任大斌 童武松 郭義君 陳偉 陳磊 吳晨星 曾勁松

(浦東新區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 201299)

隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程加劇，老年人患高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage, HICH)發(fā)病率、死亡率逐年增加，已是嚴(yán)重威脅老年人身體健康的重要因素。因老年患者腦出血類型，病理，臨床表現(xiàn)均與兒童和青壯年不同。同時(shí)老年人身體各器官生理功能衰變，機(jī)體反應(yīng)差，早期表現(xiàn)不突出，顱內(nèi)壓增高不典型，待病情迅速惡化時(shí)生命體征不穩(wěn)，神志進(jìn)行性下降，短時(shí)間內(nèi)就出現(xiàn)深昏迷，從以上表現(xiàn)可以看出老年患者無(wú)論是診斷上還是在治療上都有其特點(diǎn)，困難更大，預(yù)后不及青壯年。經(jīng)過多年的臨床研究及探討到目前為止對(duì)本病還缺乏流行病學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)調(diào)查，對(duì)治療尚無(wú)有效方法，不過近年來(lái)已受到高度重視。2013年8月至2016年7月我院對(duì)86例老年高血壓腦出血并發(fā)腦疝患者，做“去骨瓣減壓術(shù)+血腫腔引流術(shù)”，經(jīng)臨床觀察效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

一、對(duì)象與方法

1.一般資料：男54例，女32例，年齡52～78歲，平均年齡68.5歲，從發(fā)病到手術(shù)時(shí)間：>6 h，12例；6～12 h，29例；12～24 h，23例；24～72 h，13例；<72 h，9例。

2.臨床表現(xiàn)：按出血性腦卒中分級(jí)，I級(jí)(輕型)神清或淺昏迷，輕度偏癱，7例。II級(jí)(中型)昏迷，完全偏癱，雙側(cè)瞳孔等大或輕度散大，52例。Ⅲ(重型)深昏迷，完全性偏癱及大腦強(qiáng)直，雙側(cè)瞳孔散大，生命體征紊亂，27例。血壓波動(dòng)在(180～230)/(95～120)mmHg。

3.影像學(xué)檢查：本組86例均為幕上血腫。殼核出血37例，腦葉出血21例，丘腦出28例，其中破入腦室12例(圖1)。血腫量均按多田公式計(jì)算40～49 mL，20例；50～59 mL，27例；<60 mL，39例。

圖1 患者，女，82歲，血管淀粉樣變，手術(shù)治療前后CT所見

A：頭顱CT示右側(cè)基底節(jié)出血破入腦室系統(tǒng)(箭頭)；B：術(shù)中血腫腔引流管位置(箭頭)；C：術(shù)后第一天CT雙側(cè)腦室引流管位置(箭頭)；D：術(shù)后第一天CT血腫腔引流管位置(箭頭)；E：術(shù)后第三天CT血腫基本已引流完全，雙側(cè)腦室引流管位置及血腫腔引流管位置(箭頭)

4.手術(shù)治療：本組86例均行“骨瓣減壓術(shù)+血腫腔引流術(shù)”。手術(shù)方法：按血腫部位設(shè)計(jì)皮瓣切開頭皮，顱骨鉆孔1枚，銑成形骨瓣約12 cm×13 cm大小，硬腦膜切開并懸吊，沿血腫長(zhǎng)軸方向穿刺有暗紅色血凝塊流出，置入引流管另戳孔引流，減張縫合硬腦膜，縫合切口，固定引流管外接引流袋，高度與外耳道平齊。并發(fā)癥處理：①血腫引流不暢11例：用探針穿刺時(shí)無(wú)血凝塊流出，用5 mL注射器輕輕回抽仍無(wú)血凝塊流出，變換靶點(diǎn)位置從新穿刺或術(shù)中直視下從腦皮質(zhì)(盡可能避開功能區(qū))打一小隧道確認(rèn)在血腫腔內(nèi)置管，術(shù)后12 h復(fù)查CT了解血腫引流情況及引流管位置。如24 h后仍引流不暢可注入尿激酶5萬(wàn)U，2次/d，注射后夾管4 h再開放引流管。②再出血5例：因煩躁血壓過高再出血3例，因注射尿激酶再次出血2例，1例再次手術(shù)清除血腫獲救，3例保守治療獲救，1例因再出血腦疝而死亡。③血腫破入腦室12例，采用去骨瓣減壓術(shù)+血腫腔引流術(shù)+腦室外引流術(shù)，3例恢復(fù)良好；5例殘疾； 2例因年齡較多放棄治療；死亡2例。④腦積水6例；1例因多器官功能衰竭死亡；1例并發(fā)肺部感染死亡。術(shù)后血壓控制在(140～150)/(75～85) mmHg，復(fù)查CT可見5 d后血腫腔引流量達(dá)80%左右，多數(shù)在5 d左右拔管，殘余血腫待拔管后自行吸收。

二、結(jié)果

本組86例，出院后79例獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～36個(gè)月，平均隨訪時(shí)間約24個(gè)月，存活75例，放棄繼續(xù)治療4例；死亡7例。以日常生活能力(activity of daily living, ADL)分級(jí)法評(píng)價(jià)患者的預(yù)后。I級(jí)：完全恢復(fù)日常生活，13例；II級(jí)：可獨(dú)立生活或部分恢復(fù)，27例；III級(jí)：扶拐行走或需他人幫助，21例；VI級(jí)：臥床但保持微意識(shí)，14例；V級(jí)：死亡，7例。

三、討論

老年人因長(zhǎng)期患高血壓病使動(dòng)脈外膜變性增生，整個(gè)血管纖維化，中小動(dòng)脈和外膜有淀粉樣物沉積，血管壁的彈力層增厚，膠原纖維增多致內(nèi)膜增粗，使腦血管脆性增加，附近腦組織易出現(xiàn)變性和壞死，而致老年人機(jī)體神經(jīng)功能逐漸減退[1]。所以老年人的身體衰老是緩慢發(fā)展的，有早有遲，個(gè)體差異很大，臨床上應(yīng)主要從生理、病理的角度判斷是否已經(jīng)進(jìn)入衰老階段。進(jìn)入老年階段后身體各器官也會(huì)發(fā)生退行性改變，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性減弱，全身抵抗力明顯下降，腦組織對(duì)顱內(nèi)病變反應(yīng)降低，病情較嚴(yán)重且代償機(jī)能差，既呈反應(yīng)減弱，發(fā)病后典型的臨床表現(xiàn)較青壯年和兒童不明顯。

老年人一般腦實(shí)質(zhì)減少20%左右，主要是腦實(shí)質(zhì)生理性萎縮和腦順應(yīng)性下降所致，表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大，腦脊液含量增多，顱腔代償容積增加[2]。腦出血早期顱內(nèi)緩沖空間較大病理變化并不明顯，腦的生理受影響也不大，但血腫迅速增大時(shí)，顱腔內(nèi)很快失去代償容積，腦實(shí)質(zhì)明顯移位，顱內(nèi)因代償空間大所以一般腦出血量較大，而臨床癥狀出現(xiàn)有時(shí)較晚。急性高顱壓癥狀也相對(duì)較少，血壓升高，心率、呼吸減慢等腦疝癥狀也常不典型，易掩蓋病情，延誤診治，突然病情惡化常措手不及。所以不論昏迷，即使無(wú)神經(jīng)癥狀及體征，也要十分重視，嚴(yán)密觀察，必要時(shí)動(dòng)態(tài)復(fù)查CT，老年人因合并癥多強(qiáng)調(diào)應(yīng)全面檢查，從而減少漏診。

腦出血后因凝血酶級(jí)聯(lián)反應(yīng)產(chǎn)生大量凝血酶，凝血酶有較強(qiáng)的神經(jīng)毒性，是導(dǎo)致和加重腦水腫的主要原因。隨著時(shí)間延長(zhǎng)以及血腫量的增加，血腫周圍的腦組織出現(xiàn)水腫，嚴(yán)重病例可致腦疝加重危及生命，因此及早清除血腫能阻止凝血酶級(jí)聯(lián)反應(yīng)，減輕出血造成的神經(jīng)損傷，對(duì)血腫周圍半暗帶區(qū)神經(jīng)功能有明顯保護(hù)和改善作用[3]。手術(shù)去骨瓣后能快速降低顱內(nèi)壓緩解腦疝，引流血腫在緩解顱內(nèi)高壓的同時(shí)還能阻斷或減少凝血酶級(jí)聯(lián)反應(yīng)對(duì)腦細(xì)胞的毒性損傷作用，使損傷的神經(jīng)纖維束及早得到恢復(fù)。超早期血腫周圍腦組織變性，壞死，液化不明顯，水腫范圍局限，超過24 h水腫明顯，腦組織易出現(xiàn)不可逆的損害，所以合并腦疝后行去骨瓣減壓+血腫引流越早功能恢復(fù)越好。

我們認(rèn)為此方法可以快速降低顱內(nèi)壓緩解腦疝，3～5 d水腫達(dá)高峰期時(shí)血腫已引流70%～80%以上，不會(huì)因腦水腫致腦疝加重而危及生命。雖不能一次性清除血腫來(lái)緩解腦組織受壓，也不能阻斷凝血酶級(jí)聯(lián)反應(yīng)對(duì)腦組織的損害，但減少了凝血酶的產(chǎn)生，使繼發(fā)性損害減輕。也避免了手術(shù)中直接損傷血腫腔內(nèi)及其周圍正常的神經(jīng)纖維束和血管。3～5 d后血腫明顯減少療效與手術(shù)相當(dāng)，部分患者因創(chuàng)傷小遠(yuǎn)期恢復(fù)療效明顯優(yōu)于常規(guī)手術(shù)，明顯改善了老年患者的預(yù)后。

在掌握老年人手術(shù)適應(yīng)癥和設(shè)計(jì)手術(shù)方案時(shí)要充分評(píng)估全身情況以及術(shù)后的生存質(zhì)量。還要注意以下幾點(diǎn)：①因老年人身體機(jī)能特殊，手術(shù)中意外變化比較多，因此手術(shù)時(shí)間不易延長(zhǎng)，操作動(dòng)作不易過大，以防意外[4]。②老年人血管脆性高術(shù)后易再出血，因腦萎縮一般反應(yīng)多不嚴(yán)重，如發(fā)生在術(shù)后2～3 d，血腫量不大，病情并不緊急，不一定開顱清除血腫，可脫水并給于嚴(yán)密觀察多數(shù)可以康復(fù)。二次開顱手術(shù)的打擊對(duì)老年人是比較大的。③老年人血紅蛋白濃度和紅細(xì)胞壓積增加，以及老年人本身血小板粘附和凝聚功能亢進(jìn)，可增加腦梗的概率[5-6]。④老年人腦出血術(shù)后并發(fā)癥較多，這是因?yàn)闄C(jī)體代償力差的緣故，而常以血液循環(huán)改變?yōu)槊黠@。容易出現(xiàn)心、肺、腎并發(fā)癥和應(yīng)激性潰瘍，這些相繼發(fā)生的多器官衰竭是導(dǎo)致死亡的重要因素[7-8]。⑤老年人因后期腦萎縮嚴(yán)重，部分患者術(shù)后易發(fā)生鐘擺性移位則療效欠佳，導(dǎo)致遠(yuǎn)期療效不理想。

根據(jù)以上特點(diǎn)分析，老年人因其自身因素特殊，個(gè)體差異化明顯。所以對(duì)于老年高血壓腦出血患者，無(wú)論出血量多少，病情表現(xiàn)輕重，均應(yīng)給于高度重視，全面評(píng)估。采用個(gè)體化，差異化，精準(zhǔn)化治療，避免漏診，延誤病情。同時(shí)我們也期待老年患者流行病學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)的資料能及早完善，有了大數(shù)據(jù)的有力支撐，對(duì)將來(lái)神經(jīng)外科臨床工作會(huì)有積極的指導(dǎo)意義。

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