楊花榮,延 青,劉 妮,白雅婷

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院 耳鼻喉科一病區(qū),陜西 延安716000)

目前，我國聽力言語殘疾者將近3000萬，且每年有將近3萬聾兒出生[1]。新生兒聽力損傷是常見的先天性缺陷，在國外約有0.1%-0.3%的發(fā)病率[2]。若對(duì)新生兒聽力損傷不能及早的發(fā)現(xiàn)及診治，將嚴(yán)重影響到患兒正常的語言功能及智力發(fā)育。我國于本世紀(jì)初開啟新生兒聽力篩查工作，已取得一定成果[3]。聽性腦干反應(yīng)(ABR)是聽力學(xué)檢測的一種，憑借其客觀、準(zhǔn)確等特點(diǎn)對(duì)新生兒聽力損失的性質(zhì)、程度及類型有重要的預(yù)測作用[4]。此外，聲導(dǎo)抗檢測、40Hz聽覺相關(guān)電位檢測、DPOAE等客觀聽力測試聯(lián)合ABR檢測可取長補(bǔ)短，并充分篩選出聽力損失的新生兒患者[5]。本研究為探討新生兒聽力篩選中ABR對(duì)聽力損失的性質(zhì)、程度及類型的預(yù)測作用，在新生兒聽力篩查中，利用ABR聯(lián)合聲導(dǎo)抗檢測、40 Hz聽覺相關(guān)電位檢測、DPOAE對(duì)聽力篩查未通過的患兒進(jìn)行客觀聽力學(xué)評(píng)估。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2008年1月-2014年12月來我院行客觀聽力學(xué)評(píng)估的新生兒患者485例。初篩未通過133例，復(fù)篩未通過94例。其中，初篩未通過：男82例，女51例，年齡2-7天齡，平均(3.25±0.88)天齡，中位年齡4天齡；復(fù)篩未通過：男55例，女39例。年齡42天齡。納入標(biāo)準(zhǔn)：接受出生后2-7 d的聽力篩；接受出生后42 d的聽力初篩；聽力復(fù)篩雙耳及單耳未通過；患兒父母及法定監(jiān)護(hù)人簽署聽力學(xué)評(píng)估知情同意書的患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：未接受初篩及復(fù)篩；未簽署聽力學(xué)評(píng)估知情同意書的患兒。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有研究對(duì)象均知情同意。

1.2 聽力檢測準(zhǔn)備工作

新生兒患者在接受初篩及復(fù)篩聽力學(xué)評(píng)估檢查前均采用電耳鏡檢查鼓膜及外耳道是否正常，并清除外耳道耵聹。給予患兒10%水合氯醛溶液口服，待患兒入睡后在隔聲屏蔽房間內(nèi)行ABR、聲導(dǎo)抗檢測、40 Hz聽覺相關(guān)電位檢測、DPOAE檢測。

1.3 檢測方法

1.3.1ABR檢測

采用美國產(chǎn)誘發(fā)電位儀(ICS 公司 Chartr EP) 進(jìn)行ABR檢測。受檢兒催眠后，將記錄電極、參考電極分別置于前額發(fā)際和同側(cè)乳突，將接地電極置于眉間，極間阻抗≤5 kΩ。分別測試新生兒雙耳的ABR閾值。以 ABR 波 V 反應(yīng)閾≤30 dBnHL 作為 2-4 kHz 范圍聽力正常的標(biāo)準(zhǔn)，以波 V 反應(yīng)閾>30 dBnHL 作為聽力損失的標(biāo)準(zhǔn)。具體分級(jí)如下，輕度(31-50 dBnHL)，中度(51-70 dBnHL)，重度(71-90 dBnHL)，極重度(≥91 dBnHL)。同一患兒兩耳存在不同等程度的聽力損失時(shí)，以聽力損失較輕側(cè)耳為準(zhǔn)計(jì)算[6]。

1.3.2聲導(dǎo)抗檢測 采用丹麥產(chǎn)多頻聲導(dǎo)抗檢測儀(MADSEN 公司 OTO flex100) 進(jìn)行聲導(dǎo)抗檢測。受檢兒催眠后，選擇新生兒外耳道合適的專用耳塞，采用1000 Hz探測音 ，連接圖形200 daPa 起點(diǎn)和-400 daPa終點(diǎn)，根據(jù)該基線上方峰值及峰壓對(duì)圖形進(jìn)行分析。正常標(biāo)準(zhǔn)為正峰并且峰值壓力>0.2 mmho、峰壓≥150 daPa 。若圖形出現(xiàn)雙峰，則只需計(jì)算峰值最大的峰。正常峰壓型為A 型，低峰型為 As 型，無峰型作為 B 型，負(fù)壓型為C 型。鼓室 A 型、As 型曲線為正常，其他兩型為異常圖形[7]。

1.3.340 Hz聽覺相關(guān)電位檢測 儀器及電極安放與ABR檢查一致。采用500 Hz探測音，分析時(shí)間100 ms，疊加次數(shù)500次。以40 Hz的反應(yīng)閾值≤40 dBnHL作為正常值標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.4DPOAE檢測 采用丹麥產(chǎn)耳聲發(fā)射儀(MADSEN 公司 CAPELLA) 進(jìn)行DPOAE檢測。受檢兒催眠后，同時(shí)使用兩個(gè)強(qiáng)度分別為65dB、55dB的刺激純音。每個(gè)分析頻率點(diǎn)畸變產(chǎn)物的值應(yīng)大于該點(diǎn)噪聲值 3 dB，觀測的7個(gè)頻率中至少有 4個(gè)頻率通過即為通過標(biāo)準(zhǔn)[8]。

1.4 聽力損失類型分類標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)病因、臨床表現(xiàn)及聽力檢查結(jié)果，聽力損失可以分為三種類型：傳導(dǎo)性耳聾，病變部位在外耳或中耳或兩者，內(nèi)耳的功能正常，但由于聲音傳導(dǎo)在抵達(dá)內(nèi)耳之前受到阻礙，對(duì)內(nèi)耳的刺激不夠，從而導(dǎo)致聽力損失；感音神經(jīng)性耳聾，外耳、中耳均正常，病變部位在耳蝸或聽覺神經(jīng)系統(tǒng)，聽覺器官對(duì)聲音的感知發(fā) 生障礙，從而導(dǎo)致聽力損失。常見于老年性聾、突發(fā)性聾、藥物性聾等疾??；混合性耳聾，同一只耳朵上混合存在傳導(dǎo)性聽力障礙和感音神經(jīng)性聽力障礙，它兼有兩者的特點(diǎn)。

1.5 診斷標(biāo)準(zhǔn)

ABR檢測、聲導(dǎo)抗檢測、40Hz聽覺相關(guān)電位檢測、DPOAE檢測均達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)，則患兒聽力正常。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 不同篩查時(shí)期ABR檢測對(duì)聽力損失程度的預(yù)測作用

485例新生兒ABR聽力損失初篩發(fā)現(xiàn)49例輕度(10.10%)、31例中度(6.60%)、30例重度(6.19%)、23例極重度(4.74%)，聽力損失患兒占27.42%，其中，左耳聽力損失占13.20%，右耳聽力損失占14.23%，左右耳聽力損失無顯著性差異(P>0.05)；ABR聽力損失復(fù)篩發(fā)現(xiàn)33耳輕度(6.80%)、25耳中度(5.15%)、22耳重度(4.54%)、14耳極重度(2.89%)，聽力損失患兒占19.38%，其中，左耳聽力損失占9.90%，右耳聽力損失占9.48%，左右耳聽力損失無顯著性差異(P>0.05)。左右耳在ABR聽力損失初篩、復(fù)篩聽力損失無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

表1 不同篩查時(shí)期ABR檢測對(duì)聽力損失程度的預(yù)測作用

2.2 不同篩查時(shí)期ABR檢測對(duì)聽力損失類型的預(yù)測作用

485例新生兒ABR聽力損失初篩發(fā)現(xiàn)84例感音神經(jīng)性聾(17.32%)、17例傳導(dǎo)性聾(3.51%)、32例混合性聾(6.60%)，ABR聽力損失復(fù)篩發(fā)現(xiàn)59例感音神經(jīng)性聾(12.16%)、16例傳導(dǎo)性聾(3.30%)、19例混合性聾(3.92%)，以感音神經(jīng)性聾例數(shù)顯著(P<0.05)(表2)。

表2 不同篩查時(shí)期ABR檢測對(duì)聽力損失類型的預(yù)測作用

2.3 不同篩查時(shí)期ABR檢測與聲導(dǎo)抗峰型變化

485例新生兒ABR聽力損失初篩發(fā)現(xiàn)434耳A型聲導(dǎo)抗峰型(89.48%)、19耳As型聲導(dǎo)抗峰型(3.92%)、31耳B型聲導(dǎo)抗峰型(6.39%)、1耳C型聲導(dǎo)抗峰型(0.21%)；ABR聽力損失復(fù)篩發(fā)現(xiàn)452耳A型聲導(dǎo)抗峰型(93.20%)、9耳As型聲導(dǎo)抗峰型(1.86%)、23耳B型聲導(dǎo)抗峰型(4.74%)、1耳C型聲導(dǎo)抗峰型(0.21%)。ABR聽力損失初、復(fù)篩聲導(dǎo)抗峰型變化差異不顯著(P>0.05)(表3)。

表3 不同篩查時(shí)期ABR檢測與聲導(dǎo)抗峰型變化情況

2.4 聽力損失新生兒復(fù)查

94例復(fù)篩未過患兒有10例在復(fù)篩后2-6月內(nèi)接受復(fù)查，復(fù)查率10.64%。復(fù)查患兒仍使用ABR檢測、聲導(dǎo)抗檢測、40Hz聽覺相關(guān)電位檢測、DPOAE檢測方法。其中，1耳ABR重度轉(zhuǎn)為中度，1耳ABR中度轉(zhuǎn)為輕度，1耳ABR輕度轉(zhuǎn)為正常。聽力損失類型及異常聲導(dǎo)抗峰型均未明顯改善。

3 討論

新生兒聽力篩查是衛(wèi)生部規(guī)定的新生兒篩查項(xiàng)目之一，早期的篩查可使有聽力障礙的嬰兒被及早發(fā)現(xiàn)、診斷及治療[9]。我國于2000年便以《中華人民共和國母嬰保健法》的形式肯定了進(jìn)行新生兒聽力篩查的意義和必要性，并在全國范圍內(nèi)廣泛開展[10]。新生兒篩查時(shí)間主要有初篩和復(fù)篩，初篩是對(duì)出生后3-5天的新生兒進(jìn)行聽力篩查，復(fù)篩是出生42天內(nèi)對(duì)初篩未通過或可疑的新生兒進(jìn)行聽力篩查。新生兒聽力篩查對(duì)象主要包括所有出生的正常新生兒和具有聽力障礙高危因素新生兒，聽力障礙高危因素包含在重癥監(jiān)護(hù)室48 h以上、早產(chǎn)、體重<1 500 g、高膽紅素血癥、聽力損失家族史、細(xì)菌性腦膜炎、母親宮內(nèi)感染等[11-13]。本研究結(jié)果顯示，初、復(fù)篩聽力損失患兒占全部篩選新生兒的27.42%和19.38%，聽力損失患兒比例較其他研究結(jié)果偏高[14,15]，或許是因?yàn)槿朐?85例新生兒有一部分具有聽力障礙高危因素影響，在后續(xù)的研究中還需要結(jié)合病例及診斷詳細(xì)分析。

新生兒在聽力篩查時(shí)期的年齡偏小，并不能很好地配合單一的聽力檢測，因此，需要多種聽力檢測方法聯(lián)合使用進(jìn)行新生兒聽力學(xué)評(píng)估。ABR檢測在全球范圍內(nèi)是嬰幼兒聽力檢測的金標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)低頻聽力反應(yīng)略顯不足。國內(nèi)有研究人員證實(shí)利用40Hz聽覺相關(guān)電位檢測可彌補(bǔ)ABR在低頻聽力反應(yīng)的不足[16]。此外，DPOAE檢測的敏感度和特異度也可達(dá)到95%以上，但略低于ABR。目前，形成了以ABR檢測、聲導(dǎo)抗檢測、40Hz聽覺相關(guān)電位檢測、DPOAE檢測為主的嬰幼兒聽力評(píng)估的新模式。本研究利用上述模式，結(jié)果顯示485例新生兒ABR聽力損失初篩發(fā)現(xiàn)左耳聽力損失占13.20%，右耳聽力損失占14.23%，左右耳聽力損失例數(shù)無顯著性差異(P>0.05)；ABR聽力損失復(fù)篩發(fā)現(xiàn)左耳聽力損失占9.90%，右耳聽力損失占9.48%，左右耳聽力損失例數(shù)也無顯著性差異(P>0.05)。研究結(jié)果證實(shí)ABR檢測對(duì)初、復(fù)篩未通過新生兒左右耳聽力損失程度并無顯著性預(yù)測作用。此外，本研究結(jié)果顯示485例新生兒ABR聽力損失初、復(fù)篩以感音神經(jīng)性聾顯著(P<0.05)，或許提示ABR檢測有利于感音神經(jīng)性聾患兒的篩查。另外，本研究結(jié)果還顯示ABR聽力損失初、復(fù)篩B型異常聲導(dǎo)抗峰型以ABR輕度顯著(P<0.05)，C型異常聲導(dǎo)抗峰型以ABR中度顯著(P<0.05)，但是，ABR聽力損失初、復(fù)篩聲導(dǎo)抗峰型變化差異不顯著(P>0.05)。所以，要清晰的了解新生兒外周及聽覺皮層的整個(gè)聽覺通路的狀況，確定新生兒聽力損失的程度及類型，還需要進(jìn)行主觀的行為測聽。

本研究中，初篩未通過而復(fù)篩卻顯示聽力正常的新生兒，一方面可能是因?yàn)樾律鷥郝犃δ艿母纳?；另一方面可能屬于假陽性，由噪聲干擾或外耳道耵聹造成。因此，在新生兒聽力篩查過程中，臨床醫(yī)師更應(yīng)詳細(xì)了解新生兒的病程，在分泌性中耳炎恢復(fù)、腦干發(fā)育及新生兒聽覺刺激同步性等方面更應(yīng)關(guān)注。此外，要獲得嬰幼兒準(zhǔn)確的聽力損失的程度、類型和聲導(dǎo)抗峰型，一方面要采用不同聽力測試聯(lián)合檢測的方法，另一方面需要進(jìn)行長期的聽力學(xué)檢測及跟蹤隨訪。本研究中，94例復(fù)篩未過患兒有10例在復(fù)篩后2-6月內(nèi)接受復(fù)查，復(fù)查率10.64%。然而，相關(guān)研究未通過篩查者失訪的比例卻很高[17]。究其原因：我省具有聽力篩查及診斷的中心較少，預(yù)約時(shí)間較長，且路途遙遠(yuǎn)；追蹤隨訪網(wǎng)絡(luò)建設(shè)不健全。因此，建立健全新生兒聽力篩查及診斷網(wǎng)絡(luò)隨訪機(jī)制刻不容緩。

綜上所述，在新生兒聽力篩查中，ABR檢測對(duì)左右耳聽力損失程度無預(yù)測作用，但可預(yù)測新生兒聽力損失的類型。在新生兒篩查后更應(yīng)建立健全新生兒聽力篩查及診斷網(wǎng)絡(luò)隨訪機(jī)制。

作者簡介：楊花榮(1973-),女,碩士，主任醫(yī)師，研究方向：耳鼻喉臨床。

參考文獻(xiàn)：

[1]孫喜斌,于麗玫,曲成毅,等.中國聽力殘疾構(gòu)成特點(diǎn)及康復(fù)對(duì)策[J].中國聽力語言康復(fù)科學(xué)雜志,2008，2:21.

[2]Shrikrishna B H,Deepa G.Study of association of family history and consanguinity with congenital hearing loss[J].International Journal of Otorhinolorynology and Head and Neck Surgery,2016,2(2):2454.

[3]王 丹.5005例新生兒聽力篩查結(jié)果分析[J].中國婦幼保健,2016,5:991.

[4]湯園園,劉 強(qiáng).耳聲發(fā)射與自動(dòng)聽性腦干反應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用對(duì)新生兒聽力篩查的臨床意義[J].臨床醫(yī)學(xué),2016,36(2):86.

[5]余崇仙,楊克林,張曉敏,等.聽力篩查未通過嬰幼兒的客觀聽力評(píng)估[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào),2013,27(6):38.

[6]Cobb KM,Stuart A.Auditory Brainstem Response Thresholds to Air- and Bone-Conducted CE-Chirps in Neonates and Adults[J].Journal of speech,language,and hearing research:JSLHR,2016,59(4):644.

[7]薛衛(wèi)艷.聯(lián)合應(yīng)用DPOAE和耳聲發(fā)射檢測84例小月齡嬰兒[J].中國聽力語言康復(fù)科學(xué)雜志,2015,2:120.

[8]Hatzopoulos S,Ciorba A,Petruccelli J,et al.Estimation of pure-tone thresholds in adults using extrapolated distortion product otoacoustic emission input/output-functions and auditory steady state responses[J].International Journal of Audiology,2015,48(48):625.

[9]Morton C C,Nance W E.Newborn hearing screening-a silent revolution.[J].New England Journal of Medicine,2006,354(20):2151.

[10]宋嵐芹.《中華人民共和國母嬰保健法》的實(shí)施[J].中國婦幼保健,1999,1:36.

[11]韓桂賢.新生兒高膽紅素血癥的圍生期影響因素及治療分析[J].健康研究,2014,5:539.

[12]黃燕玲.細(xì)菌性腦膜炎聽力障礙的發(fā)生率及相關(guān)因素分析[D].廣西醫(yī)科大學(xué),2012.

[13]宋建敏,宋 卉,劉 芳,等.新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房早產(chǎn)兒聽力損失的危險(xiǎn)因素分析[J].中國新生兒科雜志,2014,29(6):370.

[14]Tedeschi A S,Roizen N J,Taylor H G,et al.The prevalence of congenital hearing loss in neonates with Down syndrome[J].Journal of Pediatrics,2015,166(1):168.

[15]Walsh M,Redshaw E,Crossley E,et al.Identifying the Optimal Age to Perform Newborn Screening for Hearing Loss in Uganda[J].Annals of Medical & Health Sciences Research,2015,5(6):403.

[16]繆川梅,吉 鎏,謝利生.多頻聽覺穩(wěn)態(tài)誘發(fā)反應(yīng)在嬰幼兒聽力測試中的應(yīng)用[J].中國婦幼保健,2007,22(31):4474.

[17]Molini E,Calzolaro L,Lapenna R,et al.Universal newborn hearing screening in Umbria region,Italy[J].International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology,2016,200(200):5823.