吳永彬 蔣儉峰 李萍

(西安市精神衛(wèi)生中心，陜西 西安 710100)

精神分裂癥(schizophrenia)是一種嚴(yán)重的精神疾病，其中，30%～50%的患者經(jīng)過(guò)兩年以上及數(shù)種傳統(tǒng)抗精神病治療效果不佳，而稱(chēng)為難治性精神分裂癥(treatment resistant schizophrenia, TRS)[1]，不僅患者及其家庭的帶來(lái)痛苦，更引發(fā)很多嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題[2]。多靶點(diǎn)聯(lián)合毀損術(shù)一度成為治療難治性精神分裂癥的有效手段應(yīng)用于臨床，但對(duì)其術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)的研究報(bào)道不多，本研究分析50例多靶點(diǎn)聯(lián)合毀損術(shù)治療的難治性精神分裂患者的頭部計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography, CT)及磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)表現(xiàn)，以提高對(duì)術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)。

一、對(duì)象與方法

1.一般資料：收集我院2012年6月至2016年12月，經(jīng)多靶點(diǎn)聯(lián)合毀損手術(shù)治療的難治性精神分裂癥患者50例，其中男29例，女21例，年齡24～59歲，平均年齡38歲。

2.臨床表現(xiàn)：所有患者臨床癥狀為不同程度幻聽(tīng)、妄想、行為紊亂，自知力受損等精神障礙，反復(fù)發(fā)作，藥物治療效果不佳，病史4～40年，平均17.22年，體格檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。

3.影像學(xué)檢查：40例患者使用美國(guó)通用電氣公司(General Electric Co.，GE) BRIVO325 CT機(jī)，掃描體位：仰臥位；掃描范圍：從鞍底至顱頂，掃描基線：平行于聽(tīng)眥線，采用橫斷面連續(xù)足頭方向掃描。掃描參數(shù)：層厚10 mm，層間距10 mm。10例患者行GE 750 3.0T超導(dǎo)磁共振掃描儀及頭頸聯(lián)合線圈，行MRI平掃，包括軸位T1WI，軸位T2WI及軸位液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(fluid-attenuation inversion recovery, FLAIR)，掃描參數(shù)：層厚5 mm，層間距1.5 mm，矩陣320×320。

4.治療：50名患者均行多靶點(diǎn)聯(lián)合毀損術(shù)，根據(jù)治療的癥狀選擇不同靶點(diǎn)組合，包括雙側(cè)扣帶回+雙側(cè)內(nèi)囊前肢；雙側(cè)扣帶回+雙側(cè)內(nèi)囊前肢+雙側(cè)杏仁核。

二、結(jié)果

1.毀損灶位置：50例患者共發(fā)現(xiàn)毀損灶255個(gè)，其中30例患者的毀損灶180個(gè)對(duì)稱(chēng)分布于雙側(cè)杏仁核、內(nèi)囊前肢及扣帶回。另外17例患者共有71個(gè)毀損灶，對(duì)稱(chēng)分布于內(nèi)囊前肢與扣帶回(63個(gè)，其中一個(gè)扣帶回毀損灶顯示不清)或杏仁核與內(nèi)囊前肢(8個(gè))，還有2例患者僅在雙側(cè)扣帶回存在毀損灶。255個(gè)毀損灶內(nèi)位于杏仁核前部44個(gè)，杏仁核內(nèi)側(cè)群中央部20，位于內(nèi)囊前肢的前1/5～1/4處62個(gè)，內(nèi)囊前肢前、中1/3交界處34個(gè)，位于扣帶的毀損灶其內(nèi)界與中線距離大于3 mm者78個(gè)，小于3 mm者17個(gè))。

2.毀損灶影像學(xué)表現(xiàn)：255個(gè)毀損灶中呈類(lèi)圓形155個(gè)，短條狀76個(gè)，不規(guī)則20個(gè)，小點(diǎn)狀4個(gè)，其中位于杏仁核的毀損灶均為類(lèi)圓形，內(nèi)囊前肢多見(jiàn)短條狀及類(lèi)圓形毀損灶，扣帶回的毀損灶各種類(lèi)型均可見(jiàn)到，雖然病灶多呈對(duì)稱(chēng)性分布，但其形態(tài)不盡相同。大部分毀損灶CT表現(xiàn)為邊緣光整、密度均勻的低密度影，少數(shù)病灶邊界顯示不清，呈略低密度，其中僅有1例患者，在毀損區(qū)出現(xiàn)點(diǎn)條狀高密度，骨窗可見(jiàn)雙側(cè)額骨對(duì)稱(chēng)性類(lèi)圓形骨質(zhì)缺損區(qū)；MRI的主要表現(xiàn)為邊緣銳利的長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，部分病灶邊緣可見(jiàn)膠質(zhì)增生。約有20%(10/50)的患者出現(xiàn)額、顳葉腦皮質(zhì)變薄，腦溝裂增寬(圖1、2)。

圖1 顱腦CT橫斷：腦窗及骨窗

A～C：雙側(cè)杏仁核、內(nèi)囊前肢及扣帶回對(duì)稱(chēng)性類(lèi)圓形、不規(guī)則低密度影，密度均勻，邊界清晰，周?chē)鸁o(wú)水腫；D：額骨對(duì)稱(chēng)性骨質(zhì)缺損

圖2 CT軸位及軸位T2WI、軸位T1WI

A～B：雙側(cè)杏仁核及內(nèi)囊前肢可類(lèi)圓形發(fā)低密度影，邊界清晰，雙側(cè)內(nèi)囊前肢病灶欠對(duì)稱(chēng)，右側(cè)病灶偏向尾狀核頭部；雙側(cè)側(cè)腦室前腳周?chē)踪|(zhì)區(qū)呈對(duì)稱(chēng)性斑片狀稍低密度影；C～D：病灶呈均勻長(zhǎng)T2信號(hào)；E～F：病灶呈長(zhǎng)T1信號(hào)

三、討論

由于精神分裂癥的病因及發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，難治性精神分裂癥的治療問(wèn)題一直是精神科的一大難題，精神外科手術(shù)治療自20世紀(jì)30年代發(fā)展至今，從單部位單靶點(diǎn)手術(shù)發(fā)展為多部位多靶點(diǎn)手術(shù)，從一側(cè)半球手術(shù)到雙側(cè)半球同時(shí)手術(shù)，在減輕損傷的同時(shí)提高了手術(shù)效果。邊緣系統(tǒng)分為內(nèi)側(cè)環(huán)路、外側(cè)環(huán)路以及防御反應(yīng)環(huán)路，與基底前腦聯(lián)系廣泛，這些部位與情感、動(dòng)機(jī)等精神因素有關(guān)[3]。臨床最常用的手術(shù)路徑包括杏仁核+扣帶回毀損術(shù)、此外還有杏仁核+額葉底部毀損術(shù)、扣帶束+胼胝體膝毀損術(shù)、杏仁核+隔區(qū)毀損術(shù)等邊緣系統(tǒng)核團(tuán)毀損術(shù)，然而，影像科醫(yī)生對(duì)這種治療精神分裂癥的手術(shù)方式認(rèn)識(shí)不足，在實(shí)際工作中，我們常無(wú)法得到患者的手術(shù)史等資料，對(duì)診斷造成困擾，甚至誤診，因此，了解多靶點(diǎn)聯(lián)合毀損術(shù)后影像學(xué)特點(diǎn)十分必要。

1.影像學(xué)表現(xiàn)：CT及MRI能客觀、準(zhǔn)確的觀察多靶點(diǎn)聯(lián)合毀損術(shù)后顱內(nèi)毀損灶的大小、形態(tài)和位置，對(duì)臨床治療提供可靠的影像學(xué)資料。通過(guò)總結(jié)本組病例的影像學(xué)特點(diǎn)，我們發(fā)現(xiàn)：①毀損灶對(duì)稱(chēng)分布于杏仁核、內(nèi)囊前肢及扣帶回區(qū)域；②毀損灶形態(tài)多為類(lèi)圓形及短條狀；③術(shù)后急性期病灶邊界不清，CT呈稍低密度影，MRI-T1WI呈稍低信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，其周?chē)梢?jiàn)水腫；④慢性期病灶CT呈低密度，邊界光整；MRI顯示T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，周?chē)z質(zhì)增生；⑤部分毀損灶呈不對(duì)稱(chēng)分布，可能與手術(shù)方法、手術(shù)損傷及修復(fù)有關(guān)[4]；⑥CT骨窗額骨對(duì)稱(chēng)性類(lèi)圓形骨質(zhì)缺損可幫助診斷。

2.鑒別診斷：靶點(diǎn)聯(lián)合毀損術(shù)后改變需與基底節(jié)區(qū)對(duì)稱(chēng)性病變進(jìn)行鑒別，如：營(yíng)養(yǎng)代謝性疾病(維生素B1缺乏及肝豆?fàn)詈俗冃?及中毒性疾病(一氧化碳中毒性腦病)：①維生素B1缺乏導(dǎo)致丙酮酸脫羧反應(yīng)障礙，丙酮酸等代謝產(chǎn)物堆積，乙酰膽堿合成減少，神經(jīng)傳導(dǎo)受阻，出現(xiàn)一系列神經(jīng)及消化系統(tǒng)病變[5]。豆?fàn)詈耸芾圩疃嘁?jiàn)，其次是尾狀核、丘腦，也可累及內(nèi)囊、外囊和腦室旁腦白質(zhì)。CT表現(xiàn)為基底節(jié)區(qū)對(duì)稱(chēng)性低密度影，CT表現(xiàn)為基底節(jié)區(qū)對(duì)稱(chēng)性低密度影，MRI表現(xiàn)為乳頭體、丘腦、第三腦室及丘腦中背側(cè)柱、中腦導(dǎo)水管周?chē)鷮?duì)稱(chēng)性長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2異常信號(hào)，F(xiàn)LAIR及擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted image, DWI)呈稍高信號(hào)。②肝豆?fàn)詈俗冃杂址Q(chēng)為Wilson's病，是一種常染色體隱形遺傳性疾病，病變部位主要位于殼核，其次是蒼白球、尾狀核、丘腦底核、紅核、黑質(zhì)及齒狀核，CT為低密度，MRI呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。臨床上結(jié)合肝功、角膜K-F環(huán)、血清總銅量降低，尿銅排泄量增加等即可診斷，其中K-F陽(yáng)性被認(rèn)為是該病最具特征的體征[6]。③一氧化碳中毒性腦病，典型表現(xiàn)為雙側(cè)蒼白球受累，也可見(jiàn)于整個(gè)豆?fàn)詈撕?或)尾狀核頭受累，急性期表現(xiàn)為彌漫性腦腫脹，非急性期病灶CT低密度影，MRI呈對(duì)稱(chēng)性長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，邊界清晰，結(jié)合一氧化碳接觸史及碳氧血紅蛋白的測(cè)定，可明確診斷。

綜上，多靶點(diǎn)聯(lián)合毀損術(shù)治療難治性精神分裂癥后的顱內(nèi)改變有其特征性表現(xiàn)，通過(guò)分析本組病例CT及MRI特點(diǎn)，希望能提高影像科醫(yī)生對(duì)多靶點(diǎn)聯(lián)合毀損術(shù)后顱內(nèi)改變的認(rèn)識(shí)，減少誤診率，提高診斷準(zhǔn)確率。

參考文獻(xiàn)

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