王君玓，商廣蕓(1北京大學第三醫(yī)院，北京100191；2北京市第一中西醫(yī)結合醫(yī)院；北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院)

下肢動脈粥樣硬化閉塞癥是指因動脈粥樣硬化造成的下肢供血動脈內膜增厚、管腔狹窄或閉塞，導致病變肢體血液供應不足，引起下肢間歇性跛行、皮溫降低、疼痛乃至發(fā)生潰瘍或壞死等臨床表現(xiàn)的慢性進展性疾病，常為全身性動脈粥樣硬化血管病變在下肢動脈的表現(xiàn)[1]。在下肢動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展過程中，糖代謝異常起著不可忽視的重要作用[2]。2014年4月～2017年5月，我們檢測了180例2型糖尿病患者的血糖水平，并行下肢動脈超聲檢查，探討2型糖尿病患者下肢動脈粥樣硬化病變與血糖水平的關系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年10月～2017年10月北京大學首鋼醫(yī)院血管醫(yī)學科收治的2型糖尿病患者180例，其中男106例、女74例，年齡55～80(69.5±3.5)歲，病程1～10(8.5±2.5)年。根據(jù)有無下肢動脈粥樣硬化斑塊分為無斑塊組29例和有斑塊組151例。診斷符合2010年美國糖尿病學會(ADA)2型糖尿病診斷標準：①空腹血糖(FBG)≥7.0 mmo/L；②糖化血紅蛋白(HbA1c)≥6.5%；③餐后2 h血糖(2 h PBG)≥11.1 mmol/L。排除標準：合并嚴重高血壓、冠心病、腦血管疾病、肝腎功能不全、惡性腫瘤、嚴重感染、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病等。兩組患者性別、年齡、血壓、BMI、血脂水平、腎功能指標差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 下肢動脈粥樣硬化病變檢查 應用日立7500超聲診斷儀，探頭頻率2～12 MHz，受檢者取平臥位及俯臥位，充分暴露雙側下肢，檢測內中膜厚度(IMT)、粥樣斑塊面積，評價粥樣硬化斑塊病變程度。Ⅰ級為彌漫性斑點狀病變，血管壁存在彌漫性的斑點狀強回聲，血管壁局部增厚<1.5 mm；Ⅱ級為小斑塊，血管壁局部增厚>1.5 mm，斑塊面積<20 mm2；Ⅲ級為大斑塊，血管壁局部增厚>1.5 mm，斑塊面積≥20 mm2。有斑塊組根據(jù)斑塊病變程度分為斑塊Ⅰ級33例、斑塊Ⅱ級57例、斑塊Ⅲ級61例。

1.3 血糖水平檢測 抽取靜脈血，EDTA抗凝，應用拜安捷血糖儀檢測FBG、2 h PBG，美國Bio-Rad VariantⅡ分析儀檢測HbA1c。

2 結果

2.1 兩組血糖水平比較 有斑塊組FBG、2 h PBG、HbA1c均高于無斑塊組(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組血糖水平比較

注：與有斑塊組比較，*P<0.05。

2.2 下肢動脈粥樣硬化斑塊不同病變程度患者血糖水平比較 斑塊Ⅱ級者FBG、2 h PBG、HbA1c水平均高于斑塊Ⅰ級者，斑塊Ⅲ級者FBG、2 h PBG、HbA1c水平均高于斑塊Ⅱ級者(P均<0.05)。見表2。

表2 下肢動脈粥樣硬化斑塊不同病變程度患者血糖水平比較

注：與斑塊Ⅰ級比較，*P<0.05；與斑塊Ⅱ級比較，#P<0.05。

2.3 下肢動脈粥樣硬化斑塊病變程度與血糖的相關性 經Spearman秩相關分析，斑塊病變程度與FBG、2 h PBG、HbA1c均呈正相關(r分別為0.322、0.423、0.451，P均<0.05)。

3 討論

2型糖尿病患者下肢血管病變是長期高血糖、高血脂、高血壓及慢性炎癥等因素共同作用的結果[3]，控制血糖是最關鍵的防治措施之一。血糖水平升高可引起內膜下脂質異常沉積和變性，影響內膜平滑肌功能，導致其發(fā)生增生，造成動脈內膜增厚，隨著膽固醇的沉積，可形成粥樣硬化斑塊。高血糖可使與血液凝固有關的因子被激活，導致血循環(huán)中細胞間黏附分子增加，黏附分子促進單核細胞與血管內皮之間相互作用，使單核細胞黏附并進入血管內膜，啟動動脈硬化的病理過程[4]。朱旅云等[5]研究發(fā)現(xiàn)，初診2型糖尿病均出現(xiàn)動脈硬化指標的異常，表明血糖水平升高能夠加速動脈硬化的發(fā)生。

HbA1c是診斷糖代謝紊亂和反映血糖控制的重要指標，被WHO列為診斷和篩查糖尿病的指標之一[6,7]。HbA1c是血液中的葡萄糖游離醛基與血紅蛋白游離氨基間的非酶縮合產物，其含量與血糖水平及紅細胞壽命等因素有關。HbA1c形成的速度和水平與人體中血糖水平呈正相關[8]。HbA1c可以反映機體8～12周前的總體血糖水平，是監(jiān)測中長期血糖水平的指標[9,10]。HbA1c可直接反映體內終末糖基化產物的水平，終末糖基化產物為持續(xù)高血糖狀態(tài)下多種蛋白質非酶糖基化反應的終末產物，其存在和聚集可影響細胞的結構和功能，從而引起一系列微血管和大血管并發(fā)癥。終末糖基化產物普遍存在于糖尿病患者的血管系統(tǒng)內，對動脈粥樣硬化病程的進展起著十分重要的作用[11]。在終末糖基化產物的形成過程中產生氧自由基，損傷血管內皮細胞及其功能；終末糖基化產物與單核/巨噬細胞結合產生細胞分裂素、生長因子和基質成分，使血管組織增生，促進動脈硬化及斑塊形成[12～14]。研究表明，HbA1c每升高1%，1型和2型糖尿病患者的冠心病相對危險性分別增加15%和18%[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，有斑塊組FBG、2 h PBG、HbA1c均高于無斑塊組，提示發(fā)生下肢動脈粥樣硬化斑塊的2型糖尿病患者血糖水平高于無斑塊者，表明血糖水平可反映下肢動脈粥樣硬化的程度；斑塊Ⅱ級者FBG、2 h PBG、HbA1c水平均高于斑塊Ⅰ級者，斑塊Ⅲ級者FBG、2 h PBG、HbA1c水平均高于斑塊Ⅱ級者，斑塊病變程度與FBG、2 h PBG、HbA1c均呈正相關，提示隨著血糖水平的升高，2型糖尿病患者的下肢動脈粥樣斑塊級別增高。分析原因可能是由于高血糖及糖基化終末產物通過多種途徑參與動脈內皮損傷的病理過程，造成下肢動脈血管內膜受損，促進脂質與炎性細胞在動脈膜下沉積；脂質浸潤巨噬細胞進入內皮下層，使一氧化氮失活，分解并且提高自由基的釋放量，使血管發(fā)生痙攣；低密度脂蛋白多沉積在內皮下，可以通過減少抗氧化物，從而刺激單核細胞的吞噬作用實現(xiàn)，成為泡沫巨噬細胞，逐漸形成動脈壁的粥樣硬化斑塊。

綜上所述，發(fā)生下肢動脈粥樣硬化斑塊的2型糖尿病患者血糖水平高于無斑塊者，且隨著血糖水平的升高，2型糖尿病患者的下肢動脈粥樣斑塊級別增高。這些表明血糖水平可反映下肢動脈粥樣硬化的程度，證實高血糖參與下肢動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。

：

[1] 中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組.下肢動脈硬化閉塞癥診治指南[J/OL].中國血管外科雜志(電子版),2015，7(3)：145-151.

[2] 劉莉，葉鵬.空腹血糖、糖尿病治療、血壓和抗高血壓治療對發(fā)生心血管疾病的影響:一項包括740例2型糖尿病患者的30年隨訪研究[J].中華高血壓雜志,2013,21(4):330.

[3] 張燕,周雪芬,林阜遠,等.探討血漿脂聯(lián)素及血液流變學改變對2型糖尿病大血管病變的影響[J]. 吉林醫(yī)學, 2012, 3(32):6957-6960.

[4] 董學勤，安艷榮，都偉，等．糖耐量異常與頸動脈血管壁彈性的關系及相關因素分析[J]．臨床薈萃，2010，25(5):377-379.

[5] 朱旅云,王志強,楊少玲,等.初診2型糖尿病早期動脈硬化指標檢測及其與糖化血紅蛋白相關性[J]．醫(yī)學研究雜志，2011，40(10)：43-45.

[6] 程欣，葉山東，陳燕，等．血糖達標與糖化血紅蛋白達標關系的臨床研究[J]．中國臨床保健雜志，2010，13(2):175-177．

[7] 陶勇，姚杰．糖化血紅蛋白與老年糖尿病及其并發(fā)癥的相關性研究[J]．中國臨床保健雜志，2008，11(6):641-642．

[8] 呂雅楠.糖化血紅蛋白與冠心病冠脈病變程度和心功能的相關性[D].鄭州:鄭州大學,2012.

[9] 李新華，趙珂，魏芳，等．顯色性親和層系法檢測糖化血紅蛋白的建立及性能評估[J]．中國糖尿病雜志，2016，24(10)：882-886．

[10] 于秀娟，歐超偉．糖化血紅蛋白檢測的影響因素及臨床意義[J]．中國老年學雜志，2013，33(19)：4930-4933．

[11] Goldin A， Beckman JA， Schmidt AM， et al. Advanced glycation end products: sparking the development of diabetic vascular injury[J]. Circulation, 2006,114(6):597-605.

[12] Lazo M， Halushka MK， Shen L， et al． Soluble receptor for advanced glycation end products and the risk for incident heart failure: the Atherosclerosis risk in Communities Study[J]．Am Heart J， 2015，170(5):961-967．

[13] Chang JB， Chu NF， Syu JT， et al． Advanced glycation end products(AGEs) in relation to atherosclerotic lipid profiles in middleagedand elderly diabetic patients[J]． Lipids Health Dis， 2011，10(1):228．

[14] Kalousova M， Zima T． AGEs and RAGE-advanced glycation endproducts and their receptor in questions and answers[J]．Vnitr Lek， 2014，60(9):720-724．

[15] Buse JB， Ginsberg HN， Bakris GL， et al． Primary prevention of cardiovascular diseases in people with diabetes mellitus: a scientific statement from the American Heart Association and the American Diabetes Association[J]． Circulation， 2007，115(1):114-126.