郭秋鴻

【摘要】在政策層面和管理需求上，DRGs的推行已經(jīng)無(wú)可阻擋。作為DRGs剛起步的醫(yī)院，結(jié)合實(shí)際情況，本文從關(guān)鍵點(diǎn)、問(wèn)題、對(duì)策幾個(gè)方面對(duì)醫(yī)院實(shí)施DRGs工作初期存在的問(wèn)題進(jìn)行探討。

【關(guān)鍵詞】DRGs；醫(yī)院；問(wèn)題；對(duì)策

疾病診斷相關(guān)分類（diagnosis related groups，DRGs）自20世紀(jì)60年代出現(xiàn)，后由美國(guó)推廣至全世界，到現(xiàn)在中國(guó)的逐步研究和推廣，成為了醫(yī)療改革的發(fā)展趨勢(shì)。作為集醫(yī)保付費(fèi)、醫(yī)院評(píng)估、醫(yī)院管理于一身的工具，在政策層面和管理需求上，DRGs的推行已經(jīng)無(wú)可阻擋?，F(xiàn)階段，DRGs盡管在北京、上海等地的很多醫(yī)院已經(jīng)處于蓬勃發(fā)展的階段，但全國(guó)大多數(shù)醫(yī)院仍處于剛起步的階段。作為推行DRGs剛起步的醫(yī)院，結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)成果和我院實(shí)際情況，在此對(duì)醫(yī)院推行DRGs初期工作的問(wèn)題進(jìn)行探討，以供參考。

一、醫(yī)院推行DRGs的關(guān)鍵點(diǎn)

（一）病案首頁(yè)的填寫質(zhì)量。DRGs 分類基礎(chǔ)是診斷，同時(shí)要考慮手術(shù)操作、疾病中并發(fā)癥與合并癥的嚴(yán)重程度、年齡等因素，這些情況都是通過(guò)病案首頁(yè)體現(xiàn)出來(lái)的。如果病案首頁(yè)的數(shù)據(jù)質(zhì)量失真，填寫不完整，那得出的疾病手術(shù)編碼和DRGs的分組肯定是不正確的。因此在DRGs的推行過(guò)程中，病案尤其是病案首頁(yè)的填寫質(zhì)量，關(guān)系著DRGs實(shí)施的成敗。

（二）正確的ICD疾病手術(shù)編碼和DRGs分組。DRGs分組是否正確與ICD疾病手術(shù)編碼水平關(guān)系密切，因此醫(yī)院必須重視病案編碼人員的技能水平，需要培養(yǎng)具有醫(yī)學(xué)、編碼、統(tǒng)計(jì)、信息知識(shí)于一體的復(fù)合型的病案編碼人員，這樣才能確保編碼和分組的正確性。

（三）抓學(xué)科建設(shè)，提高醫(yī)療質(zhì)量和效率。DRGs只是展示醫(yī)院醫(yī)療綜合水平的工具，其目的是讓醫(yī)院提高醫(yī)療水平，合理利用醫(yī)療資源，方便醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)。當(dāng)然，DRGs作為管理工具也會(huì)逆向推動(dòng)醫(yī)院的變革和發(fā)展，推動(dòng)醫(yī)院醫(yī)療水平的提高。所以，提高醫(yī)療質(zhì)量和效率是醫(yī)院永恒不變的關(guān)鍵，沒(méi)有這個(gè)目的，推行DRGs也沒(méi)有意義。

二、推行DRGs的主要問(wèn)題

（一）醫(yī)院大多數(shù)醫(yī)護(hù)、醫(yī)技和管理人員對(duì)DRGs認(rèn)知不深入。由于DRGs的推行關(guān)系到臨床、醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、醫(yī)保、信息、病案等醫(yī)院大部分科室，需要很多科室的共同協(xié)助才能實(shí)施，因此必須要讓全院職工對(duì)DRGs有一定的認(rèn)知，要清楚DRGs的重要性和自己在推行過(guò)程中的角色。

（二）信息化建設(shè)達(dá)不到推行DRGs的要求。醫(yī)院的信息化建設(shè)是DRGs的推行的保障和首要條件，利用信息技術(shù)，才能準(zhǔn)確、高效、完整地為DRGs 提供數(shù)據(jù)。如果信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)錯(cuò)漏，數(shù)據(jù)無(wú)法聯(lián)通共享，DRGs分組就很難保證其準(zhǔn)確性。

（三）病案首頁(yè)的質(zhì)量較差。臨床醫(yī)生填寫病歷首頁(yè)的質(zhì)量參差不齊，錯(cuò)漏較多，對(duì)ICD編碼和DRGs分組影響非常大。其主要表現(xiàn)在：主要診斷選擇錯(cuò)誤，診斷書寫不完整不規(guī)范，手術(shù)和操作漏填和不規(guī)范，患者基本信息錯(cuò)漏，輸血搶救等信息漏填，病歷內(nèi)容與首頁(yè)填寫相悖等等。

（四）疾病和手術(shù)的ICD編碼水平較低。DRGs 實(shí)施要求病案編碼員要正確理解診療信息并對(duì)疾病和手術(shù)按照ICD編碼的原則進(jìn)行規(guī)范編碼。目前問(wèn)題是病案編碼人員較少，知識(shí)結(jié)構(gòu)不合理，業(yè)務(wù)能力欠缺，編碼的準(zhǔn)確性不高，嚴(yán)重制約了DRGs的推進(jìn)。

（五）DRG分組器本身具有一些缺陷使得分組與實(shí)際情況不符。DRG分組器有不完善的地方，在使用過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生一些問(wèn)題。例如：主要診斷和主要手術(shù)操作的匹配不完善，現(xiàn)有的手術(shù)操作字典庫(kù)包含的手術(shù)操作不全面，自動(dòng)離院的一些病人不易處理，臨床醫(yī)生有針對(duì)性的規(guī)避填寫不利于自己的病歷內(nèi)容等。

三、針對(duì)主要問(wèn)題的對(duì)策

（一）全院要重視對(duì)DRGs的推行?？梢杂舍t(yī)院領(lǐng)導(dǎo)牽頭成立DRGs工作推進(jìn)專項(xiàng)小組，專項(xiàng)小組可以分為綜合協(xié)調(diào)、信息保障、病案首頁(yè)及編碼、臨床應(yīng)用等分項(xiàng)，全院各部門聯(lián)動(dòng)，共同推進(jìn)。另外可以請(qǐng)專家到醫(yī)院進(jìn)行專題講座，自己醫(yī)院也可以進(jìn)行反復(fù)宣講，一定要在全院普及DRGs相關(guān)知識(shí)和理念。

（二）加強(qiáng)信息化建設(shè)。其一，購(gòu)買合適的DRG分組器，要具有修正和升級(jí)的功能，以適應(yīng)將來(lái)衛(wèi)生部門發(fā)布標(biāo)準(zhǔn)版本的可能。其二，各種信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)聯(lián)通共享，建立病案首頁(yè)與電子病歷的鏈接，方便編碼和分組人員查看病歷相關(guān)內(nèi)容，編碼準(zhǔn)確。其三，各種醫(yī)療數(shù)據(jù)要進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化控制，減少直接手動(dòng)錄入，多用標(biāo)準(zhǔn)化選擇。例如可以引入臨床版的疾病診斷庫(kù)，讓臨床醫(yī)生的診斷和手術(shù)填寫標(biāo)準(zhǔn)化。

（三）提高病歷填寫特別是病案首頁(yè)填寫的質(zhì)量。其一，必須針對(duì)臨床醫(yī)生進(jìn)行首頁(yè)填寫和ICD、DRG知識(shí)的培訓(xùn)，需要大量和重復(fù)的點(diǎn)對(duì)點(diǎn)針對(duì)病種、科室、個(gè)人進(jìn)行培訓(xùn)，這樣才能真正有所提高。其二，要建立科學(xué)的病案首頁(yè)質(zhì)量核查流程，專人對(duì)病歷和病歷首頁(yè)填寫進(jìn)行質(zhì)控把關(guān)，及時(shí)責(zé)令填寫錯(cuò)誤的個(gè)人進(jìn)行整改，按月通報(bào)科室病歷首頁(yè)填寫情況，并納入考評(píng)。其三，利用信息化技術(shù)使醫(yī)生填寫病歷標(biāo)準(zhǔn)化，減少填寫的隨意性。其四，每年可以開(kāi)展相應(yīng)的競(jìng)賽、沙龍等等，設(shè)置獎(jiǎng)勵(lì)，激勵(lì)醫(yī)生提高病歷和病案首頁(yè)填寫質(zhì)量。

（四）提高疾病和手術(shù)的ICD編碼水平。其一，需要增加編碼人員的配置，因?yàn)檫\(yùn)用DRGs對(duì)編碼要求的準(zhǔn)確性和完整性非常高，編碼工作要非常細(xì)致，工作量大。其二，加強(qiáng)編碼人員的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。包括科室定期學(xué)習(xí)編碼和統(tǒng)計(jì)知識(shí)，向臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)臨床知識(shí)，向信息科人員學(xué)習(xí)信息系統(tǒng)利用的知識(shí)，另外要多外出參加交流和培訓(xùn)。其三，要加強(qiáng)編碼的質(zhì)控?？梢圆捎米圆椋徊鏅z查，總編碼員督查三重把關(guān)，對(duì)每個(gè)編碼員正確率進(jìn)行考核。

（五）重視由于DRGs分組器本身帶來(lái)的問(wèn)題。首先，應(yīng)隨時(shí)關(guān)注國(guó)內(nèi)外DRGs的最新動(dòng)態(tài)和發(fā)展，向先進(jìn)的同行學(xué)習(xí)和請(qǐng)教，看是否有相應(yīng)的解決辦法。其次，完善相關(guān)診斷與操作的對(duì)應(yīng)入組規(guī)則，完善手術(shù)和操作編碼庫(kù)，讓更多的治療性操作和診斷性操作能夠被分組器識(shí)別。對(duì)于臨床醫(yī)生故意的規(guī)避性填寫，要有相應(yīng)的管理手段進(jìn)行干預(yù)。

四、 結(jié)束語(yǔ)

在政策層面和管理需求上，DRGs的全面推行不可避免，我們決不能臨渴掘井，需要及早布局及早準(zhǔn)備，這樣才能適應(yīng)醫(yī)療的變革和發(fā)展。在DRGs剛起步的階段，我們會(huì)遇到很多問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并解決問(wèn)題，我們就能不斷進(jìn)步，不斷推進(jìn)DRGs向前發(fā)展。當(dāng)然，以DRGs為工具，提高醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量和效率，提高醫(yī)院管理水平才是最終目的。

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