茹仲軒

(佛山市順德區(qū)婦幼保健院,廣東 佛山528300)

妊娠期糖尿病(Gestational diabetes mellitus，GDM)是妊娠期常見疾病之一，全世界發(fā)病率約為1%-14%，我國發(fā)病率約為1%-5%，并呈逐年增高趨勢[1]。多數(shù)GDM患者產(chǎn)后可自恢復(fù)，但也將增加II型糖尿病發(fā)病率，并且可能影響母嬰安全，導(dǎo)致如羊水過多、巨大兒等不良妊娠癥狀[2]。由于GDM早期并無明顯特征，臨床診斷難度較大，主要通過實(shí)驗(yàn)室檢測來實(shí)現(xiàn)。體質(zhì)指數(shù)(Body Mass Index，BMI)是人體肥胖及健康常用檢測指標(biāo)，也是多種糖尿病的常用診斷參數(shù)；糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)是血液中血紅蛋白與血糖的結(jié)合產(chǎn)物，是血糖水平檢測指標(biāo)之一；超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)是肝臟合成的一種炎性反應(yīng)標(biāo)志物，是心血管事件、新生兒感染的重要預(yù)測因子[3]。為探究這三種指標(biāo)對妊娠期糖尿病(GDM)早期診斷的特異性和敏感性，筆者選取我院建檔的400例孕婦孕檢資料進(jìn)行如下回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2016年1月-2017年6月在我院建檔的孕婦孕檢資料進(jìn)行回顧性分析。其中經(jīng)葡萄糖耐量試驗(yàn)診斷為妊娠糖尿病的200例設(shè)為觀察組，年齡20-36歲，平均(27.3±5.3)歲，另選同期葡萄糖耐量試驗(yàn)結(jié)果正常的200例孕婦作為對照組，年齡21-36歲，平均28.1±5.1歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：單胎，妊娠前無糖尿病，無急慢性炎癥及近期感染者，甲亢，臨床無發(fā)熱，血常規(guī)檢查結(jié)果正常，同意參與本項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：未按要求完成孕檢，妊娠過程中出現(xiàn)炎癥，發(fā)熱等影響待測指標(biāo)結(jié)果的因素[4]。

1.2 檢測方法

收集兩組患者身高、體質(zhì)量等資料，抽取患者5 ml空腹靜脈血，3 000 r/min離心5 min后，收集血清，采用免疫凝集法進(jìn)行HbA1c檢測，采用乳膠增強(qiáng)免疫比濁定量法進(jìn)行hs-CRP檢測，儀器選用為日立7600 全自動生化儀，試劑盒由北京利德曼生化有限公司生產(chǎn)，檢測操作根據(jù)說明書進(jìn)行。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

妊娠糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn):采用75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)檢測法，在患者空腹及餐后1、2、3 h檢測血糖水平，空腹血糖>5.1 mmol/L、餐后1 h血糖>10.0 mmol/L、2 h血糖>8.5 mmol/L,任何一項(xiàng)血糖值達(dá)到或超過上述界值，即診斷為GDM。hs-CRP陽性標(biāo)準(zhǔn)：設(shè)定hs-CRP>2.0 mg/L為異常。HbA1c陽性標(biāo)準(zhǔn)：設(shè)定HbA1c>6.0%為異常。體質(zhì)量指數(shù)(BMI)=體質(zhì)量(kg)/身高2(m2)，BMI>23.1 kg/m2者為異常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 BMI、HbA1c 及Hs-CRP 水平在兩組間的分布差異

在孕10-14周時(shí)，觀察組BMI,Hb A1c和hs-CRP均值分別高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 兩組BMI、HbA1c 及hs-CRP 水平差異

2.2 兩組BMI、HbA1c 及Hs-CRP 異常率比較

觀察組BMI,hs-CRP和Hb A1三項(xiàng)指標(biāo)異常率,顯著高于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 兩組BMI、HbA1c 及Hs-CRP 異常率比較

2.3 妊娠糖尿病早期診斷指標(biāo)特異性及敏感性分析

BMI、HbA1c 及hs-CRP 三項(xiàng)指標(biāo)用于妊娠糖尿病早期診斷的敏感性分別為34.5%,77.0%,60.5%,特異性分別為79.0%,81.5%,76.5%均具有較高的敏感性和特異性，結(jié)果見表3。從表3可以看出，BMI異常對妊娠糖尿病早期診斷的敏感性和約登指數(shù)均顯著低于hs-CRP、HbA1c，提示BMI異常用作臨床篩查的指標(biāo)。

表3 妊娠糖尿病早期診斷指標(biāo)特異性及敏感性分析

3 討論

GDM發(fā)病機(jī)制尚不明確，但可能與遺傳、胰島素抵抗、代謝紊亂以及感染等有關(guān)。既往研究表明，肥胖女性GDM發(fā)病率顯著高于其他妊娠女性[5,6]。本組研究中，觀察組在孕10-14周時(shí)BMI為(23.1±2.12)(kg/m2)，對照組在孕10-14周時(shí)BMI為(20.3±1.98)(kg/m2)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且觀察組BMI指標(biāo)異常率為34.5%，顯著高于對照組，這也表明BMI異常是GDM的重要影響因素。分析BMI異常誘發(fā)GDM的機(jī)制可能與患者胰島素抵抗及葡萄糖不耐受有關(guān)，患者其機(jī)體內(nèi)的大量肥大脂肪細(xì)胞對胰島素敏感性較弱，細(xì)胞膜表面的胰島素受體降低，整體胰島素功能衰退，導(dǎo)致患者血糖增高[7]。此外，妊娠伴有的內(nèi)分泌異常也可能加重這一病理病變。

臨床研究表明，HbA1c是糖尿病最佳監(jiān)測指標(biāo)之一[8]。HbA1c是人血液內(nèi)已糖與血紅蛋白通過不可逆非酶促反應(yīng)合成的糖蛋白，其水平與人血糖水平呈正相關(guān)[9]。臨床已將HbA1c納為糖尿病診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，這與HbA1c的如下特征有關(guān)：(1)HbA1c可隨著人血糖水平增高而增高，可有效反映人血糖水平；(2)HbA1c合成緩慢，短時(shí)間的血糖水平增高對HbA1c并無較大影響，有效避免假陽性；(3)HbA1c穩(wěn)定性較強(qiáng)，合成后不易分解，有效提高了診斷靈敏度；(4)血紅蛋白對HbA1c無較大影響[10]。本組研究中，觀察組在孕10-14周時(shí)Hb A1c值與對照組存在明顯差異，并且觀察組Hb A1指標(biāo)異常率為60.5%,顯著高于對照組，表明HbA1c對GDM診斷具有重要作用。雖然臨床尚未就GDM病機(jī)達(dá)成確切結(jié)論，但有研究表明細(xì)胞因子介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)與GDM密切相關(guān)[11]。hs-CRP是一種與代謝疾病相關(guān)的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，胰島素抵抗所介導(dǎo)的氧化應(yīng)激反應(yīng)將促進(jìn)hs-CRP的合成，而hs-CRP介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)則將進(jìn)一步促進(jìn)胰島素抵抗，兩者相互刺激，共同參與GDM的發(fā)生、發(fā)展[12]。本組研究中，觀察組在孕10-14周時(shí)hs-CRP值與對照組存在顯著差異，并且觀察組hs-CRP指標(biāo)異常率為77%顯著高于對照組，表明hs-CRP與GDM密切相關(guān)，提示hs-CRP或可作為GDM診斷指標(biāo)。有研究表明，GDM患者h(yuǎn)s-CRP、HbA1c水平顯著高于健康妊娠女性，并且hs-CRP與HbA1c水平呈正相關(guān)[13]，這與本組研究結(jié)論近似。

目前常用的GDM診斷方法主要通過空腹血糖檢測、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)來完成。其中空腹血糖檢測具有操作簡便等優(yōu)勢，但具有較大隨機(jī)性，并且易被飲食影響，因此空腹血糖檢測在GDM早期診斷中的價(jià)值較低[14]。口服葡萄糖耐量試驗(yàn)雖然具有較高精度，但操作繁瑣，并且由于妊娠女性機(jī)體應(yīng)激性較強(qiáng)，患者服糖后易嘔吐，檢測重復(fù)性高，患者依從性低，甚至可能危害母嬰安全，同樣不適用于GDM篩查[15]。而BMI、HbA1c及hs-CRP聯(lián)合診斷則不存在上述缺陷，同時(shí)其具有的較高靈敏度、特異度使得聯(lián)合檢測具有較高可行性。本研究發(fā)現(xiàn)，BMI、HbA1c及hs-CRP三項(xiàng)指標(biāo)對于妊娠糖尿病早期診斷均有較高的特異性和敏感性，這佐證了我們的前述結(jié)論。

本研究聯(lián)合BMI,Hb A1c和hs-CRP對孕早期女性進(jìn)行了GDM篩查，發(fā)現(xiàn)BMI,Hb A1c和hs-CRP的診斷GDM具有較高特異性和敏感性，尤其是Hb A1c指標(biāo)，并且安全性高，副作用小，具有較高可行性。但受限客觀因素，本組研究資料較少，研究還存在一定不足，這有待我們展開更多的前瞻性隨機(jī)對照研究。

作者簡介：茹仲軒(1980-),男，主治醫(yī)師，研究方向：妊娠合并內(nèi)科疾病、ICU。

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