、改善循環(huán)等對癥治療。經(jīng)上述治療1 w后右側(cè)舌體及系帶腫脹減輕好轉(zhuǎn)，舌體表面逐漸形成假膜(圖1B)，2 w左右假膜可剝離，及時予以清理(圖1C)；3 w后假膜基本脫落，舌體及系帶基本恢復(fù)正常(圖1D)。

圖1 頸脊神經(jīng)后根選擇性離斷術(shù)后伴發(fā)舌體損傷

A：術(shù)畢拔出氣管插管后舌體腫脹，以右側(cè)為重；B: 術(shù)后5 d舌體青紫、腫脹明顯，表面逐漸形成假膜；C: 術(shù)后2 w舌體腫脹基本消失，假膜可剝落；D: 術(shù)后3 w假膜完全剝離，瘢痕愈合，舌體及系帶恢復(fù)正常

討論：術(shù)中舌損傷多由于神經(jīng)損傷或是機(jī)械損傷等原因造成。術(shù)中存在以下機(jī)械損傷可能因素：俯臥體位時久，氣管插管對舌組織長時間壓迫；固定氣管插管時牙墊固定不穩(wěn)與管道之間形成夾角直接嵌頓舌組織；術(shù)中俯臥位頭位屈曲插管的位置變動等[2]。所有這些因素均可損傷舌體甚至缺血、靜脈回流障礙至腫脹，嚴(yán)重者可出現(xiàn)喉頭水腫，氣道梗阻等，部分患者甚至出現(xiàn)舌神經(jīng)、舌咽神經(jīng)損傷，出現(xiàn)舌體感覺異常、味覺異常、吞咽困難等[3]。

文獻(xiàn)中尚未發(fā)現(xiàn)有氣管插管全麻俯臥位術(shù)后出現(xiàn)舌體損傷的報道。本例患者手術(shù)不涉及直接損傷負(fù)責(zé)舌肌的舌神經(jīng)和舌咽神經(jīng)，出現(xiàn)術(shù)后舌腫脹，分析原因可能是：患者手術(shù)體位為俯臥位，頭位屈曲，全麻插管后在擺體位過程中因牙墊固定失穩(wěn)，導(dǎo)致氣管插管向右移位壓迫舌組織并且牙墊移位至舌下，夾傷右側(cè)舌組織，牙墊遠(yuǎn)端刺激舌系帶導(dǎo)致水腫，同時由于手術(shù)時間長達(dá)5 h，長時間壓迫、擠壓、刺激舌頭，術(shù)后隨即出現(xiàn)舌體腫脹，并有大量泡沫樣分泌物，不能言語，同時，整個過程中以醫(yī)師以手術(shù)為主，擺好體位后未再次檢查氣管插管位置可能是造成舌體損傷的原因。因此，在整個過程中存在一定隱患，若患者術(shù)后出現(xiàn)喉頭水腫造成呼吸道梗阻，可能采用氣管切開等急救措施，這樣不僅會給患者增加痛苦，甚至帶來經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。

文獻(xiàn)中報道舌體的血運豐富，抗感染力和愈合力強(qiáng)，大多數(shù)患者在數(shù)天至數(shù)月間逐漸恢復(fù)，基本不留舌體功能障礙。絕大多數(shù)舌體損傷是因壓迫、擠壓導(dǎo)致的暫時性水腫，所以大部分可以逐漸痊愈。但舌體嚴(yán)重?fù)p傷可引舌神經(jīng)、舌咽神經(jīng)損傷，導(dǎo)致舌體萎縮、吞咽困難等后遺癥，更有嚴(yán)重者可出現(xiàn)喉頭水腫，呼吸道梗阻，緊急時需要氣管切開[4]。

術(shù)后及時發(fā)現(xiàn)，尋找原因，及時處理，并向家屬溝通是改善預(yù)后的必要措施。該患者術(shù)后處理得當(dāng)，及時清理呼吸道，給予鼻咽通氣道保持呼吸道通暢，及時清除舌體表面形成的假膜，配合適當(dāng)藥物治療，舌體基本恢復(fù)，建議門診隨訪。

參考文獻(xiàn)

1韓楊云, 徐宏, 劉之一. 顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療腦性癱瘓 [J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2006, 5(6): 559-559.

2TESSEMA M, SULICA L, YU G P, et al. Tongue paresthesia and dysgeusia following operative microlaryngoscopy [J]. Ann Otol Rhinol Laryngol, 2006, 115(1): 18-22.

3徐穎, 馮云海. 全身麻醉支撐喉鏡手術(shù)后并發(fā)舌和舌下及舌咽神經(jīng)麻痹1例 [J]. 臨床耳鼻喉頭頸外科雜志, 2008, 22(18): 859.

4鄭海. 舌部分離斷傷診治1例報道 [J]. 廣東牙病防治, 2008, 16(B7): 652.