王娟娟，郭 琴，陳文玉，王智明

甘肅省中醫(yī)院白銀分院風(fēng)濕病科，甘肅 白銀 730090

風(fēng)濕寒性關(guān)節(jié)痛是以多關(guān)節(jié)冰冷、疼痛、酸楚、僵硬、功能障礙為主要表現(xiàn)，同時伴有全身怕風(fēng)、怕冷等癥狀的疾?。?］，雖然有中藥、針灸［2-3］等多種治療方法，但因該病自身特點(diǎn)，治療效果并不理想，近年來，筆者采用三點(diǎn)法針刀松解髕下脂肪墊治療該病，療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2011年5月至2015年5月甘肅省中醫(yī)院白銀分院風(fēng)濕骨病科門診治療的膝風(fēng)濕寒性關(guān)節(jié)痛患者120例隨機(jī)分為治療組、中藥組、針刺組各40例，3組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 3組患者一般資料比較(±s)

表1 3組患者一般資料比較(±s)

組別 例數(shù) 性別 年齡/歲 病程/年 VAS評分/分 關(guān)節(jié)冰冷模擬評分/分 壓痛點(diǎn)數(shù)/個男/例 女/例治療組 40 13 27 32.79±12.37 6.02±2.01 6.71±1.13 7.33±1.49 5.25±1.21中藥組 40 15 25 34.04±11.85 5.88±1.93 6.59±1.08 7.47±1.52 5.37±1.28針刺組 40 14 26 33.28±12.19 5.97±1.91 6.58±1.20 7.26±1.40 5.18±1.16

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)［1］制定。1)有感受風(fēng)寒濕邪病史；2)膝關(guān)節(jié)冰冷感、疼痛、酸楚、活動困難，遇冷加重，逢熱減輕；3)受累關(guān)節(jié)無炎癥表現(xiàn)；4)血沉、C反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子、抗環(huán)胍氨酸肽抗體、自身抗體、結(jié)核抗體、血常規(guī)均正常；5)X線無改變。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入：1)明確診斷為膝風(fēng)濕寒性關(guān)節(jié)痛者；2)年齡20～40歲者；3)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除：1)各種皮膚病、關(guān)節(jié)局部皮膚破潰者；2)合并心、肺、腎、腦、肝、血液系統(tǒng)等其他嚴(yán)重原發(fā)病、精神病不能接受針刀及針灸治療者；3)由脊髓腫瘤、腰椎間盤病變、腰椎骨質(zhì)增生、腰三橫突綜合征、臀肌攣縮等引起者；4)拒絕小針刀及針灸治療，或不能耐受祛寒逐風(fēng)合劑，不愿接受中藥治療或?qū)χ兴庍^敏者。

1.5 治療方法 治療組采用三點(diǎn)法針刀松解髕下脂肪墊技術(shù)治療，僅松解髕下脂肪墊，其他部位不松解，具體操作按文獻(xiàn)［4］進(jìn)行，每5天1次，3次為1個療程；中藥組口服祛寒逐風(fēng)合劑(甘肅省中醫(yī)院科研制劑中心生產(chǎn)，甘藥制字Z04000849，規(guī)格：250mL/瓶)50mL，3次/d，15天為1個療程；針刺組根據(jù)辨證及局部取穴相結(jié)合的原則取穴，用平補(bǔ)平瀉法，每天治療1次，15天為1個療程。1個療程后觀察療效。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 關(guān)節(jié)疼痛模擬評分(VAS)［5］采用視覺模擬評分法，在紙上畫一條10 cm橫線，標(biāo)注10個刻度，橫線的一端為0，表示無痛，另一端為10，表示難以忍受的疼痛，中間部分表示不同程度的疼痛。患者根據(jù)自己感受在橫線上畫一記號，表示疼痛的程度。

1.6.2 關(guān)節(jié)冰冷模擬評分 參照關(guān)節(jié)疼痛模擬評分方法記錄數(shù)值。

1.6.3 壓痛點(diǎn)數(shù) 使用大拇指指腹用中等力量觸壓關(guān)節(jié)周圍，患者感覺疼痛為一個壓痛點(diǎn)，然后統(tǒng)計(jì)一個關(guān)節(jié)所有的壓痛點(diǎn)的總和即為壓痛點(diǎn)數(shù)。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］中骨性關(guān)節(jié)炎主要癥狀或體征療效判定標(biāo)準(zhǔn)。臨床控制：主要癥狀或體征消失或基本消失；顯效：主要癥狀或體征明顯改善；有效：主要癥狀或體征有好轉(zhuǎn)；無效：主要癥狀或體征無明顯改善。1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 有效率治療組為95.0%，高于中藥組和針刺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.2 VAS、關(guān)節(jié)冰冷評分及壓痛點(diǎn)數(shù) 3組患者VAS、關(guān)節(jié)冰冷評分及壓痛點(diǎn)數(shù)均較治療前降低或減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，與中藥組和針刺組比較治療組VAS、關(guān)節(jié)冰冷評分及壓痛點(diǎn)數(shù)降低或減少更明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表 3。

表2 3組患者臨床療效比較

表3 3組患者治療前后VAS、關(guān)節(jié)冰冷評分及壓痛點(diǎn)數(shù)比較(±s)

表3 3組患者治療前后VAS、關(guān)節(jié)冰冷評分及壓痛點(diǎn)數(shù)比較(±s)

注：*表示與治療前比較，P＜0.05；#表示與中藥組及針刺組比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) VAS評分/分 關(guān)節(jié)冰冷模擬評分/分 壓痛點(diǎn)數(shù)/個治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 40 6.71±1.13 2.30±0.87*# 7.33±1.49 3.51±0.92*# 5.25±1.21 2.33±0.76*#中藥組 40 6.59±1.08 3.18±1.03* 7.47±1.52 4.25±1.01* 5.37±1.28 3.52±0.84*針刺組 40 6.58±1.20 3.94±1.14* 7.26±1.40 4.73±1.12* 5.18±1.16 3.96±0.91*

2.3 安全性 治療過程中，治療組和針刺組各有1例在治療部位出現(xiàn)皮膚瘀血，未影響治療，1周后消失，中藥組未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

膝風(fēng)濕寒性關(guān)節(jié)痛屬中醫(yī)“痹證”范疇，冰冷疼痛為該病的主要癥狀，且患者多伴疲乏無力、怕風(fēng)、食欲不振、精神過敏等癥。究其原因或?yàn)楦惺茱L(fēng)寒濕之邪，聚于肌肉筋脈，留于關(guān)節(jié)，阻礙氣血，陽氣不能溫煦，而致關(guān)節(jié)冷痛，若不及時治療或治療失當(dāng)，瘀血內(nèi)生，風(fēng)寒濕瘀諸邪交結(jié)，損傷陽氣，虛實(shí)夾雜，纏綿不解，治療更為棘手；或因素體已虛、久病勞傷、產(chǎn)后體虛，復(fù)感六淫之邪，邪伏于肌肉骨骼，陽氣被遏，不能衛(wèi)外，病者自覺冰冷刺骨，雖炎熱夏季，厚衣重被，不解其寒，此類膝痹，尤為難療，病程往往數(shù)年或數(shù)十年。總之，膝風(fēng)濕寒性關(guān)節(jié)痛的病因不離外邪入侵，主要為風(fēng)寒濕瘀，同時正氣虛弱，主要為陽氣虛。祛除體內(nèi)風(fēng)寒濕瘀諸邪，培補(bǔ)氣血陰陽之虛成為該病的主要治療原則。

小針刀療法為近年來治療慢性軟組織損傷性疾病的一種新方法，通過針的形式刺入人體，發(fā)揮刀的切割功能，因此，它既有針刺效應(yīng)，又有手術(shù)刀一樣的切割效應(yīng)［7］，通過刺和切的作用疏通經(jīng)絡(luò)，松解粘連，祛寒除濕，溫陽止痛。田雪梅等［8］通過小針刀松解大椎五穴治療風(fēng)濕寒性關(guān)節(jié)痛，有效率達(dá)100%，其機(jī)理為大椎穴是手足六陽經(jīng)脈交會之處，為“諸陽之會”，小針刀松解大椎諸穴能夠祛風(fēng)解表，調(diào)和營衛(wèi)，溫陽益氣，通督解痙，疏通經(jīng)絡(luò)，行氣活血。

髕下脂肪墊(infrapatellar fat pad，IPFP)是墊襯于髕骨、脛骨和股骨髁之間的脂肪組織，隨著對IPFP的深入研究，認(rèn)為IPFP不僅具有襯墊、潤滑和穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的功能，而且具有重要的分泌功能，IPFP分泌的生物化學(xué)物質(zhì)、脂肪源性干細(xì)胞、免疫細(xì)胞及脂肪細(xì)胞等在膝關(guān)節(jié)病變中起著重要作用［9］。膝關(guān)節(jié)的冰冷感、疼痛、酸楚及活動障礙的可能原因之一為環(huán)境因素和機(jī)體內(nèi)部的變化促使IPFP分泌相關(guān)致炎因子，共同作用于滑膜、關(guān)節(jié)囊及軟骨等組織，在神經(jīng)體液調(diào)節(jié)下出現(xiàn)的復(fù)雜癥狀［10］，而IPFP由于結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，在膝關(guān)節(jié)運(yùn)動過程中極易損傷，尤其在膝關(guān)節(jié)屈曲20°和100°以上角度時，因強(qiáng)力擠壓更易出現(xiàn)損傷，病理表現(xiàn)為充血、出血、炎性細(xì)胞浸潤，久之出現(xiàn)纖維化，增生等變化［11］，嚴(yán)重影響了IPFP的分泌功能，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)損傷。正是基于IPFP與膝關(guān)節(jié)損傷及癥狀之間的相互關(guān)系，使針刀松解IPFP治療該病成為可能。

三點(diǎn)法針刀松解IPFP治療膝關(guān)節(jié)痛是治療膝關(guān)節(jié)疼痛的實(shí)用技術(shù)，采用此法治療早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起的膝關(guān)節(jié)損傷，早期骨關(guān)節(jié)炎，風(fēng)濕寒性關(guān)節(jié)痛及滑膜炎等引起的膝關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙，療效可靠，臨床實(shí)踐顯示，該方法不僅能夠充分松解IPFP，而且安全性較好［4］。三點(diǎn)法針刀松解IPFP治療膝風(fēng)濕寒性關(guān)節(jié)痛的機(jī)理多考慮為治療部位為內(nèi)膝眼、外膝眼，既是針刀松解IPFP的最近和最安全的入路點(diǎn)，也是膝關(guān)節(jié)局部腧穴，在針刀松解IPFP同時完成了針刺的作用。在臨床實(shí)踐中，單獨(dú)針刺此3穴能夠起到較好的祛風(fēng)散寒，除濕通絡(luò)，溫陽止痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的作用，同時，通過銳性切割和鈍性分離，以消除IPFP局部的高張力和高應(yīng)力，解除IPFP與髕骨、股骨、脛骨之間的粘連，恢復(fù)其正常形態(tài)結(jié)構(gòu)、血液供應(yīng)和分泌功能，使膝關(guān)節(jié)局部重新恢復(fù)到動態(tài)平衡狀態(tài)，從而緩解疼痛癥狀，改善關(guān)節(jié)功能［12］。

本研究結(jié)果顯示，治療一個療程后，3組患者VAS、關(guān)節(jié)冰冷模擬評分和壓痛點(diǎn)數(shù)均較治療前減低或減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明3種治療方法均能有效治療膝風(fēng)濕寒性關(guān)節(jié)痛；與中藥組和針刺組比較治療組改變更明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組有效率高于中藥組和針刺組，說明三點(diǎn)法針刀松解IPFP治療膝風(fēng)濕寒性關(guān)節(jié)痛療效優(yōu)于祛寒逐風(fēng)合劑及針刺治療，且無明顯副作用，而且該技術(shù)較傳統(tǒng)針刀治療方法靶組織更明確，操作方法更簡單，安全性更高，創(chuàng)傷更小，更易為患者接受。因此，三點(diǎn)法針刀松解IPFP治療膝風(fēng)濕寒性關(guān)節(jié)痛值得進(jìn)一步研究及推廣。

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