錢 余 周恩譜 黃進(jìn)寶 傅 強(qiáng)

(上海市控江醫(yī)院泌尿外科，上海 200093)

腺性膀胱炎的von Brunn巢內(nèi)出現(xiàn)間隙，外表呈現(xiàn)囊腫樣改變，囊內(nèi)柱狀上皮細(xì)胞分泌液體，稱為囊腫增生，也稱為囊性膀胱炎[1～4]。經(jīng)尿道前列腺切除為良性前列腺增生的普及術(shù)式且安全有效[5]，術(shù)后繼發(fā)囊性膀胱炎臨床報(bào)道較少，根據(jù)患者術(shù)后臨床表現(xiàn)及常規(guī)檢查也難以明確診斷，常誤診為前列腺尿道術(shù)后炎性水腫、瘢痕攣縮、下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms，LUTS)及膀胱老化、膀胱過度活動癥。 我科2012年1月～2016年12月對317例良性前列腺增生行汽化電切術(shù)，其中8例術(shù)后6個(gè)月～2年再次出現(xiàn)尿頻、尿急、排尿不暢及間隙性血尿發(fā)作，纖維軟性膀胱鏡檢查明確診斷為前列腺腺體殘留繼發(fā)囊性膀胱炎，再次行經(jīng)尿道汽化電切治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組8例，年齡61～88歲，平均77歲。術(shù)前B超測前列腺內(nèi)腺重量27～57 ml，平均34.6 ml；膀胱殘余尿量43～450 ml，中位數(shù)71.5 ml；最大尿流率5～11 ml/s，平均7.8 ml/s。均行經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)，術(shù)后3個(gè)月隨訪：尿頻、尿急及排尿不暢2例，血尿3例，夜尿增多3例；8例尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)0～4+/HP，紅細(xì)胞2+～滿視野/HP；中段尿細(xì)菌培養(yǎng)大腸埃希菌3例。術(shù)后6～24個(gè)月(平均13個(gè)月)隨訪：間歇性血尿5例，尿頻、尿急、排尿不暢及夜尿增多3例；體格檢查前列腺經(jīng)直腸指檢為前列腺術(shù)后改變；8例尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)0～1+/HP，紅細(xì)胞2+～滿視野/HP；中段尿細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性；B超檢查雙側(cè)腎、輸尿管未見異常，1例提示膀胱壁稍增厚，膀胱殘余尿量32～67 ml，平均45.7 ml，前列腺內(nèi)腺重量19～38 ml，平均21.9 ml；8例CT檢查均提示雙側(cè)泌尿系未見異常。排除泌尿系結(jié)石所致血尿，其中1例因口服阿司匹林出現(xiàn)嚴(yán)重血尿伴血塊，停藥后仍有間隙性鏡下血尿，排除內(nèi)科系統(tǒng)疾病所致血尿。8例行尿流動力學(xué)檢查排除神經(jīng)源性膀胱。8例行Olympus纖維軟性膀胱鏡檢查：前列腺左側(cè)葉呈半島狀殘留1例，右側(cè)葉呈半島狀殘留2例，前葉殘留5例。殘留的腺葉上基本都出現(xiàn)囊泡，外觀呈透明狀，直徑3～4 mm，個(gè)別有毛細(xì)血管長入；膀胱頸口出現(xiàn)囊泡樣改變累及半圈以上4例，累及1/3圈1例，3例前列腺尿道內(nèi)散在透明囊泡(圖1～3)；從膀胱內(nèi)向尿道方向觀察，殘留前列腺側(cè)葉向膀胱頸部隆起似堤壩狀凸入明顯，2例合并膀胱小梁增粗。合并原發(fā)性高血壓3例，冠心病1例。

1.2 方法

全麻下先汽化電切殘留的前列腺側(cè)葉及前葉，若有囊泡一并切除，膀胱頸后唇5～7點(diǎn)抬高一并電切，深達(dá)環(huán)肌層，結(jié)束后達(dá)到頸口充分敞開，膀胱三角區(qū)與后尿道成一個(gè)平面；同時(shí)切除前列腺尿道內(nèi)囊泡、膀胱頸部前葉部位囊泡，電灼至正常黏膜0.5 cm范圍，使膀胱頸光整。術(shù)后預(yù)防性抗炎藥物2～3周，α受體阻滯劑(多沙唑嗪、坦洛新)口服4～6周。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間8～31 min，平均16 min。術(shù)后留置導(dǎo)尿管3～5 d，平均3.3 d。住院時(shí)間7～12 d，平均9.3 d。拔除尿管后排尿癥狀改善，尿線粗，排尿暢。術(shù)后病理：前列腺增生合并囊性膀胱炎(圖4)。8例術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，8例排尿暢，血尿消失，2例術(shù)后6個(gè)月仍有輕微尿頻、尿急、夜尿增多，采用α受體阻滯劑口服治療，無尿漏和尿失禁并發(fā)癥。膀胱鏡復(fù)查：膀胱頸部及前列腺尿道光整，無囊泡復(fù)發(fā)。B超測前列腺內(nèi)腺重量15～33 ml，平均18.6 ml；膀胱殘余尿量13～45 ml，平均22.1 ml。最大尿流率17～33 ml/s，平均17.2 ml/s。

圖1 膀胱鏡下左側(cè)葉囊泡 圖2 膀胱鏡下前列腺尿道內(nèi)囊泡 圖3 膀胱鏡下前列腺前葉囊泡 圖4 術(shù)后病理：柱狀細(xì)胞增生伴大量囊泡組織 (HE染色 ×20)

3 討論

3.1 膀胱鏡檢查對診斷前列腺汽化電切術(shù)后繼發(fā)囊性膀胱炎的意義

本組8例因良性前列腺增生行經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)，術(shù)后6個(gè)月～2年排尿不暢、尿頻、尿急未完全改善，并有間隙性血尿發(fā)作，行纖維軟性膀胱鏡檢查明確診斷前列腺腺體殘留合并囊性膀胱炎。本組膀胱鏡下表現(xiàn)：前列腺左側(cè)葉呈半島狀殘留1例，右側(cè)葉呈半島狀殘留2例，前葉殘留5例；殘留的腺葉上出現(xiàn)囊泡(8例)，膀胱頸口出現(xiàn)囊泡累及半圈以上4例，累及1/3圈1例，3例前列腺尿道內(nèi)散在囊泡。軟鏡從膀胱內(nèi)向尿道方向觀察，殘留前列腺側(cè)葉向膀胱頸部隆起似堤壩狀凸入明顯，2例合并膀胱小梁明顯增粗。以上病例全部經(jīng)病理檢查證實(shí)為囊性膀胱炎改變。我們認(rèn)為纖維軟性膀胱鏡檢查可以直接觀察前列腺尿道、膀胱頸形態(tài)、膀胱頸收縮情況及膀胱內(nèi)的病變情況，病情需要時(shí)還可以直接取病理組織活檢，對以后的手術(shù)治療及術(shù)后綜合治療、隨訪觀察均有直接的指導(dǎo)意義。這里需要強(qiáng)調(diào)的是，在膀胱頸部12點(diǎn)及兩側(cè)有時(shí)出現(xiàn)囊性-腺性膀胱炎病變?nèi)菀茁┰\。

3.2 繼發(fā)囊性膀胱炎的原因分析

本組8例在前列腺汽化電切術(shù)后出現(xiàn)殘留腺體周圍、膀胱頸部及前列腺尿道囊泡發(fā)生，其中3例術(shù)后3個(gè)月隨訪中段尿培養(yǎng)檢出大腸埃希菌，可能為經(jīng)尿道逆行感染，也可能為腸道細(xì)菌通過血運(yùn)或淋巴管繼發(fā)感染。前列腺汽化電切時(shí)，前列腺內(nèi)腺切除后，前列腺尿道內(nèi)黏膜缺失，膀胱尿路上皮慢慢長入，覆蓋創(chuàng)面往往需要2～3個(gè)月。本組8例術(shù)后膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)有前列腺組織殘留過多，前列腺尿道欠光整，易導(dǎo)致膀胱出口梗阻，加之老年人膀胱老化穩(wěn)定性降低，排尿速度減慢，排尿后殘余尿量增多。尿路感染+尿液中代謝產(chǎn)、廢物等慢性刺激以及前列腺尿道創(chuàng)面引起部分生長的上皮化生，演變von Brunn細(xì)胞巢即為腺性膀胱炎，隨著反應(yīng)性刺激的持續(xù)存在或增強(qiáng)，von Brunn細(xì)胞巢內(nèi)可出現(xiàn)間隙，內(nèi)腔覆蓋多層柱狀或長柱狀上皮細(xì)胞，再分泌液體稱之為囊腫增生，也稱之為囊性膀胱炎(圖1～3)[6]。本組表現(xiàn)為殘留的前列腺和囊泡同時(shí)存在，我們認(rèn)為均與前列腺尿道創(chuàng)面長期慢性炎癥刺激、膀胱頸梗阻的持續(xù)存在及繼發(fā)尿路感染有關(guān)。慢性感染、膀胱出口梗阻及囊性膀胱炎互為因果，互相加重[7]。

3.3 再次經(jīng)尿道汽化電切術(shù)及術(shù)后綜合治療探討

本組8例均行經(jīng)尿道殘留前列腺汽化電切+囊泡電切+膀胱頸梗阻電切，電切膀胱頸部我們要求務(wù)必消除膀胱出口外的堤壩狀梗阻，使尿道內(nèi)口后壁與膀胱三角區(qū)位于同一水平上[8]。術(shù)后抗炎治療2～3周以上防止繼發(fā)感染，口服α受體阻滯劑4～6周改善LUTS。8例術(shù)后3～12個(gè)月隨訪未見復(fù)發(fā)，我們認(rèn)為在消除膀胱頸梗阻和前列腺腺體殘留，預(yù)防前列腺尿道創(chuàng)面繼發(fā)感染等因素后，囊性膀胱炎經(jīng)過電切、電灼處理，一般不會復(fù)發(fā)，一般不需行膀胱灌注化療[9]。

綜上所述，經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)后，若再次出現(xiàn)尿頻、尿急、排尿不暢及間隙性血尿發(fā)作，建議行膀胱鏡檢查；若繼發(fā)囊性膀胱炎，治療上除電切增生的囊泡，還要電切殘留的前列腺組織，再對膀胱頸部電切，解除膀胱出口梗阻；術(shù)后抗炎治療2～3周以上防止繼發(fā)尿路感染，口服α受體阻滯劑4～6周改善LUTS等。

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