李夢瑤 李 焱 江文慶 杜亞松

1 方法

1.1 研究設(shè)計 病例對照研究。病例組為學(xué)齡期ADHD男生(執(zhí)行功能完好亞組和缺陷亞組)，對照組為學(xué)齡期正常發(fā)育男生。分別以STROOP色-詞測驗[8]、威斯康辛卡片分類測驗(WCST)[9]、劍橋神經(jīng)心理成套測驗 (CANTAB)[10]、韋氏兒童智力量表第4版(WISC-IV)[11]的相應(yīng)指標評價執(zhí)行功能，SNAP-Ⅳ量表[12，13]注意缺陷、多動/沖動分量表評估兒童的ADHD臨床癥狀，SNAP-Ⅳ對立違抗分量表和Conners父母癥狀問卷(PSQ)[14，15]評估兒童的共病情況。通過父母壓力指數(shù)量表(PSI)[16]評估父母壓力，評估不同執(zhí)行功能組別兒童的父母壓力差異。

1.2 知情同意和倫理 本研究為國家自然科學(xué)基金(81271510)的子課題，經(jīng)上海市精神衛(wèi)生中心倫理委員會討論通過。ADHD和對照組兒童及其家長了解研究過程，知曉在本研究中需要經(jīng)過臨床量表和神經(jīng)心理測驗的評估和配合，簽署書面知情同意。

1.3 ADHD診斷標準 符合DSM-Ⅳ-TR診斷ADHD的標準[17]。

1.4 納入標準

1.4.1 ADHD組 ①招募2013年6月至2015年4月在上海市精神衛(wèi)生中心門診初次就診的、診斷為ADHD的、且沒有經(jīng)過藥物干預(yù)的學(xué)齡期男生，②WISC-Ⅳ測驗IQ≥80[11]，③經(jīng)2名門診兒童精神科醫(yī)生診斷ADHD。

1.4.2 對照組 ①在2014年8月至2015年3月之間招募與上海市精神衛(wèi)生中心有科研協(xié)作關(guān)系的上海市虹口區(qū)和奉賢區(qū)3所學(xué)校的發(fā)育正常的男生，②PSQ多動指數(shù)<1.5[18]，③WISC-IV測驗IQ≥80[11]。

1.6 研究工具

1.6.1 一般情況問卷 本課題組自編一般情況調(diào)查表，包括兒童生長發(fā)育史、孕產(chǎn)史、疾病史等。

1.6.2 臨床癥狀評估 ①中文版SNAP-Ⅳ量表，Cronbach's α=0.95，重測信度=0.68，總分為19分時，診斷ADHD敏感度為87%，特異度為79%，AUC為0.89[13]。②中文版PSQ量表, 中國城市常模并行信效度檢驗，各條目分與量表總評分之間的相關(guān)系數(shù)在0．333～0．605(P<0．01)，總問卷Cronbach’s α=0.932，重測信度r=0.594[15]。③中文版PSI量表[15],重測信度r=0.93，擬合因子與原量表因子相同，對父母壓力的判別準確率達93%[16]。

1.6.3 執(zhí)行功能評估 本課題組前期研究[19]表明，以下4個工具STROOP色-詞測驗、WCST、CANTAB(空間工作記憶、空間廣度、劍橋襪測驗)和WISC-IV(倒背數(shù)字廣度)，是測量工作記憶、計劃性、任務(wù)轉(zhuǎn)換、反應(yīng)抑制較為敏感的執(zhí)行功能指標。不同的執(zhí)行功能有不止一個測量指標體現(xiàn)，圖1顯示，不同的測量指標與相應(yīng)執(zhí)行功能擬合貢獻的大小。經(jīng)過校正的神經(jīng)心理學(xué)測驗分數(shù)建立驗證性因素分析模型適配良好[7]。需要說明的是，本文以對照組評價執(zhí)行功能為參照標準。

圖1 使用驗證性因素分析合成的4個執(zhí)行功能因子

1.7 評估方法

1.7.1 ADHD組 4個執(zhí)行功能評估測試均在醫(yī)院在醫(yī)生指導(dǎo)語下由ADHD兒童獨立完成，一般情況問卷和臨床癥狀評估量表均在醫(yī)院在醫(yī)生監(jiān)督下由兒童家長獨立完成。

1.7.2 對照組 4個執(zhí)行功能評估測試在學(xué)校在醫(yī)生指導(dǎo)語下由學(xué)生獨立完成，一般情況問卷和臨床癥狀評估量表學(xué)生家長帶回家獨立完成。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 使用 SPSS 17. 0 軟件行統(tǒng)計分析。采用t檢驗、單因素方差分析比較兩組一般人口學(xué)資料和測試的原始分數(shù)。使用 AMOS 17. 0 軟件進行驗證性因子分析，并計算反應(yīng)抑制、計劃性、任務(wù)轉(zhuǎn)換、工作記憶 4 種執(zhí)行功能的因子分和標準Z分。使用2步聚類法[20]，根據(jù) ADHD 兒童的執(zhí)行功能特點進行聚類分析，分為不同執(zhí)行功能亞組。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 經(jīng)本文納入和排除標準檢驗的ADHD組104例、對照組47例。兩組一般情況問卷、3個臨床癥狀評估量表和4個執(zhí)行功能評估測試均回收并納入分析。表1顯示，兩組年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義，對照組略高于ADHD組；WISC-Ⅳ(一般能力指數(shù))差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組SNAP-Ⅳ(對立違抗、注意缺陷、多動沖動)和Conners父母癥狀問卷(品行問題、學(xué)習(xí)問題、心身障礙、沖動-多動、焦慮、多動指數(shù))差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，ADHD組評分明顯高于對照組。

表1 病例組與對照組的一般人口學(xué)情況與臨床特征

2.2 執(zhí)行功能評估 參照文獻標準[7,20]，通過工作記憶、反應(yīng)抑制、計劃性和任務(wù)轉(zhuǎn)換聚類分析，分為執(zhí)行功能缺陷亞組(51例)和完好亞組(53例)，表2顯示，ADHD組較對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，ADHD組執(zhí)行功能完好亞組較缺陷亞組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，ADHD組執(zhí)行功能完好亞組較對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 PSI量表評估 表3顯示，執(zhí)行功能ADHD組及其完好亞組和缺陷亞組與對照組比較，不論在兒童維度各因子及總分、家長維度各因子及總分、父母壓力總分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，ADHD組完好亞組較缺陷亞組除了在注意缺陷多動因子差異有統(tǒng)計學(xué)意義外(p=0.048)，兒童維度各因子及總分、家長維度各因子及總分、父母壓力總分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。需要說明的是，本文也關(guān)注了因生活負性事件或壓力事件對對照組[0.8 (0.9)]、ADHD組執(zhí)行功能完好亞組[2.8 (7.7)]和缺陷亞組[1.0 (1.4)]的影響，差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(F=2.41，P=0.094)。

表2 ADHD組及其亞組和對照組執(zhí)行功能標準得分比較(M, SD)

表3 ADHD組及其亞組和對照組父母壓力指數(shù)量表分數(shù)比較(M, SD)

3 討論

本文納入的ADHD病例符合DSM-Ⅳ-TR診斷標準且2名醫(yī)生診斷，ADHD組病例為連續(xù)招募初診未用藥物干預(yù)的病例，排除了藥物及不同程度干預(yù)帶來的混雜因素。對照組為上海市市區(qū)中小學(xué)校的身體健康兒童，反映在ADHD組在SNAP-Ⅳ(對立違抗、注意缺陷、多動沖動)和Conners父母癥狀問卷(品行問題、學(xué)習(xí)問題、心身障礙、沖動-多動、焦慮、多動指數(shù))評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明對照組兒童不具有ADHD的癥狀。本文兩組在年齡上差異有統(tǒng)計學(xué)意義，ADHD組年齡[10.0(2.2)]較對照組[10.8(2.5)]小，可能會夸大父母壓力指數(shù)量表分數(shù)。兩組均全面應(yīng)答了執(zhí)行功能評估和臨床癥狀評估量表，ADHD組執(zhí)行功能評估均由醫(yī)生指導(dǎo)下完成，對照組家長將量表帶回家按照指導(dǎo)語填寫，家長態(tài)度可能會產(chǎn)生測量偏倚。

本研究發(fā)現(xiàn)，對照組執(zhí)行功能好于ADHD組，ADHD組執(zhí)行功能完好亞組好于缺陷亞組，說明執(zhí)行功能缺陷亞組在工作記憶、反應(yīng)抑制、計劃性和轉(zhuǎn)換的能力表現(xiàn)最差，雖然完好亞組較對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但完好亞組在工作記憶、反應(yīng)抑制、計劃性和轉(zhuǎn)換的能力表現(xiàn)與對照組也是有差別的。

ADHD組及其執(zhí)行功能完好亞組和缺陷亞組的兒童和家長維度及總分、父母壓力總分均高于對照組。然而，ADHD組執(zhí)行功能完好亞組與缺陷亞組比較，在兒童和家長維度及總分、父母壓力總分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明一旦診斷為ADHD，其父母壓力指數(shù)就會增高。

目前對于執(zhí)行功能的缺陷有兩種評估方式，一種為父母填寫的量表評估，受主觀因素影響較大，另一種是本文選取的相對客觀的神經(jīng)心理學(xué)評估方式。Joyner等發(fā)現(xiàn)，ADHD兒童父母的PSI總分和兒童領(lǐng)域分量表與父母評價的執(zhí)行功能行為評定量表總分、行為管理指數(shù)、元認知功能指數(shù)以及8個因子分均顯著相關(guān)[21]。Hutchison等的研究發(fā)現(xiàn)在ADHD共病ASD兒童中WCST分數(shù)與PSI總分無顯著相關(guān)[22]。兩位作者均指出，在養(yǎng)育壓力下，父母會在填寫量表時夸大兒童執(zhí)行功能缺陷導(dǎo)致的行為問題，量表分數(shù)之間的相關(guān)性并非來源于兒童的執(zhí)行功能缺陷，而來自父母壓力本身。本文使用包括WCST在內(nèi)的多項標準化神經(jīng)心理學(xué)評估，仍無法將ADHD兒童執(zhí)行功能缺陷或完好的客觀差異與通過PSI量表體現(xiàn)的父母壓力聯(lián)系起來，說明執(zhí)行功能缺陷與否可能不是父母壓力的決定性因素。

既往研究報道，ADHD兒童的父母壓力除了來自癥狀本身，與兒童的共病、性別[23-25]、父母自身的ADHD癥狀[26]和母親的心理問題(抑郁、焦慮癥狀等)[27]也有顯著相關(guān)。這些將在本課題組的后續(xù)研究中進一步探索。也有學(xué)者提出，兒童的自我調(diào)節(jié)能力和父母壓力可能是雙向作用的關(guān)系[28]，但由于研究方法所限，本研究尚無法證實這兩者之間隨時間變化相互作用的機制。

綜上所述，本研究在兒童神經(jīng)心理缺陷和父母壓力的關(guān)系方面做出了初步的探索。研究結(jié)果顯示，不論執(zhí)行功能缺陷或完好，ADHD兒童的父母均受到更大的養(yǎng)育壓力。

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