丁雅卿 ，董青軍，林 暉，喬敬華，曹永清 △

1上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，上海 200032；2上海市長寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院；3上海市奉賢區(qū)奉賢中醫(yī)醫(yī)院

復雜性肛瘺因不能自愈、復發(fā)率高、影響肛門功能而成為困擾醫(yī)生和患者的疑難?。?］。如何平衡“一次性根治”和“保護括約肌功能”是手術治療的關鍵。在總結顧氏外科特色隧道式拖線術治療低位復雜性肛瘺的經(jīng)驗方面，強化“以線帶刀”，融合“因瘺制宜”開展多切口分段拖線療法。本研究采用隨機對照試驗對顧氏外科特色多切口分段拖線療法治療低位復雜性肛瘺進行臨床觀察，現(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年6月至2016年12月納入120例低位復雜性肛瘺患者，均為初次接受手術治療(肛周膿腫切開引流術除外)的住院患者，分別來自上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院、上海市長寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院及奉賢區(qū)中醫(yī)醫(yī)院肛腸科。2組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組患者基線資料比較

1.2 手術方式

1.2.1 治療組 亞甲藍與過氧化氫混合液外口注入，觀察肛內(nèi)紗布卷染色情況。將銀絲探針從外口探入，食指于肛內(nèi)引導，如銀絲一端從內(nèi)口順暢穿出，則沿球頭銀絲將內(nèi)口及主管道完全切開，繼續(xù)逐一探查支管、潛腔，以球頭銀絲探查至各管道、腔隙最遠端做放射狀切口后貫通球頭銀絲，分段拖線。如球頭銀絲探入后不向同點位延伸，向深部延伸或呈現(xiàn)管道彎曲，不能順利從齒線部肛隱窩探出，結合指診(有無明顯凹陷、硬結)、肛門鏡下表現(xiàn)(分泌物溢出、腫脹、深大、美蘭染色情況)，于隱窩拉鉤倒鉤至皮膚最薄弱處，電刀切開，外口至切口間、支管予分段拖線。對于術前檢查、肛周超聲、MRI提示馬蹄形肛瘺，直接做后正中切口，切開內(nèi)口、肛門后間隙，外口與切口間分段拖線。分段拖線方法：擬采用部位，根據(jù)管道長度、管腔范圍以2.5 cm左右分段做多個1 cm左右放射狀小切口，刮匙搔刮管壁、殘腔后電刀切除或燒灼管壁，根據(jù)瘺管腔道大小，將多股7號絲線引入分段管道內(nèi)，以容納兩指為度打結［2］。對于管道直徑小于1 cm，一般予10股拖線，大于1 cm，則根據(jù)直徑大小增加相應股數(shù)拖線。

1.2.2 對照組 主管、支管及潛腔均行切開術。1.3 術后處理

1.3.1 治療組 常規(guī)1日2次早晚或便后換藥。止血鉗牽引拖線使管腔充分暴露，沖洗針頭，并以生理鹽水逐一沖洗管道，輕輕拖動絲線引流。觀察管腔生長、肉芽填充情況及鮮活程度，創(chuàng)面膿腐褪脫情況，10～14天左右結合術后復查MRI、肛周超聲以確定拆除拖線時間［3］。過早拆除拖線則脫腐不完全，即使坐壓也無法使腔隙閉合，拖線留置時間過長可至管壁纖維化，邊緣上皮化，組織黏連不完全，亦導致坐壓失敗。坐壓過程中發(fā)現(xiàn)腐肉不盡時，可于刮匙搔刮管腔去除腐肉，至新鮮肉芽微微出血為度。坐壓前期適當控便，塔型紗布包扎，至創(chuàng)面愈合。強調(diào)“因瘺制宜”，根據(jù)瘺管形態(tài)個性化坐壓，在有經(jīng)驗醫(yī)生指導下，選擇合適的沙袋，調(diào)整坐壓的位置及角度(如前側的全馬蹄形肛瘺建議選擇扎馬步式前傾坐壓；支管較多或瘺管較長

時，以先主管、近內(nèi)口處坐壓為原則，分區(qū)域坐壓等)。以30分鐘為時間單元，坐壓1個單元適當休息，每日總時長達到4小時。當腔隙特別大，或者皮膚距拖線的垂直距離較長，組織豐厚時，坐壓效果較差，應適當增加每日坐壓總時長。

1.3.2 對照組 按常規(guī)每日換藥2次，呋喃西林棉球消毒后以凡士林油紗填嵌各創(chuàng)面直至愈合。1.4 觀察指標

1.4.1 主要觀察指標 觀察治愈時間、治愈率及愈合后6個月的復發(fā)率。

1.4.2 安全性指標 肛門測壓(IEARM/UROSTYM型肛腸動力盆底生物分析儀，LABOR IEI公司)以評估術后肛門功能。

1.4.3 次要觀察指標 術后疼痛用視覺模擬評分法(VAS，由輕至重分為 0～10 分)［4］，VAS 評分0～2記 0分、3～5記 1分、6～8記 2分、＞8記 3分［5］。術后滲出積分：根據(jù)滲液量以1塊8層紗布為參照物，無記0分，未浸透記1分，浸透1塊記2分，浸透2塊紗布或以上記3分。發(fā)熱積分：根據(jù)體溫高低無記0分，低熱記1分，中度發(fā)熱記2分，高熱記 3分［5］。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以(±s)表示，符合正態(tài)分布時2組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布時采用Wilcoxon秩和檢驗，重復測量資料的方差分析［6］，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治愈率 1期治愈率治療組為96.7%(58/60)，對照組為98.3%(59/60)，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。未愈3例患者經(jīng)清創(chuàng)處理后治愈。

2.2 治愈時間 治愈時間治療組為(24.55±7.31)天，短于對照組的(30.57±7.96)天，2 組比較差異有統(tǒng)計學意義(t=-4.311，P＜0.01)。

2.3 復發(fā)率 隨訪至愈合后6個月，2組均未復發(fā)。

2.4 安全性 愈合后6個月肛管靜息壓治療組高于對照組(P＜0.05)，見表2。

表2 2組患者肛管壓力比較(±s) mmHg

表2 2組患者肛管壓力比較(±s) mmHg

注：*表示與術前相比，P＜0.05；#表示與對照組相比，P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 直腸靜息壓 肛管靜息壓 肛管最大收縮壓治療組 60 術前 10.44±5.22 51.56±8.14 157.89±44.09愈合后6個月 8.44±3.13 46.52±8.12# 150.52±37.97對照組 60 術前 8.78±3.52 52.89±7.93* 166.89±45.81愈合后6個月 7.78±4.09 39.01±6.26*# 149.44±53.16

2.5 疼痛積分 術后不同時間疼痛積分2組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 2組患者疼痛積分比較(±s) 分

表3 2組患者疼痛積分比較(±s) 分

注：*表示與對照組相比，P＜0.05

組別 例數(shù) 手術當天 術后第1天 術后第7天 術后第10天 術后第14天治療組 60 1.30±0.65 1.13±0.62*1.17±0.62*0.78±0.64*0.33±0.51*對照組 60 1.63±0.69 1.82±0.60 1.50±0.50 1.25±0.47 0.63±0.58 t -2.736 -6.135 -3.246 -4.538 -3.006

2.6 術后滲出積分 患者術后不同時間滲出積分與手術當天比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。2組術后當天與術后第1天、第7天、第14天比較有差異，滲出呈先增多后逐步減少的趨勢，見表4。

表4 2組患者術后滲出積分比較(±s) 分

表4 2組患者術后滲出積分比較(±s) 分

注：*表示與對照組比較，P＜0.05

組別 例數(shù) 手術當天 術后第1天 術后第7天 術后第10天 術后第14天治療組 60 1.48±0.62 1.63±0.74*1.27±0.48*1.02±0.43*0.78±0.49對照組 60 1.97±0.52 2.07±0.63 1.63±0.58 1.25±0.51 0.95±0.50 Z-4.330 -3.139 -3.485 -2.664 -1.793

2.7 術后發(fā)熱積分 重復測量資料方差分析得出：不同時間術后發(fā)熱積分比較差異無統(tǒng)計學意義(F=1.894，P＞0.05)，2組術后發(fā)熱積分比較差異具有統(tǒng)計學意義(F=9.487，P＜0.05)。2組發(fā)熱積分手術當天、術后第1天差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表 5。

表5 2組患者發(fā)熱積分比較(±s) 分

表5 2組患者發(fā)熱積分比較(±s) 分

注：*表示與對照組比較，P＜0.05

組別 例數(shù) 手術當天 術后第1天 術后第7天 術后第10天 術后第14天治療組 60 0.13±0.43*0.10±0.30*0.00±0.00 0.00±0.00 0.00±0.00對照組 60 0.30±0.46 0.25±0.44 0.07±0.31 0.00±0.00 0.00±0.00 Z-2.586 -2.153 -1.747 0 0

2.8 衛(wèi)生經(jīng)濟學指標 2組住院天數(shù)比較差異有統(tǒng)計學意義(t=-2.533，P＜0.05)，住院費用比較差異有統(tǒng)計學意義(t=-2.078，P＜0.05)，見表 6。

表6 2組患者衛(wèi)生經(jīng)濟學指標比較(±s)

表6 2組患者衛(wèi)生經(jīng)濟學指標比較(±s)

注：*表示與對照組相比，P＜0.05

組別 例數(shù) 住院天數(shù)/d 住院費用/元治療組 60 18.52±6.04* 11730.19±2409.90*對照組 60 21.65±4.44 12751.02±2945.71

3 討論

肛瘺的治療主要以手術治療為主，手術成功的三大要素“內(nèi)口”“瘺道”和“功能”［7］。手術方式多種多樣，按內(nèi)口處理方式分為：以切開為目的包括低位肛瘺采用的切開術或切除術，高位肛瘺采用的掛線法［8］；以閉合為目的包括縫扎術(高野正博解剖學根治術)、器械閉合如The over-the-scope-clip system(OTSC)［9］、PPH 等；達到覆蓋作用的包括直腸黏膜瓣/肛門皮瓣推移術［10-11］。按瘺管的處理方式分為切開術、瘺管剔除術、可視輔助系統(tǒng)下肛瘺治療術(VAAFT)［12］、生物材料封堵(干細胞移植術、纖維蛋白膠封閉、生物補片填塞術、肛瘺栓 Plug)［13-16］、激光閉合術［17］等。微創(chuàng)理念指導下的生物材料封堵、括約肌間瘺管結扎術(LIFT)受到廣泛認可［18-19］，但其復發(fā)率較傳統(tǒng)手術方式高，遠期療效有待進一步觀察［20-21］。目前多聯(lián)合術式不斷涌現(xiàn)，如：LIFT-Plug［22］、VAAFT-Plug、VAAFT-直腸黏膜瓣推移術等。對于低位肛瘺，切開術療效好，在合理評估下發(fā)生失禁的概率相對較低［23-24］。但仍存在肛門失禁風險［25］及患者術后疼痛較劇，修復后瘢痕增生，肛門變形等不足。

隧道式拖線術是將徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全》所言掛線療法與藥線脫管法相結合，融入現(xiàn)代“微創(chuàng)外科”“快速康復”理念，在臨床實踐中不斷提煉、升華、規(guī)范所形成的治療肛瘺、肛周膿腫的獨有的括約肌保留手術方式［2，26］。分段拖線是在隧道式拖線的基礎上提出的，創(chuàng)立者陸金根教授認為當拖線部位管道大于5 cm時，即需將管道截斷，采用分段拖線法［2］。分段拖線療法體現(xiàn)了中醫(yī)的“整體觀”和“因人制宜”。以“肛門功能”作為評估整體，將切開術與隧道式對口拖線引流術相結合，內(nèi)口及主管處理方面采用肛瘺切開術，支管與潛腔采用分段拖線療法，避免了殘留上皮細胞未清除、支管處理不當導致的復發(fā)［27］。本研究結果表明，分段拖線法保留了更多的皮膚、肌肉等組織，能減少術后出血，愈合后6個月治療組肛門功能損傷更小，更好地保護了肛門功能，避免術后肛門失禁、肛門瘢痕攣縮變形等發(fā)生。臨床上瘺管較長、殘腔較大時存在脫腐慢、坐壓困難導致的二次清創(chuàng)、延緩愈合等問題，需“因人制宜”即“因瘺制宜”。本研究據(jù)管道長度以2.5 cm左右分段切開引流，電刀切除或燒灼管壁。其優(yōu)勢在于將管壁從中間斷開，術中電灼可更好地破壞管壁組織，減少術后脫腐時間?？s短拖線距離，使得拖線與管壁組織貼合更為緊密，增大拖線摩擦力，有利于術后脫腐且減輕患者術后換藥過程中拖拉絲線的痛苦。多切口使得引流更為通暢。特別在肛瘺瘺道較長、支管較多、馬蹄形肛瘺或繼發(fā)感染肛周膿腫膿腔較大時，分段拖線以點成線，以線及面，立體化引流，利于術后沖洗、引流及術后個性化、分批拆除拖線及坐壓，提高療效。

本研究結果表明，顧氏外科特色分段拖線療法具有較好的臨床療效，與切開法相比，該療法具有治愈時間短，術后疼痛輕、滲出少，能更好保護肛門功能等優(yōu)勢。且住院天數(shù)、住院費用少，操作要點易于掌握，適于基層醫(yī)院應用。

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