王振杰，王 菁，劉麗萍，蘇暉瑩，郭培霞，王曉東

(1.濮陽市人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科，河南 濮陽457000;2.濮陽市醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校 教務(wù)科)

風(fēng)濕免疫相關(guān)性血細(xì)胞減少癥(RIRH)是一類由骨髓衰竭性疾病分離出的新型疾病體系,發(fā)生率呈逐年增長趨勢[1]。研究顯示，RIRH相關(guān)發(fā)病機(jī)制是受到某種未知病原刺激作用后，重要抗原表現(xiàn)為細(xì)胞樹突狀細(xì)胞亞群發(fā)生異常，導(dǎo)致下游相關(guān)T淋巴細(xì)胞的調(diào)控平衡喪失，引起B(yǎng)淋巴細(xì)胞功能、數(shù)量及亞群異常，從而誘導(dǎo)針對骨髓造血細(xì)胞的相關(guān)自身抗體產(chǎn)生，并經(jīng)介導(dǎo)巨噬細(xì)胞將補(bǔ)體原位溶血吞噬及激活，或?qū)⒃煅?xì)胞膜上相關(guān)功能蛋白封閉，阻止造血細(xì)胞增殖、分化，引起骨髓衰竭及無效造血[2,3]。研究發(fā)現(xiàn)，一些RIRH患者的血清HLA-B27水平多存在增高情況；同時，隨著端粒酶活性的增強(qiáng)， HLA-B27因子的造血功能會遭受嚴(yán)重?fù)p害[4]。本研究對炎性因子(IL-8、IL-12、IL-17)在RIRH中的表達(dá)以及在人體骨髓中相關(guān)狀態(tài)進(jìn)行分析,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇2014年10月至2016年12月期間在我院接受治療的60例RIRH患者作為研究組，其中男19例，女41例，年齡14-70歲，平均年齡(52.6±11.3)歲；29例全血細(xì)胞減少，31例兩系減少；血紅蛋白(HB)水平35 g/L-102 g/L，外周血WBC水平(0.7-3.2)×109/L，PLT水平為(8-93)×109/L；18例合并有干燥綜合征，16例合并有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，28例合并有系統(tǒng)性紅斑狼瘡。WBC水平<2.0×109/L者25例，存在尿路感染、肺部感染者血清IgG水平、血沉(ESR)明顯升高；長期或間斷應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者39例。另選取同期來我院接受健康體檢的60例人員血清標(biāo)本作為對照組，其中男24例，女36例，年齡20-51歲，平均(38.5±7.1)歲。所有人員對本研究均知情，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1血清細(xì)胞因子表達(dá)檢測 所有人員在入院后留取空腹?fàn)顟B(tài)下的靜脈血清，放入-80℃冰箱內(nèi)保存[5]；7 d后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清IL-17、IL-8、IL-12表達(dá)水平，每孔標(biāo)本設(shè)置為3孔，設(shè)置波長為450 nm，并讀取3孔的OD值，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)曲線進(jìn)行樣品濃度換算[6]。

1.2.2骨髓免疫細(xì)胞的活化狀態(tài)表達(dá) 取患者骨髓涂片，用聯(lián)苯胺法進(jìn)行過氧化物酶(POX)染色，并對免疫細(xì)胞POX的相關(guān)活性進(jìn)行觀察； IgG抗體及IL-17A、IL-17RA、IL-8等相關(guān)免疫分子水平用IF法實(shí)施檢測[7]。

1.2.3藥物治療原則 給予患者對癥支持治療及免疫抑制劑治療，依據(jù)患者具體病情變化給予糖皮質(zhì)激素治療；在恢復(fù)血象后，應(yīng)用劑量不斷遞減[8]。針對血清HLA-B27、IgG水平增高者，需及時配合口服環(huán)孢素A，將T輔助細(xì)胞的活化阻斷。針對存在感染灶及WBC水平明顯減少、發(fā)熱者，需參照患者藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選取合適的抗生素進(jìn)行治療，或配合抗病毒藥物實(shí)施對癥治療。針對原發(fā)病實(shí)施對癥支持治療。同時針對血小板計數(shù)>50×109/L且無出血傾向者，加用復(fù)方丹參治療，對骨髓血管炎性病變進(jìn)行干預(yù)治療。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 血清炎性因子表達(dá)

研究組患者的血清IL-8、IL-12、 IL-17表達(dá)水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組人員血清炎性因子表達(dá)水平比較

2.2 組織嗜堿細(xì)胞(MC)增高和IL-8增高相關(guān)性

患者骨髓中組織嗜堿細(xì)胞表達(dá)增多，其分類約是(3.1±0.1)%，明顯超過對照組(0.5±0.1)%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=142.408，P=0.001)?；罨M織嗜堿細(xì)胞經(jīng)黏附及捕獲、釋放嗜堿性顆粒能對病變血細(xì)胞進(jìn)行攻擊，見圖1A-D；組織嗜堿細(xì)胞和血清IL-8水平具有正相關(guān)性r=0.885。

A：常規(guī)組織嗜堿細(xì)胞；B：活化MC通過粘附攻擊病變血細(xì)胞；C：活化MC通過捕獲攻擊病變血細(xì)胞；D：活化MC通過釋放堿性顆粒攻擊病變血細(xì)胞；

2.3 嗜酸性細(xì)胞(EOS)增生活躍

RIRH患者的骨髓中EOS相關(guān)分類約是(7.3±3.2)%，明顯超過對照組(2.5±1.5)%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=10.521，P=0.000)。而活化EOS相關(guān)特異性顆粒POX的活性顯示增強(qiáng)，其病變中性粒細(xì)胞、血小板及紅細(xì)胞的粘附與捕獲、吞噬情況，見圖2E-G；而受到攻擊的相關(guān)病變中性粒細(xì)胞POX的活性明顯降低，見圖2H。

E：病變的中性粒細(xì)胞；F：病變的血小板；G：病變的紅細(xì)胞；H：病變中性粒細(xì)胞POX活性減弱

2.4 巨噬細(xì)胞(Mj)的形態(tài)奇異

一些RIRH患者因間斷接受糖皮質(zhì)激素治療，患者的骨髓中Mj多顯示為陽性形態(tài)怪異，而合并感染者的骨髓中多顯示巨大活化狀態(tài)Mj將多種炎性細(xì)胞募集情況。見圖3A-D。

A：EOS特異性顆粒；B：MC特異性顆粒；C：活化的DC；D：巨大活化狀態(tài)的Mj募集各種炎性細(xì)胞

2.5 IL-17A、IL-12與其受體

RIRH患者的骨髓中DC及EOS、Mj胞漿中出現(xiàn)分泌樣IL-12表達(dá)，而缺鐵性貧血者的骨髓中無表達(dá)或存在弱表達(dá)DC、EOS，存在灶性弱表達(dá)Mj，見圖4E-H。且缺鐵性貧血、血清IgG水平增高的骨髓表現(xiàn)為體液免疫活化優(yōu)勢情況的相關(guān)RIRH患者，其DC無IL-17A表達(dá)，但血清HLA-B27水平增高者的骨髓中，相關(guān)活化DC及EOS、Mj具有IL-17A高表達(dá)，而缺鐵性貧血患者的骨髓中存在少數(shù)造血細(xì)胞IL-17RA表達(dá)，合并感染者的骨髓細(xì)胞中IL-17RA具有廣泛表達(dá)，見圖5I-L；說明感染能增多IL-17A、IL-17RA結(jié)合細(xì)胞數(shù)量，使其介導(dǎo)的相關(guān)炎性反應(yīng)放大。

3 討論

風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病是一種較為常見的自身免疫性疾病，致病因素眾多，會對患者機(jī)體免疫系統(tǒng)誘導(dǎo)，進(jìn)而促使其免疫應(yīng)答中出現(xiàn)障礙[9,10]。研究發(fā)現(xiàn)，因疾病遷延較慢、頻發(fā)性復(fù)發(fā)，加之自身抗體相關(guān)分子模擬、抗原表位出現(xiàn)擴(kuò)展，能侵及造血系統(tǒng)，造成機(jī)體內(nèi)一些血細(xì)胞膜抗原的相關(guān)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生變化，導(dǎo)致RIRH處于超敏反應(yīng)疾病狀態(tài)中，而感染免疫活化能導(dǎo)致造血細(xì)胞免疫受損加重[11,12]。

E：EOS強(qiáng)陽性表達(dá)；F：Mj低表達(dá)；G：FcγⅡR數(shù)量增多；H：巨大的 Mφ 型造血細(xì)胞島；I：骨髓中DC增多；J：骨髓中 DC 和 Mφ 呈顆粒狀弱表達(dá) MR；K：骨髓中EOS增多；L：高表達(dá) MR 的 Mφ 與病變血細(xì)胞組成的造血細(xì)胞島；

研究顯示，RIRH患者存在自身免疫性疾病，多伴有外周血兩系、三系表達(dá)降低等主要臨床表現(xiàn)，且骨髓出現(xiàn)增生活躍，活化組織樹突狀細(xì)胞及嗜堿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞等相關(guān)免疫細(xì)胞[13]。而一些患者因間斷接受糖皮質(zhì)激素治療，導(dǎo)致骨髓中相關(guān)漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞出現(xiàn)形態(tài)異常，影響功能，同時，存在WBC水平降低患者的骨髓中，為主要的RIRH患者骨髓特征[14]。本研究結(jié)果顯示，RIRH患者血清中IL-17、IL-12表達(dá)水平均高于正常對照組人員；提示介導(dǎo)自身免疫的IL-17等炎性因子表達(dá)水平和RIRH患者的造血細(xì)胞炎性受損相關(guān)病變過程關(guān)系密切[15]。一些患者因WBC表達(dá)下降，加上間斷接受糖皮質(zhì)激素治療，易導(dǎo)致感染風(fēng)險增加，使病情進(jìn)一步加重。同時，研究發(fā)現(xiàn)RIRH患者的骨髓中具有高表達(dá)活化免疫細(xì)胞IL-12及IL-8；說明RIRH患者骨髓可能存在分泌IL-8、IL-17等炎性介質(zhì)的相關(guān)功能，能對骨髓造血微環(huán)境相關(guān)血管炎性病變進(jìn)行介導(dǎo)，對造血細(xì)胞相關(guān)生長發(fā)育進(jìn)行影響，對病變造血細(xì)胞進(jìn)行損害、破壞，是破壞RIRH患者骨髓造血細(xì)胞的重要因素[16]。

綜上所述，風(fēng)濕免疫相關(guān)性血細(xì)胞減少癥患者的骨髓中存在多種免疫細(xì)胞活化，且表達(dá)、分泌多種相關(guān)免疫分子，介導(dǎo)炎性反應(yīng)、ADCC效應(yīng)及細(xì)胞免疫功能，是導(dǎo)致?lián)p傷病變造血細(xì)胞的主要免疫機(jī)制，臨床可根據(jù)炎性因子表達(dá)水平能為臨床診斷RIRH提供參考。

作者簡介：王振杰(1975-)，男，副主任醫(yī)師，研究方向：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

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