張莉　葉聯(lián)華　王高偉

[摘要]支氣管胸膜瘺是肺切除術(shù)后罕見但最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，病死率高。有效的治療方法對(duì)支氣管胸膜瘺的預(yù)后有重要意義。目前對(duì)于支氣管胸膜瘺的治療尚無相關(guān)指南和標(biāo)準(zhǔn)，為評(píng)估房間隔封堵器封堵全肺切除術(shù)后早期支氣管胸膜瘺（BPF）的臨床療效，本文回顧性分析2016年12月云南省腫瘤醫(yī)院胸外一科診治的1例臨床診斷為左全肺切除術(shù)后支氣管胸膜瘺患者的臨床資料。該患者臨床表現(xiàn)為咳嗽，咳痰，伴痰中帶血，復(fù)查胸部CT和電子支氣管鏡，發(fā)現(xiàn)左肺支氣管胸膜瘺。根據(jù)支氣管胸膜瘺的解剖特點(diǎn)和病變特征，采用房間隔封堵器封堵瘺口。第1次置入房間隔封堵器（6 mm）時(shí)，一次置入成功，房間隔封堵器置入后左肺支氣管瘺口完全封堵。5 d后做電子支氣管鏡檢查，評(píng)估肺部和氣道情況，發(fā)現(xiàn)左肺支氣管殘端封堵器移位。再次置入房間隔封堵器（18 mm），一次置入成功，瘺口完全封堵。封堵器置入3個(gè)月后患者左側(cè)胸膜殘腔完全消失，瘺口愈合，肺功能明顯改善。應(yīng)用房間隔封堵器對(duì)肺葉切除術(shù)后形成的早期支氣管胸膜瘺進(jìn)行封堵，操作簡單，加快瘺口愈合，殘腔消失。改善患者的生活質(zhì)量，臨床效果良好。通過臨床資料分析，房間隔封堵器封堵支氣管胸膜瘺是一種科學(xué)有效、瘺口愈合快、手術(shù)安全性好、操作簡便、術(shù)后并發(fā)癥少的治療新方法，可推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]肺切除術(shù)；支氣管胸膜瘺；房間隔封堵器；電子支氣管鏡

[中圖分類號(hào)] R541.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）2（c）-0145-03

[Abstract]Bronchopleural fistula is one of the most rare but serious complications after pneumonectomy，with high mortality.Effective treatment is of great significance to the prognosis of bronchopleural fistula.At present，there are no relevant guidelines and standards for the treatment of bronchopleural fistula.In order to evaluate the clinical efficacy of atrial septal occluder for early bronchopleural fistula （BPF） after total pneumonectomy，this paper retrospectively analyzed the clinical data of one case diagnosed as bronchopleural fistula after total pneumonectomy in Yunnan cancer hospital in December 2016.The clinical manifestations of this patient are cough，expectoration，accompanied by blood in sputum，did chest CT and electronic bronchoscopy，then found left pulmonary bronchopleural fistula.According to the anatomical characteristics and pathological features of bronchopleural fistula，the atrial septal occluder was used to occlude the fistula.The first placement of the atrial septal occluder （6 mm） was successful，and the left pulmonary bronchial fistula was completely occluded after placement of the atrial septal occluder.Five days later，an electronic bronchoscopy was performed to assess the pulmonary and airway conditions and found that the left pulmonary bronchial stump occluder was displaced.To place the atrial septal occluder （18 mm） again，once placed successfully，and the fistula was completely occluded.The left pleural residual cavity disappeared completely after the occluder was placed for 3 months，the fistula healed and the pulmonary function improved obviously.The atrial septal occluder was used to occlude the early bronchopleural fistula after lobectomy.The operation was simple，the fistula healing was accelerated and the residual cavity disappeared.As well as improve the quality of life of patients，the clinical effect is good.A large number of clinical data shows that the atrial septal occluder is a scientific and effective method which owes the advantages of the treatment of bronchopleural fistula，rapid healing of fistula，good surgical safety，simple and convenient operation and less postoperative complications.It can be popularized and applied.

[Key words]Pneumonectomy；Bronchopleural fistula；Atrial septal defect occluder；Electronic bronchoscope

支氣管胸膜瘺（bronchopleural fistula，BPF）是指支氣管殘端與胸膜腔形成的瘺道，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，支氣管胸膜瘺的發(fā)生率為0.5%～15.0%， 但是其病死率卻高達(dá)23.6%～71.2%[1]。有學(xué)者提出房間隔封堵器封堵支氣管胸膜瘺具有簡便、安全、有效等優(yōu)點(diǎn)[2]。支氣管胸膜瘺可由多種原因引起，如支氣管殘端閉合技術(shù)、殘端有癌殘留、胸腔感染、某些全身性疾?。ㄈ缣悄虿?、低蛋白血癥、免疫缺陷、營養(yǎng)不良等）、術(shù)前輔助放療或化療、術(shù)后機(jī)械通氣>24 h及術(shù)后感染等[3-4]。支氣管胸膜瘺是肺切除術(shù)中罕見但可能致命的并發(fā)癥[5]。云南省腫瘤醫(yī)院胸外一科診治了1例左下肺鱗癌的患者，行左全肺切除術(shù)后發(fā)生左主支氣管殘端胸膜瘺，兩次置入房間隔封堵器后，封堵完全，治療效果好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1病例資料

患者，男，65歲，因左肺鱗癌于2016年12月24日行左全肺切除術(shù)，手術(shù)成功，順利出院。3 d后因咳嗽、咳痰，痰中帶血再次入院，復(fù)查CT提示：左側(cè)支氣管殘端-胸膜瘺形成，內(nèi)、外口徑約0.26 cm。放置胸腔閉式引流管，咳嗽時(shí)有氣泡溢出，首次置入房間隔封堵器（6 mm）后，封堵良好。5 d后患者咳嗽時(shí)胸管內(nèi)仍有氣泡溢出，復(fù)查電子支氣管鏡，提示左側(cè)支氣管殘端封堵器下移，窺見瘺口?？紤]首次置入房間隔封堵器型號(hào)（6 mm）不適宜該瘺口大小，更換為房間隔封堵器（18 mm）（圖1），置入后封堵完全（圖2），患者咳嗽時(shí)無氣泡溢出，考慮封堵器置入有效，封堵完全。

患者全麻后氣管插管，電子支氣管鏡通過氣管插管依次進(jìn)入氣管、隆突、右主支氣管及各段支氣管，未見明顯異常，吸出較多黏性分泌物；觀察發(fā)現(xiàn)左肺支氣管殘端封堵器移位，窺見瘺口大小約12 mm，之前所用封堵器脫落，于是將其取出，將房間隔缺損封堵器（18 mm）用封堵器介入輸送裝置（8 f）送入胸膜腔，封堵器成型好，內(nèi)鏡下未見殘余瘺，釋放整個(gè)封堵器，術(shù)中順利。持續(xù)放置胸腔閉式引流管引流，3 d后患者恢復(fù)良好出院。

2討論

目前，肺切除術(shù)后導(dǎo)致的支氣管胸膜瘺仍然是非常棘手的問題?，F(xiàn)在的治療方式有以下3種：①外科手術(shù)治療。再次手術(shù)關(guān)閉瘺口、閉式引流或開窗引流治療對(duì)全肺切除術(shù)后支氣管胸膜瘺患者具有較好的效果[6]。此外采用帶蒂肌瓣也可以獲得良好的治療效果[7-9]。但外科手術(shù)治療創(chuàng)傷性大，患者耐受性差，易復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期療效不確切，上述外科手術(shù)方式未獲得廣泛應(yīng)用[10]。②介入封堵治療。主要包括纖維支氣管鏡下“三明治”療法[11]、瘺口<5 mm用封堵劑直接封堵、氣管鏡下注入硬化劑[12]、瘺口下插入PVA海綿和氰基丙烯酸酯膠[13]、局部熱療刺激肉芽增殖等治療，瘺口>5 mm時(shí)置入支氣管封堵器[14]、氣道支架及房間隔缺損封堵器[2]等治療，氣管鏡下治療具有創(chuàng)傷性小、患者耐受性好、可反復(fù)多次鞏固治療等優(yōu)點(diǎn)，治療效果好[10]。全覆膜自膨式金屬支架對(duì)一側(cè)肺葉切除術(shù)后的支氣管胸膜瘺患者具有較好療效[15]。③骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞對(duì)支氣管胸膜瘺封堵成功[1，16]。

本例報(bào)道中，該患者兩次行封堵術(shù)，封堵器均一次成功置入，手術(shù)順利。首次封堵器置入5 d后發(fā)生移位可能是由于肺部感染導(dǎo)致瘺口與封堵器貼合不嚴(yán)密，封堵器狹部稍大于瘺口內(nèi)徑，一定程度上擴(kuò)張了瘺口直徑，而第二次術(shù)前及術(shù)后給予積極的抗感染治療，胸腔閉式引流管沖洗胸腔，房間隔缺損封堵器型號(hào)較大，貼合較好，封堵完全。實(shí)踐證明該封堵器及其置入系統(tǒng)使用方便，易于定位，封堵效果確切，組織相容性好，未發(fā)生封堵器移位和脫落現(xiàn)象。

綜上所述，房間隔缺損封堵器及其置入系統(tǒng)是一種安全、有效且使用方便的支氣管胸膜瘺內(nèi)封堵的器材，應(yīng)用房間隔封堵器對(duì)肺葉切除后形成的支氣管胸膜瘺進(jìn)行封堵，臨床效果良好，可推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-11-14 本文編輯：閆 佩）