杜隨勇 劉少軍 滕云升 王微慎 李 濤 韓瑞旸 王 攀

(中國兵器衛(wèi)生研究所五二一醫(yī)院脊柱外科，西安 710065)

隨著社會老齡化的到來，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture, OVCF)患者日益增多，此病可以引起患者慢性頑固性疼痛、脊柱后凸畸形等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1，2]。OVCF已成為脊柱開放性手術(shù)的禁忌證[3]，傳統(tǒng)保守治療方法是臥床休息、止痛、支具固定等對癥處理，治療效果差且并發(fā)癥較多，因此，如何快速、有效、安全止痛是治療此類患者的首要任務(wù)。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)是近年發(fā)展起來治療OVCF的微創(chuàng)手術(shù)，具有顯著止痛和增強椎體強度的作用[4～6]。但對于新鮮骨質(zhì)疏松性爆裂性[7](A3.2型)骨折(受傷機制為軸向壓縮力所致，僅累及椎體前柱、中柱，后柱骨性結(jié)構(gòu)及韌帶完整，椎體后壁破裂，椎管內(nèi)有或無占位，但無神經(jīng)癥狀，屬于穩(wěn)定性骨折)，臨床上處理非常棘手。我院2011年7月～2014年8月采用PKP治療新鮮骨質(zhì)疏松爆裂性椎體壓縮性骨折21例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組21例，男5例，女16例。年齡57～74歲，平均62.6歲。臨床表現(xiàn)為腰背部疼痛，在活動過程中疼痛加重。體格檢查提示相應(yīng)棘突存在壓痛、叩擊痛。病程1～13 d，(5.4±2.7)d。骨折原因：摔傷7例，車禍4例，搬重物5例，無原因5例。所有患者符合骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。X線平片顯示椎體楔形改變，CT或MRI影像學(xué)檢查診斷為新鮮骨質(zhì)疏松椎體爆裂性骨折[9，10]。骨折節(jié)段：T111例，T126例，L18例，L25例，L31例。椎體壓縮程度25.5%～61.2%，(44.35±8.12)%。雙能X線吸收法測定骨折的椎體節(jié)段骨密度值：T值-2.9～-4.5，-(3.80±0.49)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：采用世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[8],即雙能X線吸收法，傷椎椎體骨密度檢查T值<-2.5 SD；腰椎X線片表現(xiàn)為椎體楔形變，超過椎體30%；腰椎核磁表現(xiàn)為椎體楔形變，T2相高信號改變，無神經(jīng)或脊髓受壓,后方韌帶復(fù)合體完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性骨折或病理性骨折，存在椎體骨折引起的相應(yīng)神經(jīng)癥狀，嚴(yán)重內(nèi)科疾病或其他手術(shù)禁忌證。

1.2 方法

椎體后凸成形系統(tǒng)采用韓國SI組件，骨水泥采用意大利Tecres脊柱專用骨水泥。取俯臥位，在C形臂透視下根據(jù)椎弓根位置確定皮膚進針點，常規(guī)消毒鋪巾，利多卡因及布比卡因混懸液行局部麻醉。根據(jù)具體壓縮情況選擇單側(cè)或雙側(cè)椎弓根，在透視引導(dǎo)下，將帶針芯的套管針經(jīng)椎弓根刺入達椎體后緣2 mm；取出針芯，經(jīng)外層套管插入導(dǎo)向針，其遠(yuǎn)端位于椎體前緣約3～5 mm處，克氏針應(yīng)位于骨折線下面并盡可能平行地靠近骨折線，以便球囊擴張時對骨折椎體的重建及復(fù)位；沿克氏針置入工作套管，注意保持克氏針不能前移；然后置入鉆頭，擴大椎體髓腔，推桿強化加固椎體前緣，以免骨水泥自前緣滲出。將球囊擴張器置入椎體內(nèi)，透視見球囊位于椎體中央，將造影劑注入，盡可能恢復(fù)椎體前緣或終板高度，停留片刻后退出球囊擴張器。在動態(tài)透視下將骨水泥注入椎體內(nèi)，2～5 ml，待骨水泥凝固后，旋轉(zhuǎn)數(shù)圈推桿并將其拔出，縫合切口。術(shù)后24 h抗生素預(yù)防感染，次日復(fù)查X線檢查，并行抗骨質(zhì)疏松治療，術(shù)后第2天患者逐步下地活動。

1.3 觀察指標(biāo)

采用Million 等[11]視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)評價患者術(shù)前、術(shù)后3 d和術(shù)后6個月疼痛情況。采用Oswesty功能障礙指數(shù)(Oswesty disability index，ODI)對患者術(shù)前、術(shù)后3 d和6個月日常生活狀況進行評定。采用椎體前緣高度百分比對術(shù)前、術(shù)后3 d和6個月椎體前緣高度恢復(fù)情況進行評估。椎體高度百分比=2×病椎高度/(上椎體高+下椎體高)×100%。椎體后凸角度參照脊柱Cobb角測量方法，測量X線片上壓縮骨折椎體上、下終板垂線交角即為椎體后凸角度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

21例均順利完成手術(shù)，1例上終板少許骨水泥外滲，1例椎體側(cè)方少許骨水泥外滲，患者無特殊不適，未行特殊處理，所有患者均未出現(xiàn)椎管內(nèi)、椎體前方骨水泥外滲，無肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。

術(shù)后患者VAS評分明顯降低，且術(shù)后6個月明顯低于術(shù)后3 d(P<0.05)；術(shù)后ODI明顯降低，術(shù)后6個月明顯低于術(shù)后3 d(P<0.05)；術(shù)后椎體前緣高度明顯升高(P<0.05)，但術(shù)后6個月椎體前緣高度與術(shù)后3 d差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)前椎體后凸角度明顯高于術(shù)后3 d(P=0.000)和術(shù)后6個月(P=0.000),術(shù)后3 d椎體后凸角度有明顯恢復(fù),見表1。典型病例見圖1,2。

表1 21例術(shù)前后指標(biāo)比較

VAS、ODI、椎體后凸角度不同時點兩兩比較P均=0.000；椎體前緣高度百分比術(shù)前與術(shù)后3 d比較P=0.001，術(shù)前與術(shù)后6個月比較P=0.000，術(shù)后3 d與術(shù)后6個月比較無明顯差異(P=0.066)

圖1 女，68歲， T12椎體壓縮性骨折(A3.2型) A.腰椎側(cè)位片：T12椎體楔形變；B、C.術(shù)前腰椎CT：骨皮質(zhì)變薄，T12上終板損傷，椎體前緣骨折，后壁破裂，椎管占位1/3,前柱壓縮，后柱正常；D.腰椎MRI：T12椎體信號明顯增高，椎管輕度狹窄，脊髓無高信號及受壓 圖2 A、B.術(shù)后腰椎正側(cè)位片示雙側(cè)骨水泥注入，上終板強化，骨水泥彌散良好，無外滲；C.腰椎CT示骨水泥彌散良好，無椎體前緣及椎管外滲，椎管占位有所恢復(fù)

3 討論

骨質(zhì)疏松癥是一種系統(tǒng)性骨病，特征是骨量下降和骨組織微細(xì)結(jié)構(gòu)破壞，表現(xiàn)為骨的脆性增加，因而骨折危險性大為增加，即使是輕微創(chuàng)傷或無外傷情況下也容易發(fā)生骨折[12]。

PKP為治療新鮮骨質(zhì)疏松椎體爆裂性骨折開創(chuàng)了新的治療方法。爆裂性骨折是指傷椎椎體骨折，骨折呈粉碎狀，前柱、中柱破壞，后壁不完整，骨塊后移致椎管輕度占位，但無神經(jīng)癥狀，此類型骨折需要骨折復(fù)位，方法為手法及體位復(fù)位，體位復(fù)位利用后縱韌帶牽拉的作用將骨折塊復(fù)位。臨床上無神經(jīng)損傷的骨質(zhì)疏松性爆裂骨折也較為常見，但由于在骨水泥注入過程中導(dǎo)致骨塊移位或骨水泥外滲有繼發(fā)神經(jīng)癥狀的風(fēng)險，這種情況曾經(jīng)被認(rèn)為是椎體后凸成形術(shù)的相對禁忌證[13]。近年來，隨著對A3.2型骨折的進一步認(rèn)識及經(jīng)驗的增加，Li等[14]采用椎體后凸成形術(shù)治療23例新鮮骨質(zhì)疏松椎體爆裂性骨折，術(shù)后椎體后凸畸形平均矯正4.4°，ODI平均減少18.9%，VAS平均降低4.9分，無脊髓及神經(jīng)損傷并發(fā)癥。Hiwatashi等[15]報道椎體成形術(shù)治療21例骨質(zhì)疏松性椎體后壁骨折合并椎管狹窄，所有患者無神經(jīng)癥狀，術(shù)后脊柱后凸畸形平均矯正4.7°，疼痛緩解率95%，且無新發(fā)神經(jīng)癥狀。

OVCF所致疼痛一般分為椎體骨折引起疼痛和軟組織及術(shù)后切口疼痛，骨水泥注入椎體后骨折疼痛即可緩解，術(shù)后6個月軟組織疼痛逐漸緩解。本組患者術(shù)后疼痛比術(shù)前明顯改善(P<0.05),且呈現(xiàn)隨時間推移逐漸改善趨勢；術(shù)后椎體前緣高度百分比較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，但術(shù)后3 d與術(shù)后6個月無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。因術(shù)后椎體前緣高度明顯恢復(fù)，脊柱后凸畸形得到矯正(術(shù)前椎體后凸角度明顯高于術(shù)后3 d和6個月，P=0.000)。我們認(rèn)為手術(shù)的目的是增強椎體強度，恢復(fù)脊柱前柱穩(wěn)定性，防止進一步塌陷，緩解腰背部疼痛，改善患者生活質(zhì)量，而不是過度追求椎體高度及后凸角度的恢復(fù)[16，17]。骨水泥注入量與緩解患者疼痛無明顯正相關(guān)；其次，傷椎椎體強度增加與骨水泥注入量也無正相關(guān)[18]。

PKP主要并發(fā)癥如下。 ①脊髓及神經(jīng)根損傷：一種原因是穿刺導(dǎo)致，與手術(shù)操作技術(shù)有關(guān)；另一種原因是骨水泥相關(guān)損傷，包括骨水泥直接對硬脊膜和脊髓的壓迫作用和骨水泥凝固時產(chǎn)生的熱量。胡明鑒等[19]報道采用單側(cè)穿刺PKP治療22例OVCF，3例發(fā)生骨水泥滲漏，其中2例沿椎靜脈滲漏，1例沿椎旁滲漏，均無臨床癥狀及神經(jīng)損傷。②靜脈滲漏及肺栓塞形成：骨水泥灌注時間窗是一個矛盾的選擇，骨水泥過稀可以達到滿意的滲透，在椎體松質(zhì)骨內(nèi)充分?jǐn)U散，更符合生物力學(xué)要求，但極易滲漏，形成椎管內(nèi)占位壓迫脊髓或滲入靜脈甚至形成肺栓塞；骨水泥越稠其流動性越差，可以減少滲漏，但錯過時機后，骨水泥難以注入，未達到需要量即已凝固。骨水泥引起肺栓塞是由聚甲基丙烯酸酯引起，骨水泥在注入時機、位置、壓力等多種因素作用下進入血液循環(huán)系統(tǒng)，進入肺循環(huán)，形成無癥狀性或癥狀性肺栓塞。③骨水泥滲漏：以椎管內(nèi)和椎間孔骨水泥滲漏最為常見，椎體壓縮骨折越嚴(yán)重，骨水泥滲漏的風(fēng)險也就越大，我們認(rèn)為這并不會導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床后果。多數(shù)骨水泥滲入椎旁軟組織及椎間盤并不會引起臨床癥狀[20]，滲漏至鄰近椎間盤被認(rèn)為會引起相鄰椎體應(yīng)力增大易導(dǎo)致骨折[21]。

PKP治療A3.2型新鮮OVCF我們的體會如下：①嚴(yán)格選擇患者，排除有神經(jīng)癥狀的患者；②術(shù)前行椎體壓縮骨折手法復(fù)位，將突入椎管內(nèi)骨塊利用后縱韌帶的牽拉作用將其復(fù)位；③緩慢并在C形臂動態(tài)監(jiān)護下注入骨水泥；④控制好球囊壓力，同時采用“擴張-放松-擴張”的漸進式復(fù)位方式；⑤準(zhǔn)確掌握骨水泥注入時間窗；⑥必要時先少量注入 “拉絲期”骨水泥，待骨水泥凝固并占據(jù)骨折線后再繼續(xù)注入“拉絲后期”骨水泥；⑦術(shù)后臥床1～2周佩戴支具逐步下地活動。本研究不足之處是樣本量較少且隨訪時間較短，仍需要進一步臨床觀察。

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