張 云 夏 萍 侯鐵英 高 楊 田碧文 潘喜露

腹膜透析是終末期腎臟疾病替代治療的主要治療方法，而腹膜透析最常見的并發(fā)癥是腹腔感染。據(jù)報道腹膜透析相關(guān)性感染可導致15%～18%的導管移除率和2%～3%的病死率，是導致腹膜透析患者退出治療的直接因素[1]。接觸性污染是發(fā)生腹膜透析相關(guān)腹腔感染的最主要原因之一，尤其是腹膜透析接受新置管術(shù)患者，在腹部切口及隧道口未愈合之前，不當操作更易引發(fā)腹腔感染[2]。如何加強腹膜透析患者管理，控制接觸性污染，降低醫(yī)院感染的發(fā)生，是醫(yī)院感染管理工作的重點及難點。如何在最短的時間內(nèi)有效控制醫(yī)院感染聚集事件的進一步發(fā)展。

精益管理的特點就是在最短的時間里以最高的質(zhì)量和最低的成本滿足客戶的需求。其核心內(nèi)涵即以價值為出發(fā)點，通過在流程設計上的取與舍，避免浪費，進行持續(xù)改進，最終實現(xiàn)管理效率的提升，達到系統(tǒng)最優(yōu)化的目標[3]。雖然精益管理在世界范圍內(nèi)廣泛應用，產(chǎn)生了巨大的社會、經(jīng)濟效益，在醫(yī)院也有廣泛應用，但是其在醫(yī)院感染控制工作中的具體應用效果，國內(nèi)外缺乏相關(guān)報道。本研究的主要目的，在于探討精益管理在腹膜透析相關(guān)腹腔感染聚集防控工作中的應用價值，以及調(diào)查實施精益管理對接受透析的患者滿意度以及護士工作滿意度帶來的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

某醫(yī)院2016年5月—7月，腹膜透析病區(qū)4例腹膜透析新置管的患者術(shù)后出現(xiàn)腹膜透析相關(guān)腹腔感染(病原體培養(yǎng)顯示非同種病原菌),發(fā)生率同比、環(huán)比呈現(xiàn)明顯上升趨勢，加大了院內(nèi)感染失控的風險。我們決定使用精益管理的方法來降低腹膜透析相關(guān)腹腔感染的風險。

1.2 精益管理的實施步驟

本項目從當年7月開始，通過使用精益管理的工具和方法對現(xiàn)有流程進行分析，查找問題并制定出相應的改進措施，具體如下：

第一步，確定改善目標，成立精益管理改善小組。項目組由醫(yī)院感染管理科、腹膜透析病區(qū)、手術(shù)室、消毒供應中心、醫(yī)務部、護理部等科室的人員組成。項目負責人接受過精益醫(yī)療知識的系統(tǒng)培訓，同時邀請廣東省中醫(yī)院的精益醫(yī)療綠帶擔任項目指導專家。首先小組討論達成共識，明確了項目改善范圍：從醫(yī)生開具腹膜透析置管術(shù)醫(yī)囑到患者出院。圍繞項目關(guān)鍵指標“合規(guī)率”討論形成本項目的各環(huán)節(jié)查檢表，查檢表由項目組所有人參照行業(yè)標準或指南，從人、機、料、法、環(huán)、測等方面制定。

第二步，現(xiàn)場觀察，繪制現(xiàn)狀價值流圖(圖1)：項目組成員到現(xiàn)場進行觀察，從改善起點到終點，并對流程中的每個環(huán)節(jié)進行測量，同時傾聽醫(yī)生、腹膜透析護士、手術(shù)室護士、患者等一線人員的建議及意見并記錄。繪制現(xiàn)狀價值流圖，找出問題點及浪費環(huán)節(jié)，如不規(guī)范操作，不清晰溝通，對操作流程不熟練而引起的動作浪費，不同人員每天給同一患者做同一知識點宣教而造成的重復浪費等。

圖1 腹膜透析新置管患者當次住院價值流圖(VSM)

第三步，原因分析及改善行動。首先運用5個Why、魚骨圖等精益管理工具進行深入原因分析，找出引起合規(guī)率低的根本原因(圖2)。然后，針對存在的問題及可能原因，找出系統(tǒng)性的問題，根據(jù)風險的發(fā)生可能性、危害及準備程度來確定改善優(yōu)先秩序，并現(xiàn)場討論、共同制定實施行動計劃，明確人員分工及職責。能現(xiàn)場改進的馬上改，不能現(xiàn)場改進的根據(jù)改進的難易程度制定改進期限。如規(guī)范手術(shù)器械護士及腹膜透析護士崗位配置，建立腹膜透析置管、腹膜透析操作流程，制定腹膜透析護士培訓計劃，建立質(zhì)量評價標準等措施并限期完成。最后，建立小組內(nèi)部溝通制度。

圖2 各環(huán)節(jié)合規(guī)率低原因分析

第四步，評估與回顧。項目按計劃實施一段時間后，對項目改善情況進行評估與回顧，如計劃了什么，實現(xiàn)了什么，沒有執(zhí)行到位的原因在哪等，檢視并維護各環(huán)節(jié)查檢表。同時，固化好的經(jīng)驗與做法，如建立腹膜透析置管術(shù)中評價標準、醫(yī)院腹膜透析操作指引、醫(yī)生術(shù)后換藥指引、腹膜透析護士培訓計劃、患者系統(tǒng)培訓計劃等一系列運行控制文件。

1.3 評價指標

本項目通過檢查表的形式進行實施過程評價，評價內(nèi)容包括該流程涉及到的人、機、料、法、環(huán)、測等因素。并從以下幾個指標進行評價：①操作合規(guī)率: 指觀察期內(nèi)工作人員符合規(guī)范或指南的實際操作項目條數(shù)占總評價項目條數(shù)的百分比。操作合規(guī)率根據(jù)流程節(jié)點3個環(huán)節(jié)：腹膜透析置管術(shù)、腹膜透析置管術(shù)后手術(shù)切口換藥(以下簡稱：切口換藥)及腹膜透析。其中腹膜透析置管術(shù)及腹膜透析環(huán)節(jié)各設計20個觀察評價指標，切口換藥環(huán)節(jié)設計10個觀察評價指標；②手衛(wèi)生執(zhí)行率：指觀察期內(nèi)實際進行的手衛(wèi)生次數(shù)占觀察期內(nèi)應進行的手衛(wèi)生次數(shù)的百分比(醫(yī)、護分開計算)；③新置管術(shù)的患者當次住院腹膜透析相關(guān)腹腔感染發(fā)生率：觀察期內(nèi)新置管術(shù)患者當次住院發(fā)生腹膜透析相關(guān)腹腔感染人數(shù)占同期新置管患者人數(shù)的百分比；④患者滿意度：共9題反映患者滿意度，總分是45，滿意程度采用Likert-5分類，從高到低以此是5、4、3、2、1；⑤腹膜透析護士滿意度：共5題反映護士滿意度，總分是50，滿意程度采用1～10的線性尺度，最滿意10分，最不滿意1分，以此類推。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學分析，比較實施精益管理改善前后流程操作合規(guī)率、手衛(wèi)生執(zhí)行率、新置管患者腹膜透析相關(guān)腹腔感染發(fā)生率的差異。相關(guān)數(shù)據(jù)以百分率表示，采用卡方檢驗；患者滿意度及腹膜透析護士工作滿意度等采用t檢驗；P<0.05被視為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 腹膜透析置管術(shù)全流程操作合規(guī)率、手衛(wèi)生執(zhí)行率及感染率

項目組從腹膜透析置管術(shù)、腹膜透析、切口換藥3個環(huán)節(jié)分別觀察，得出各環(huán)節(jié)的操作合規(guī)率，匯總得出全流程總合規(guī)率，全流程總合規(guī)率由改善前的48.00%提升至改善后的84.00%，改善效果顯著(2=279.285，P=0.000)；手衛(wèi)生執(zhí)行率由指定人員在改善前后進行隨機暗訪得出，醫(yī)護人員在手衛(wèi)生知識重新培訓及接受手衛(wèi)生執(zhí)行監(jiān)督考核后，手衛(wèi)生執(zhí)行率得到明顯改善2=11.720，P=0.001)；腹膜透析新置管患者腹膜透析相關(guān)腹腔感染發(fā)生率明顯降低2=4.870，P=0.030)，由改善前的17.65%降低至4.76%，見表1。

表1 全流程操作合規(guī)率、手衛(wèi)生執(zhí)行率及感染發(fā)生率在精益管理改善前后的比較 (%)

2.2 患者滿意度及護士滿意度

本次調(diào)查，共計發(fā)放問卷50份：其中改善前23份(患者17份，腹膜透析護士6份)；改善后27份(患者21份，腹膜透析護士6份)，當場回收，問卷回收率為100%，其中改善前后接受調(diào)查的腹膜透析護士為相同對象，調(diào)查結(jié)果顯示：患者滿意度、護士滿意度改善前后的差異顯著。見表2。

3 討論

腹膜透析相關(guān)腹腔感染直接影響患者透析療效和增加病死率。引起腹膜透析相關(guān)腹腔感染的因素很多。近年來細菌的變異導致多重耐藥菌的逐年增加[4]，也給臨床治療帶來更大困難。控制腹腔感染全流程涉及不同的科室、不同崗位人員。人員、材料、環(huán)境、機器設備、制度流程等任何一個因素的違規(guī)都有可能導致感染的發(fā)生。除此之外，醫(yī)療、護理、行政、后勤每個部門也有可能會牽涉到。如何提高工作人員的感染防控意識，做到規(guī)范操作，降低流程中人員的操作違規(guī)率，預防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。如何強調(diào)協(xié)調(diào)行動，共同提高各項標準及要求的實施落地，并做到持續(xù)改善，控制醫(yī)院感染聚集事件的進一步發(fā)展[5]，這是醫(yī)院感染管理者經(jīng)常面臨的問題。很多專家提出了多部門合作的方式，但在實際操作過程中，部門間的壁壘還是會成為改善與否的主要影響因素。

評價項目改善前改善后tP患者總滿意度35.59±2.8543.43±2.369.281<0.001 護士操作技術(shù)4.00±0.614.76±0.445.104<0.001 護士操作前告知4.24±0.444.71±0.443.7650.002 護士服務態(tài)度3.76±0.444.86±0.369.724<0.001 護士及時處理呼叫鈴3.59±0.514.81±0.409.476<0.001 護士指導正確服藥4.00±0.504.86±0.367.051<0.001 醫(yī)生認真檢查3.88±0.494.90±0.308.692<0.001 耐心解答疑問4.00±0.354.86±0.368.527<0.001 醫(yī)生費用解釋3.65±0.494.76±0.448.4380.002 醫(yī)生服務態(tài)度4.47±0.514.90±0.303.5540.004護士工作總滿意度31.67±7.1743.42±3.903.5260.006 接受腹膜透析?？浦R培訓6.67±2.078.67±0.882.1780.039 工作指引完備度6.00±1.799.00±1.263.3570.007 工作流程順暢度6.17±1.949.00±0.893.2480.009 能夠?qū)颊哌M行腹膜透析知識培訓5.83±0.758.67±0.826.2600.001 患者復診配合度6.00±1.679.00±1.263.5130.005

“精益”起源于制造業(yè)生產(chǎn)控制與企業(yè)管理環(huán)節(jié)，后逐漸作為先進流程管理工具被越來越多的領(lǐng)域所采納，并已在國內(nèi)外醫(yī)療行業(yè)得到普遍應用，起到積極的作用[6]。美國華盛頓大學的巴恩斯-猶太醫(yī)院神經(jīng)科采用精益管理加快急性缺血性腦梗死患者使用tPA靜脈溶栓治療時間的研究。該研究歷時3年，共納入200個以上的腦梗死患者。精益管理平均縮短“門-針”時間21 min[7]。另外，賓夕法尼亞洲阿勒格尼醫(yī)院運用精益管理，將中心靜脈置管相關(guān)的血液性感染減少了76%，與此感染相關(guān)的致病率減少95%[8]。我國也于2010年年底，新“三級醫(yī)院綜合評審標準”將“持續(xù)改善”這一精益核心理念正式引入我國衛(wèi)生管理體系，并要求各等級醫(yī)院應用PDCA循環(huán)的方法開展持續(xù)改善工作[9]。

精益管理的原則之一，便是從顧客的角度來定義價值[11]。而醫(yī)療服務的顧客滿意度由患者滿意度與員工滿意度兩部分組成[12]。我們測量患者就醫(yī)體驗及員工工作滿意度，尤其是與患者接觸最多最頻繁的腹膜透析護士的工作滿意度。結(jié)果，腹膜透析護士工作總滿意度由改善前的(31.67±7.17)分提升至(43.42±3.90)分；患者滿意度也由改善前的(35.59±2.85)分上升到(43.43±2.36)分。實施精益管理不僅提高了患者滿意度，腹膜透析護士的工作滿意度也得到明顯的提升[13]。普遍觀點認為員工滿意度與患者滿意度之間是呈正相關(guān)關(guān)系；患者滿意意味著更高的服務質(zhì)量和員工滿意[14]，兩者相互促進，加強醫(yī)療機構(gòu)的競爭地位，帶來更好的風險管理。護理工作質(zhì)量的高低則在很大程度上取決于護士對工作的滿意程度[15]。專科知識的培訓不但能夠解決問題，提高護理質(zhì)量，還可以提高患者對護理人員的信任度和滿意度[16]。

本研究不僅建立了各項管理及操作標準，還通過制定并實施腹膜透析崗位護士系統(tǒng)培訓計劃以提高其專科知識能力；同時充分聽取、采納員工建議及

意見。項目改善組的成員也是流程線上的一線人員，他們不僅不再掩飾問題的存在，而且自發(fā)地提出了貼合實際的解決對策，在這個過程中，大家取得了一致的意見，有利地推動了改善工作的深推進。

綜上所述，精益管理應用于腹膜透析新置管患者腹腔感染預防管理中，不但能夠發(fā)現(xiàn)問題，提高操作合規(guī)率，標準化腹膜透析的各操作流程，控制腹膜透析相關(guān)腹腔感染的發(fā)生，推進腹膜透析病區(qū)?？频囊?guī)范化管理，而且使員工和患者滿意度均得到明顯的提高，值得推廣。同時也培養(yǎng)了員工的主人翁責任感，他們在這個過程中通過徹底地反思和持續(xù)改善理念，對構(gòu)建學習型團隊起到了一定的推動作用。本研究首次將合規(guī)率作為項目開展的關(guān)鍵指標，加上實施時間存在一定的緊迫性，查檢表內(nèi)容設計的科學性等有待進一步完善，持續(xù)改善的氛圍與理念仍需要我們的不懈努力。

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