危重癥兒童營養(yǎng)評估及支持治療指南(2018,中國)工作組

朱雪梅1 陸國平1 錢素云2 張崇凡3

來自洛杉磯兒童醫(yī)院的Ross PA等2016年在Pediatrics上發(fā)表了1項基于虛擬化PICU系統(tǒng)網站數(shù)據庫(VPS,LLC)的回顧性橫斷面調查[1]，旨在研究人體測量學顯示的營養(yǎng)狀況與病死率的關系。該數(shù)據庫收集2009年1月至2013年3月50個PICU提交的數(shù)據。參與的PICU在線提交所有住院患兒數(shù)據，包括PICU病死率、PIM2評分、人體測量學數(shù)據，原發(fā)疾病診斷，合并癥等。整個研究采用CDC/WHO生長曲線圖來計算不同性別體重/年齡z值。身高數(shù)據不是必填項目，但大多數(shù)中心提交了身高數(shù)據。對于含有身高數(shù)據的患兒(為含身高VPS隊列)，采用不同年齡和性別體重/身高(WFH)進行z值評估。<2歲兒童采用WHO曲線的體重/年齡(WFA)和身高/年齡(HFA)評估?！?歲兒童采用CDC曲線上體重/年齡(WFA)和BMI/年齡(BFA)評估。研究最終對<2歲兒童采用身高和>2歲兒童采用BMI整合并分類z值。根據z值患兒被歸為<-3.5、～-2.51、～-1.51、～-0.51、～0.49、～1.49、～2.49、～3.5、>3.5共9個區(qū)間。共收集到331 057個患兒的人體測量數(shù)據，剔除5 732個(1.7%)信息錯誤或者信息不全患兒，余325 325例患兒在VPS隊列中，其中197 718例患兒不含身高數(shù)據，故最終納入127 607(38.5%)例患兒的有身高和體重指標的人體測量數(shù)據進入分析?？傮w來講，不含身高數(shù)據的與含身高數(shù)據的VPS隊列人口學基本信息基本相似，在種族、WFAz值、性別比是有差異，但病死率和疾病嚴重度差異無統(tǒng)計學意義。本研究包含身高和體重患兒的病死率為2.48%(3 170/127 607)。

圖1顯示，在VPS隊列中，在調整PIM2和并發(fā)癥后，病死率與WFAz值、WFHz值或BMIz值呈U型曲線關系，說明WFAz值、WFHz值或BMIz值過低或過高病死率均增加，即人體測量學評估的體重過輕或者肥胖，病死率均增加。WFAz值、WFHz值或BMIz值在-0.5～0.49區(qū)間時人群病死率最低，且WFHz值或者BMIz值為橫坐標的病死率曲線較以WFAz值為橫坐標的病死率曲線左移，說明不含身高數(shù)據的WFAz值曲線圖可能會低估輕度肥胖患兒(z值在0.5～1.49)的病死率。證明并且強調了身高在體格測量學中的意義。

圖1 WFAZ值和WFH或BMIZ值與病死率曲線圖

本指南運用GRADE工具對該文獻證據進行質量評價和推薦分級，在降級因素中，以AHRQ 量表作為偏倚風險評價工具評價橫斷面調查研究的局限性，鑒于僅納入了38.5%(127 607/331 057)個包含了身高和體重指標的患兒人體測量數(shù)據(即含身高VPS隊列)，在AHRQ 11條偏倚評價條目中，數(shù)據收集的完整性方面有很大的缺陷，盡管解釋了因為身高數(shù)據并非系統(tǒng)數(shù)據庫強制提交項，因此在局限性方面減1分，本研究不具備符合升級因素的條件。根據GRADE工具橫斷面調查研究由低質量降為極低質量。需要說明的是，本研究未在證據概要表中對這篇文獻的評價和數(shù)據做出展現(xiàn)，是因為文獻給出的曲線圖無法直接導出9個z值區(qū)間相應的患者例數(shù)。

眾所周知PICU急性病患兒常由于疾病因素導致身高、體重測量困難，比如臥床、脫水或水腫，或各種置換均可導致身高或體重測量困難，或測量值精確度不夠，但該研究含身高VPS隊列的樣本量大，目前尚無超越此樣本量的大型研究發(fā)表，且含身高數(shù)據的人體測量學評價的確對PICU患兒人群，尤其是輕度肥胖患兒人群病死率具有一定警示意義，為使臨床醫(yī)生更加重視患兒營養(yǎng)異常對不良臨床結局的影響，更謹慎地對營養(yǎng)異常患兒，并予以合理的營養(yǎng)支持治療?；诖吮局改蠈＜医M一致同意給予強推薦意見，強調以人體測量學，尤其WFH z值和BMI z值來評估患兒營養(yǎng)狀況。

目前有學者[2]研究顯示，中臂圍聯(lián)合體重在第二代兒童急診高級體重預測系統(tǒng)(PAWPER XL)中，可作為快速、客觀的評估危重癥患兒營養(yǎng)不良的標準，尤其是重度肥胖人群，但該體系的可靠性還需進一步研究證實。還有研究顯示[3]，骨骼肌超聲可能在監(jiān)測危重癥兒童肌肉廢用性萎縮上有價值，目前尚未顯示出臨床應用優(yōu)勢。

Bechard LJ等2016年在CriticalCareMedicine上發(fā)表的1項美國2個中心的隊列研究[4]，該研究合并了2個年度(n=1 769，2009年524例，2011年1 245例)的1月至<18歲機械通氣、住院或住ICU時間>3 d的患兒，為了保障合并的數(shù)據合理，研究人員進行了2個年度人群基線數(shù)據的比較(病死率、住院時間、無機械通氣時間和ICU獲得性感染)，差異均無統(tǒng)計學意義。最終1 622例納入統(tǒng)計分析，以BMI分為體重過輕組(BMIz值<-2)、超重組(12)和體重正常組(-2≤BMI<1)，以入PICU后60 d作為觀察終點。調整了年齡、性別、研究年度、診斷分類、PICU規(guī)模和疾病嚴重度等因素后，體重過輕組與體重正常組相比，60 d病死率增加了50%；超重組和肥胖組與正常體重組相比，60 d病死率差異無統(tǒng)計學意義；每多住院1 d，體重過輕組比正常體重組60 d出院概率下降了29%，肥胖組較正常體重組60 d出院概率降低了18%；體重過輕組和肥胖組PICU獲得性感染風險比體重正常組分別增加88%和64%。調整多因素后，體重過輕組無機械通氣時間較體重正常組、超重組和肥胖組均減少1 d左右，而超重組、肥胖組無機械通氣時間與正常體重組相比無減少。

以NOS量表評價該隊列研究的局限性，該研究在部分結局指標精確性減1分，該研究不具備升級因素，總體評為極低至低的質量證據。

國內張哲哲等2015年在《中華急診醫(yī)學雜志》上發(fā)表的1項中國單中心病例對照研究[5]，納入2010年11月至2011年1月PICU的所有患兒，排除新生兒、糾正胎齡不足41周早產兒、>18歲、住院時間<24 h、再次入院患兒，以WFAz值或HFAz值或WFHz值或BMIz值<-2判斷為營養(yǎng)不良，并以此分為營養(yǎng)正常組和營養(yǎng)不良組(營養(yǎng)正常組PRISM低于營養(yǎng)不良組2.5分，MD=-2.50,95%CI: -4.84,-0.16)。營養(yǎng)正常組(n=153)與營養(yǎng)不良組(n=43)相比，28 d存活率增加2.5倍(OR=3.52，95%CI: 1.20～10.36)，住院時間差異無統(tǒng)計學意義(MD=-0.49，95%CI: -3.06～2.08)。以NOS評價該病例對照研究的局限性。該研究沒有做樣本量的估算，28 d存活率增加OR的95%CI較寬泛，可能與樣本量不足有關；兩組基線水平上，營養(yǎng)正常組PRISM低于營養(yǎng)不良組2.5分，未行調整混雜因素分析。在局限性方面減2分，本研究不具備升級因素的條件。由低質量證據降為極低質量證據。

Menezes FS等2012年在Nutrition上發(fā)表的1項巴西的單中心隊列研究[6]，納入2年ICU住院患兒，排除早產兒、腦死亡、入ICU后24 h內死亡患兒，觀察385例患兒營養(yǎng)狀態(tài)對ICU時間、機械通氣時間的影響。多元回歸模型顯示，營養(yǎng)不良者(<2歲采用WFAz值<-2、≥2歲采用BMIz值<-2)機械通氣>5 d的風險增加了76%(OR 1.76，95%CI: 1.08～2.88)，ICU住院>5 d的風險增加差異無統(tǒng)計學意義(OR 1.33，95%CI: 0.85～2.08)。以NOS評價該隊列研究局限性，該研究在局限性方面沒有減分，不具備升級因素的條件。為低質量證據。

綜合了3篇低至極低質量證據的研究(1篇隊列研究，2篇病例對照)，均提示體重過輕(WFHz值或BMIz值<-2)與病死率風險增加相關。Ross PA的隊列研究，從曲線圖中看出，BMIz值<-2人群病死率高，當然該研究也提示了肥胖人群病死率高；Bechard LJ的研究認為，體重過輕較超重和肥胖因素對PICU后60 d病死率影響更大，出院概率比肥胖人群更低，而院內感染發(fā)生率比肥胖人群更高，無機械通氣時間在體重過輕患兒中最短，凸顯了ICU體重過輕的人群可能有明顯不良的臨床結局；Menezes FS研究提示，營養(yǎng)不良與正常兒ICU住院>5 d的風險增加差異無統(tǒng)計學意義，但不直接反映與病死率的關系。在ICU中低體重兒可能來源于早產兒，也可能來源于潛在疾病的患兒，營養(yǎng)風險與結局顯得尤為重要。盡管為極低至低質量證據，本指南專家組討論后一致同意，強推薦營養(yǎng)異常與病死率增加相關，以提示臨床醫(yī)生更關注ICU中營養(yǎng)異常，特別是體重過輕人群。

2017年中國臺灣學者Chen等[7]的多因素模型分析顯示，體重過輕(95% CI, 2.992-47.508;P<0.001)、入院時PIM2評分更高(95% CI, 1.094-1.413;P=0.001)的危重癥患兒具有更差的臨床結局。

參考文獻

[1] Ross PA, Newth CJ, Leung D, et al. Obesity and mortality risk in critically ill children. Pediatrics, 2016, 137(3): 1- 8

[2] M Wells, LN Goldstein, A Bentley. S Afr Med J, 2017, 107(11): 1015- 1021

[3] Ong C, Lee JH, Leow MKS, et al. Skeletal Muscle Ultrasonography in Nutrition and Functional Outcome Assessment of Critically Ill Children: Experience and Insights From Pediatric Disease and Adult Critical Care Studies [Formula: see text] [4] Bechard LJ, Duggan C, Touger- Decker R, et al. Nutritional status based on Body Mass Index is associated with morbidity and mortality in mechanically ventilated critically ill children in the PICU. Crit Care Med, 2016, 44(8): 1530-1537

[5] 張哲哲, 錢素云, 祝益民. 兒童加強監(jiān)護病房患兒營養(yǎng)狀況的調查. 中華急診醫(yī)學雜志, 2015, 24(6): 597- 601

[6] de Souza Menezes F, Leite HP, Koch Nogueira PC. Malnutrition as an independent predictor of clinical outcome in critically ill children. Nutrition, 2012, (28): 267- 270

[7] Chen MY, Yang YJ. Being Underweight Is an Independent Risk Factor for Poor Outcomes Among Acutely Critically Ill Children. Nutr Clin Pract, 2018, 33(3): 433- 438