巴雪 阿合湖·巴合提 邢荻 王悅

【摘要】醫(yī)療檔案管理作為醫(yī)院管理的重要組成部分，對提高醫(yī)院管理水平具有重要意義。傳統(tǒng)的醫(yī)療檔案管理方式已逐漸被信息化管理所取代，但并不證明現(xiàn)如今的信息化醫(yī)療檔案管理就是完美的，仍需要進一步完善。本文就當前醫(yī)院醫(yī)療檔案管理信息化存在的不足進行了分析，并提供了對應的改進措施。

【關鍵詞】醫(yī)療檔案管理；醫(yī)療檔案管理信息化；醫(yī)院管理信息系統(tǒng)

醫(yī)療檔案是指醫(yī)院在過去的醫(yī)療業(yè)務活動過程中形成的，記載醫(yī)療活動過程、醫(yī)療活動細節(jié)以及醫(yī)療活動結果的資料。醫(yī)療檔案不僅有大量的醫(yī)療活動及醫(yī)療管理的有用信息，而且也是處理醫(yī)療糾紛的證據，同時還可以為醫(yī)學教育及科學研究提供有用的資料。隨著信息技術的廣泛應用，隨著醫(yī)院管理的全面信息化，醫(yī)療檔案管理也出現(xiàn)了一些新特點，管理方式也會隨之發(fā)生變化。

一、醫(yī)療檔案管理信息化的特點

（一）共享速度快。醫(yī)務人員通過計算機網絡可以遠程存取病人醫(yī)療檔案，在幾分鐘、甚至幾秒鐘就能把數(shù)據傳往所需的地方。在急診時，醫(yī)療檔案中的信息可以及時地查出并顯示在醫(yī)師面前，便于醫(yī)師對患者既往病史的了解。

（二）儲存容量大。由于計算機存儲技術尤其是光盤技術的進步，醫(yī)療檔案信息化系統(tǒng)數(shù)據庫的存儲容量是相當巨大的，即便是病人隨身攜帶的健康卡， 其容量也是可觀的。

（三）運用便捷。醫(yī)務人員使用醫(yī)療檔案信息系統(tǒng)可以方便地存儲、檢索、復制和瀏覽醫(yī)療檔案，可以快捷準確地開展各種科學研究和統(tǒng)計分析工作，大大減少人工收集和錄入數(shù)據的工作量，從而有效提高工作質量和工作效率。

二、醫(yī)療檔案的信息化管理存在的問題

（一）醫(yī)療檔案管理功能不全。首先，現(xiàn)有的醫(yī)院管理信息系統(tǒng)對醫(yī)療檔案的管理缺少控制功能。醫(yī)療檔案是具有法律效力的醫(yī)療文書，是對已經發(fā)生的醫(yī)療活動的真實記錄，不允許隨意修改或刪除。但現(xiàn)狀是，大部分已投入使用的管理信息系統(tǒng)對于醫(yī)療檔案的修改及刪除等操作并沒有嚴格的控制功能，例如住院醫(yī)生的醫(yī)囑甚至在執(zhí)行完以后還可以補寫或修改，這樣的醫(yī)囑檔案明顯缺少公信力。其次，病人及其家屬對自己的病情及治療方案有知情權，但是目前已使用的系統(tǒng)均未設計此項功能，沒有與患者及利益相關者交互的功能。患者及家屬無法查閱醫(yī)療檔案，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)療檔案的記錄不被認可的現(xiàn)象自然會發(fā)生。

（二）醫(yī)院管理信息系統(tǒng)缺少統(tǒng)一的設計規(guī)范。醫(yī)療檔案的信息化管理強調的是在醫(yī)院內部以及醫(yī)療機構之間以人為中心的信息集成。然而醫(yī)療檔案的信息化管理往往是依附于信息化應用系統(tǒng)展開的，這就涉及不同的軟件公司和不同的軟件，程序設計人員又偏重于不同的表達方式，難免出現(xiàn)差異。雖然國家有關部門和衛(wèi)生部門出臺了一系列規(guī)范和標準，但仍無法滿足信息化建設的需要，造成了我國至今沒有一個完整的、能夠支持區(qū)域醫(yī)療的醫(yī)療檔案信息化管理軟件投入使用。只有實現(xiàn)醫(yī)療檔案信息化管理的規(guī)范化和標準化，才能實現(xiàn)不同平臺的醫(yī)療檔案管理的信息化系統(tǒng)與醫(yī)用儀器設備的無縫連接和醫(yī)學數(shù)據信息的無障礙交換，實現(xiàn)醫(yī)院內部之間、醫(yī)院之間、醫(yī)院與相關機構之間的數(shù)據交換和資源共享。

（三）醫(yī)療檔案管理權限設計存在重大缺陷。信息技術的應用使醫(yī)療檔案的存儲介質發(fā)生了變化，這就要求醫(yī)療檔案必須要根據檔案的內容進行分級管理和分類管理。分級管理是將醫(yī)療檔案按一定的標準劃分為不同的等級，對不同等級的醫(yī)療檔案分別設置不同的查詢、保管權限。例如，個人的病例記載了個人的資料、曾患疾病及治療情況，其中也包括了曾經為該患者進行診治的醫(yī)生及其診療過程。分類管理是將醫(yī)療檔案按檔案內容分成不同的類別，對不同的類別分別規(guī)定檔案管理權限。例如個人醫(yī)療檔案的保管權至少不應設在本醫(yī)院，否則其作為證據使用時證明力較低。

三、提高醫(yī)療檔案管理水平的建議

（一）強化醫(yī)療檔案的權限管理。醫(yī)療檔案的權限管理至少包括建立檔案、補充檔案、修改檔案、刪除檔案、保管檔案五項權限。特別是后三項權限的設計，直接影響醫(yī)療檔案的證明力和公信力。醫(yī)療檔案的修改：為保證醫(yī)療檔案信息化管理內容的真實可靠，應根據不同的檔案分別設置限時修改、禁止修改兩項功能。例如臨床醫(yī)生的醫(yī)囑應分為已執(zhí)行的醫(yī)囑或未執(zhí)行的醫(yī)囑，對已執(zhí)行的醫(yī)囑應禁止修改，對未執(zhí)行的醫(yī)囑應限時修改。醫(yī)療檔案的刪除：對已在本院建立的醫(yī)療檔案，本院不得執(zhí)行刪除操作。當發(fā)生醫(yī)療糾紛時，不至于因醫(yī)院刪除檔案而使得糾紛處理缺少依據。醫(yī)療檔案的保管：醫(yī)療檔案的保管權限可劃分為本院保管和外部保管兩類。對于將來可能用于作為證據使用的，對其證明力有一定要求的檔案，應采用外部保管方式，例如政府保管或委托第三方集中保管，本院只有查詢權，其他內容的檔案可由本院自行保管。同時要有相應的加密及安全保護功能，未經授權的用戶無法瀏覽，從而保障患者隱私，并保護醫(yī)療檔案不被盜取和外泄。

（二）制訂統(tǒng)一的醫(yī)院管理信息系統(tǒng)設計規(guī)范。在醫(yī)療檔案管理的信息化過程中制定統(tǒng)一的標準模式，使醫(yī)療檔案管理能夠規(guī)范化、標準化，有助于實現(xiàn)網絡化傳輸。通過統(tǒng)一標準的醫(yī)療檔案信息化管理各級衛(wèi)生管理部門可以從中取得各種統(tǒng)一標準的有力數(shù)據，如傳染病的發(fā)生、各醫(yī)院醫(yī)療狀況、藥品的使用及其不良反應、醫(yī)療資源耗費情況等等， 用于評價各醫(yī)院的情況， 指導宏觀調控或制定各種標準。

（三）進一步完善醫(yī)院管理信息系統(tǒng)的功能設計。除上述所涉及的醫(yī)療檔案權限管理外，還應增加對患者的后續(xù)服務管理功能，并與相應的醫(yī)療服務質量評價體系相互配套。此功能除了回訪功能外，還應具備患者反饋功能，并將反饋信息及回訪信息并入醫(yī)療檔案中。實現(xiàn)病情跟蹤服務，打開醫(yī)患交流通道，讓患者知曉病情及配套的治療方案，讓醫(yī)生對自己所負責的患者的治療結果充分了解并及時反映，對緩解醫(yī)患矛盾起到一定的作用。

（四）加快醫(yī)療業(yè)務信息共享建設步伐。醫(yī)療檔案管理的未來發(fā)展方向主要為網絡化，所以建立醫(yī)療檔案信息化的各級網絡系統(tǒng)勢在必行，醫(yī)療檔案的相關信息內容可以在醫(yī)院內部、醫(yī)院與醫(yī)院之間、醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療中心、醫(yī)院與各級衛(wèi)生管理部門甚至是與國際進行交流，實現(xiàn)醫(yī)療檔案信息化的信息共享。醫(yī)生與醫(yī)生之間可以互相評價、互相學習、互相借鑒，各級衛(wèi)生管理部門可以從醫(yī)療檔案信息化的網絡中取得各種數(shù)據， 統(tǒng)計分析各醫(yī)院的情況， 實現(xiàn)數(shù)字化管理。醫(yī)院質控部門可以通過院內網絡實現(xiàn)對醫(yī)療檔案質量的實時環(huán)節(jié)控制，更加有效地提高醫(yī)療質量管理。醫(yī)生可以根據需要和權限，通過網絡共享病人的醫(yī)療檔案信息和快捷地檢索科研數(shù)據。病人也可以在醫(yī)療檔案的信息化網絡系統(tǒng)查詢到自己的過敏史、既往史、曾做過的檢查、治療等醫(yī)療檔案資料。

綜上所述，在信息時代的背景和新醫(yī)改制度的不斷推動下，公立醫(yī)院醫(yī)療檔案管理信息化的逐層深入和不斷改進是時代發(fā)展的必然結果。醫(yī)院醫(yī)療檔案管理信息化程度影響著醫(yī)院整體的管理水平與決策能力，是提高醫(yī)院競爭力的重要環(huán)節(jié)。相信通過對醫(yī)療檔案的科學管理，可以讓人民群眾對就診安心，對治療放心，為醫(yī)療服務管理開創(chuàng)一個新局面，從而進一步促進現(xiàn)代公立醫(yī)院信息化管理事業(yè)的飛速發(fā)展。

【本文為“北京市大學生科學研究與創(chuàng)業(yè)行動計劃”研究成果之一。項目名稱：我國公立醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務管理問題研究。指導教師：孫君鵬】

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