王凈　劉定剛　楊潔

[摘要]隨著中國老齡化進程不斷加快，老年人數(shù)持續(xù)增長，伴隨而來的是生理功能逐漸降低、罹患疾病風險逐步加大。老年人對醫(yī)療服務的需求比以往更加迫切，如何滿足這一群體的合理需求、保證醫(yī)療保險制度的公平性成為政府必須面對的難題。本文通過對重慶市老年人的醫(yī)療保險現(xiàn)狀進行調(diào)查，掌握重慶市老年人醫(yī)療保險的實際參保狀況，發(fā)現(xiàn)存在的主要問題；同時結(jié)合國內(nèi)外的相關(guān)研究成果，提出切合實際的政策建議，以保障不同背景老年人的權(quán)益。

[關(guān)鍵詞]重慶市；統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療；醫(yī)療保險；老齡化

[中圖分類號] R197.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）2（c）-0123-03

[Abstract]As China′s aging process continues to accelerate，the number of elderly people continues to grow，accompanied by the gradual decline in physiological function，the risk of disease gradually increased.The demand for medical services in the elderly is more urgent than in the past，how to meet the reasonable needs of this group，how to ensure the fairness of the medical insurance system has become the government must face the problem.This paper investigates the status quo of medical insurance for the elderly in Chongqing，and realizes the actual situation of medical insurance for the elderly in Chongqing.The main problems are found.At the same time，according to the relevant research results at home and abroad，protect the rights and interests of the elderly in different backgrounds.

[Key words]Chongqing City；Urban and rural medical care；Medical insurance；Aging

人口老齡化問題成為當今中國社會不能回避的一個嚴峻事實。老年人對醫(yī)療需求更加迫切、醫(yī)療手段更加繁復、醫(yī)療費用大幅增長、醫(yī)療支出比例不斷上升，老年人家庭“因病致貧”和“因病返貧”的現(xiàn)象頻現(xiàn)[1]。

1研究背景及問題的提出

在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點推行之前，相應的醫(yī)療保險或公費醫(yī)療涵蓋的對象為單位正式職工；而處于弱勢地位的無業(yè)人員、大量老年人等則被排除在外，直接暴露在各種風險之下[2]。2007年開始，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險開始在城鎮(zhèn)無保險老年人、無業(yè)人員等弱勢人群中進行試點。至此，全民醫(yī)保的制度格局基本形成，三大基本醫(yī)療保險體系建立[3]。

醫(yī)療保險制度作為民生工程的組成部分，在保障民眾健康的過程中扮演著重要角色。我國的特殊國情決定了當下醫(yī)療保險體制的覆蓋面雖然較廣，但保障水平較低，廣大群眾特別是老年人享受的醫(yī)療水平仍然較低[4-7]。其次老年人特殊的生理狀況也決定了其成為醫(yī)療保險的主要群體，對醫(yī)療保險的需求和利用也更多。

2011年中國老年事業(yè)發(fā)展白皮書顯示，重慶市人口老齡化形勢嚴峻，僅次于北京、上海、天津、江蘇等地區(qū)之后，居全國第五位。面對如此嚴峻的形勢，如何成功應對老齡化帶來的挑戰(zhàn)，如何保障老年人能夠看得起病，成為擺在重慶市政府面前的一道難關(guān)。

2研究對象、資料選擇與描述分析

前期經(jīng)過課題組的反復討論，并請相關(guān)專家進行可行性論證，同時結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)的研究成果，制定了調(diào)查問卷。其次，課題組根據(jù)重慶市五大功能區(qū)域分布不同，確定了調(diào)查對象、范圍及調(diào)查數(shù)量。

具體實施程序在渝中區(qū)、九龍坡區(qū)、黔江縣、梁平縣、萬州區(qū)隨機抽取一個城市社區(qū)，在黔江和梁平分別抽取一個農(nóng)村村委會，對60歲及以上，能夠理解問卷內(nèi)容且語言表達清晰的老年人開展問卷調(diào)查。共發(fā)放調(diào)查問卷800份，回收765份，剔除無效問卷7份，得到有效問卷758份，有效率為94.7%。

2.1城鄉(xiāng)老年醫(yī)保參保情況

通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，無論是城鎮(zhèn)還是農(nóng)村老人，絕大部分人都參加了不同形式的醫(yī)療保險，參保率達到了97%左右。對農(nóng)村老人，參與人數(shù)最多的是新型農(nóng)村合作醫(yī)療，占農(nóng)村人數(shù)的68.2%；也有少數(shù)人參加了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)保、公費醫(yī)療，但是仍然有不少人沒有參加任何一種形式的醫(yī)療保險，比例達到3%。對于城鎮(zhèn)老年人，最多的是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，參保人數(shù)有286人，達到了62.7%；其次是新型農(nóng)村合作醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)保，比例分別為14.3%、15.8%，說明當前政府制定的醫(yī)療保險的覆蓋范圍已經(jīng)廣泛覆蓋了絕大多數(shù)的人群，但保障力度如何還沒有切確的結(jié)論。另外更加需要注意如何解決那些沒有投保的人群。其次，對于城鎮(zhèn)老人，參保的種類單一，主要為基本醫(yī)療保險，而商業(yè)醫(yī)療保險的參保率非常低；對于農(nóng)村老人，則主要集中為新型農(nóng)村合作醫(yī)療。這樣，老人一旦患病，除了基本醫(yī)療保障外，便沒有其他的保障，并且醫(yī)療保障的力度有限，抵御疾病的能力大大降低。

2.2城鄉(xiāng)老年參保時間、方式情況

從繳費時間看，城鎮(zhèn)老人有127人的繳費達到了25年或30年，達到了18.7%；沒有參保的有44人，占7.3%；不清楚是否繳納時間的接近200人。而在農(nóng)村老人中，繳費超過達到25年或30年的僅有15人，僅占被調(diào)查農(nóng)村總?cè)丝诘?.96%，農(nóng)村戶籍老年人繳費比例遠遠落后于城鎮(zhèn)老年人。

從繳費方式可以看出，城鄉(xiāng)間存在很大差異。對農(nóng)村老人來說，通過個人自主繳費的占了絕大多數(shù)，從繳費方式可以看出，城鎮(zhèn)間存在巨大差異。采用“單位繳費、單位+個人繳費方式”的城鎮(zhèn)老年熱就達到了281人，占了61.62%，通過個人繳費的也有相當一部分。而農(nóng)村僅只有不到40人僅占12.91%；但是個人繳納方面，農(nóng)村比城鎮(zhèn)高出很多，農(nóng)村個人繳費人數(shù)達到了245人，占農(nóng)村總?cè)藬?shù)的81.13%，超過了總農(nóng)村人數(shù)的一半以上；而通過單位繳費、單位和個人共同繳費的僅占少數(shù)，還有少部分的老人沒有繳納費用。

2.3醫(yī)保報銷情況

從醫(yī)保報銷的水平看，住院醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的報銷待遇存在很大差異。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險報銷比例高于城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的報銷比例，使得本來就經(jīng)濟不那么富裕的非城鎮(zhèn)居民負擔更加沉重。

從負擔減輕程度來看，認為負擔減輕程度低于20%的超過了22%；減輕程度60%～80%的達到了45.4%；而認為減輕程度高于80%的只有10%左右；值得注意的是負擔減輕程度在40%～60%的只有不到3%，各層次間呈現(xiàn)明顯的差異。

醫(yī)療保險在影響老年人就醫(yī)程度上，對不同收入的老年群體影響也不相同，當前醫(yī)療保險制度的報銷依據(jù)仍然是按照繳納水平確定的。換句話說，經(jīng)濟較富裕的老年群體更有能力享受質(zhì)量較高、數(shù)量較多的醫(yī)療服務，經(jīng)濟水平在一定程度上促進了富裕老年群體的醫(yī)療消費。雖然對貧困老年人的醫(yī)療消費也起到一定的促進作用，但對貧困老年人的醫(yī)療消費的促進僅僅表現(xiàn)在對住院費用的促進上，這主要是當前醫(yī)療保險制度中住院報銷的比例、水平遠遠高于門診報銷比例與水平。

2.4對醫(yī)保的了解狀況

通過對城鄉(xiāng)老年人的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年人普遍對醫(yī)保了解的程度偏低，尤其是農(nóng)村老年人，對醫(yī)療保險種類、不同醫(yī)療保險的差別也不是很清楚。很多老人參加醫(yī)療保險，多數(shù)情況下都是經(jīng)子女或其他人，老人自身參與度不高。再者，很多老人表示，他們雖然有參保意愿，但沒有途徑獲得相關(guān)的知識、信息缺乏加之較低的文化程度也影響了他們參與醫(yī)保的積極性。

3重慶市老年人醫(yī)療保險存在的問題

3.1重慶市城鄉(xiāng)醫(yī)療保險水平差異大

經(jīng)過調(diào)查，發(fā)現(xiàn)重慶市現(xiàn)階段城鎮(zhèn)與農(nóng)村的醫(yī)療保險水平存在顯著差異，主要體現(xiàn)在醫(yī)保種類及待遇水平上：城鎮(zhèn)老年人享受待遇水平較高的職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，而農(nóng)村老年人主要是參加待遇水平相對較低的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險。其次，對于城鎮(zhèn)老年人來說，對醫(yī)保的認識水平、參保的必要性、醫(yī)保滿意度、多層次醫(yī)保接受度等方面都普遍高于農(nóng)村老年人。再者，雖然目前政府已經(jīng)加大力度改善醫(yī)保體系，但仍然有部分老人沒有任何的醫(yī)療保障。

3.2醫(yī)?；鹑笨谥鸩郊哟?/p>

隨著老齡化進程的加快，重慶市老年人口比例進一步加大。勞動適齡人口負擔系數(shù)持續(xù)上升，失靈勞動人口相較于老年人口的比例失衡，即繳納醫(yī)?；鸬睦U費人數(shù)相對于使用這筆資金的人數(shù)減少。退休老人越來越多，使得醫(yī)保的受益人群相對擴大、繳費人群相對縮小，需要支出的基金更加龐大。其次，在職職工對醫(yī)保的參與感不強，參與意愿降低，使得基金的收入缺乏來源。再者，對農(nóng)村老年人，因沒有穩(wěn)定的經(jīng)濟收入來源，所以不能保障保險資金按時按量繳納。在此情況下，如何保障基金的數(shù)量成為政府必須解決的難題。

3.3疾病風險分擔形式單一

通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)：雖然重慶市老年人基本醫(yī)療保險參保率超過90%，但商業(yè)醫(yī)療保險參保率則非常的低，不到調(diào)查人數(shù)的10%。老年人表現(xiàn)出來對商業(yè)保險及護理保險的參保意愿不強烈，主要因素諸如經(jīng)濟因素、醫(yī)保知識不足等。再者，由于商業(yè)醫(yī)療保險自身的特性，年齡相對較小、相對健康的老人被視為理想的參保對象，而有參保意愿、年齡較大、病情較復雜的一部分老人卻被排除在外。

3.4重慶市缺乏老年人醫(yī)療保障制度

目前重慶市對老年人的醫(yī)療保障主要依附于“普適性的醫(yī)療保障制度”，這種普適性的醫(yī)療保障制度的屬性決定了其對象是普通人群，缺乏基于老年人特征的制度安排，使得處于醫(yī)療服務需求主體地位的老年人健康訴求不能得到有效回應。

4對策及建議

4.1統(tǒng)籌規(guī)劃城鄉(xiāng)老年人醫(yī)療保障制度

提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次、促進城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險一體化是中國醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的核心要義。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療一體化發(fā)展，不僅有利于提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平，也有利于促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)均衡發(fā)展[8]。在重慶市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的大趨勢下，統(tǒng)籌老年人醫(yī)療保障制度具有一定科學性和可行性。統(tǒng)籌規(guī)劃城鄉(xiāng)老年人醫(yī)療保障制度，即把農(nóng)村老年人醫(yī)療保障制度與城鎮(zhèn)老年人醫(yī)療保障制度納入一個整體進行統(tǒng)一規(guī)劃，改變當前城鄉(xiāng)二元割裂局面，實現(xiàn)城鄉(xiāng)老年人醫(yī)療保障制度一體化[9]。在實施過程中，要因地制宜、區(qū)別對待農(nóng)村與城鎮(zhèn)。采取分檔式的整合，既減輕地方財政的負擔，也兼顧各收入群體的參保訴求，不能因為整合而使公眾利益受損[10]。

4.2豐富老年人醫(yī)療保險種類

政府作為民眾的代理人，扮演著為民眾謀福祉的角色。為民眾搭建堅實的健康保護網(wǎng)，加大在公共衛(wèi)生領(lǐng)域、預防服務領(lǐng)域、衛(wèi)生基建發(fā)展和疾病的治療等方面的資金、技術(shù)投入[11]。同時，應適當提高老年人的醫(yī)療服務補助水平，確保老年人在其生命的最后階段有較高的生活與生存質(zhì)量。最后增加醫(yī)療護理保險資金的來源，多種籌資方式不僅可滿足老年人多層次的醫(yī)療保險需求，也可更充分地分擔疾病風險[12]。目前，政府并沒有足夠重視商業(yè)醫(yī)療保險，加之民眾對商業(yè)醫(yī)療保險認識不足，商業(yè)醫(yī)療保險市場發(fā)展很不完善。對此，重慶市政府應加大力度引導商業(yè)保險向老年人適當傾斜，積極促進商業(yè)醫(yī)療保險市場的形成和發(fā)展[13]。

4.3建立長期護理保險制度

重慶市于2016年被納入長期照護保險試點城市，這對重慶市老年照護服務來說既是機遇也是挑戰(zhàn)。長期照護保險制度作為醫(yī)療保險制度的延伸和補充，主要解決長期失能者日常生活照料和護理的問題，減輕失能者家庭負擔，保障失能、半失能老人能獲得高質(zhì)量的照護服務[14]。由于重慶是一個典型的“大農(nóng)村、大城市”二元結(jié)構(gòu)突出的直轄市，農(nóng)村失能老人比例更是高于城鎮(zhèn)地區(qū)，重慶市可根據(jù)自身實際，因地制宜，合理擴大長期照護保險覆蓋面，保證城鄉(xiāng)老年人口均有平等參加長期照護保險的機會，更好的維護社會穩(wěn)定，通過實地調(diào)研設(shè)計出符合當?shù)貙嶋H情況的老年護理保險制度[15]。

4.4豐富、改善宣傳方式

重慶市雖已建立了覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險制度，但由于各種原因，制度實施的效果并不理想。即使許多老年人有參保的意愿，但相關(guān)信息的可及性有待提高，說明有關(guān)單位目前的工作方式有待改善。鑒于重慶市各地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展不平衡，因此相關(guān)部門在制定政策前要深入到相關(guān)區(qū)域進行實地調(diào)研；在政策出臺后，相關(guān)部門應當根據(jù)實際情況，采取多種方式，因地制宜、區(qū)別對待城鄉(xiāng)不同受體，增加居民獲得信息的渠道。

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（收稿日期：2017-10-25 本文編輯：崔建中）