劉興海 劉 俊 常 謙

昆明市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，云南 昆明 650000

重型顱腦損傷(severe traumatic brain injury，STBI)是顱腦在受到外力影響下發(fā)生的損傷，病情危急，進(jìn)展迅速，病死率高，預(yù)后差[1-4]。顱內(nèi)壓增加是患者死亡的主要原因，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)有利于減輕顱內(nèi)壓，是挽救患者生命的重要手段。但顱內(nèi)壓是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程[5-7]，為探討持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在重型顱腦損傷中的意義，本研究選取昆明市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科2016-01—2018-01收治的重型顱腦損傷行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)的患者51例為研究對(duì)象進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1一般資料51例患者均符合重型顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且排除胸腹聯(lián)合傷、器官功能衰竭、瀕死患者。51例患者中男27例，女24例；年齡32～68(46.2±5.8)歲。51例患者按隨機(jī)數(shù)學(xué)表法分為2組，觀察組共26例，男15例，女11例，年齡33～68(46.3±5.1)歲；對(duì)照組共25例，男12例，女13例，年齡32～61(45.2±6.1)歲。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2方法觀察組行聯(lián)合持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)和標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)。手術(shù)方法：患者取仰臥位，行氣管插管全身麻醉，視患者受傷部位選擇不同手術(shù)切口，如額顳瓣、額瓣、額顳頂瓣等。切開(kāi)皮瓣后，將皮瓣翻轉(zhuǎn)，暴露出裸露顱骨，在顱骨上穿孔4～5個(gè)，咬除顱骨至中顱窩底，形成12 cm×15 cm骨窗，將硬腦膜懸吊，清除顱內(nèi)血液、壞死腦組織等，硬腦膜減張縫合。術(shù)后留置引流管引流。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)方法：在術(shù)中將顱內(nèi)壓檢測(cè)儀器探頭置入患者硬膜下，導(dǎo)線從切口引出，將探頭固定，連接顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀，持續(xù)監(jiān)測(cè)1周并做好相關(guān)記錄。對(duì)照組僅行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)，手術(shù)方法同觀察組。

1．3觀察指標(biāo)比較2組顱內(nèi)壓水平，GCS評(píng)分[8]，患者預(yù)后。觀察組顱內(nèi)壓由監(jiān)測(cè)儀獲得，對(duì)照組顱內(nèi)壓由腰穿獲得；GCS評(píng)分包括患者睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言和肢體運(yùn)動(dòng)情況，分值3～15分，分?jǐn)?shù)越低，患者病情越差?；颊哳A(yù)后根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分評(píng)估：1分為死亡，2分為植物生存，3分為重度殘疾，生活無(wú)法自理，4分為輕度殘疾，但能生活自理，5分為恢復(fù)良好?？傆行?1-病死率，病死率=死亡例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2．1 2組顱內(nèi)壓比較2組治療前顱內(nèi)壓水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后均有所下降(P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組顱內(nèi)壓比較

注：與觀察組治療前相比，t=20.796，#P=0.000；與對(duì)照組治療前相比，t=17.570，*P=0.000

2．2 2組GCS評(píng)分比較2組術(shù)前GCS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后7 d較術(shù)前均增高(P<0.05)。觀察組術(shù)后GCS評(píng)分高于術(shù)前及對(duì)照組術(shù)后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組GCS評(píng)分比較分)

注：與觀察組術(shù)前相比，t=9.214，#P=0.000；與對(duì)照組術(shù)前相比，t=5.166，*P=0.000

2．3 2組預(yù)后比較觀察組總有效率88.5%，對(duì)照組為80.0%，觀察組預(yù)后優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2．4 2組術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥比較觀察組術(shù)后電解質(zhì)紊亂、感染發(fā)生率均低于對(duì)照組，2組急性彌漫性腦腫脹、硬膜下積液、應(yīng)激性潰瘍、大面積腦梗死、遲發(fā)性血腫發(fā)生比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表3 2組預(yù)后比較 [n(%)]

注：與對(duì)照組相比，Z=-2.024，#P=0.043

表4 2組術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥比較 [n(%)]

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05

3 討論

重型顱腦損傷具有病情變化迅速、病死率高、致殘率高等特點(diǎn)，因此，其臨床治療一直是神經(jīng)外科的研究重點(diǎn)[8]。又因重型顱腦損傷伴有腦水腫、顱內(nèi)出血、彌漫性腦腫脹等病理現(xiàn)象，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)升高造成腦部血液循環(huán)障礙、腦組織缺血缺氧性壞死[9]。故臨床將降低顱內(nèi)壓、盡快解除腦內(nèi)占位效應(yīng)作為重型顱腦損傷的治療關(guān)鍵[10]。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)因其能有效清除顱內(nèi)血腫及失活腦組織，緩解顱內(nèi)壓，幫助患者創(chuàng)造顱內(nèi)代償，改善腦血液循環(huán)，緩解腦組織缺血缺氧癥狀，成為當(dāng)前重型顱腦損傷的常規(guī)治療術(shù)式[11]。

持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)是近年來(lái)腦外傷救治指南推薦的常規(guī)監(jiān)測(cè)手段之一，可作為重型顱腦損傷的“早期警報(bào)系統(tǒng)”，對(duì)臨床判斷和改善重型顱腦外傷預(yù)后至關(guān)重要[11-14]。顱內(nèi)壓是通過(guò)顱內(nèi)壓測(cè)量?jī)x對(duì)顱內(nèi)壓進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄，實(shí)現(xiàn)對(duì)顱內(nèi)壓實(shí)行動(dòng)態(tài)觀察，能客觀反映患者的顱腦損傷程度[15]。STEIN等[16]研究發(fā)現(xiàn)，97.9%的患者在入院后發(fā)生顱內(nèi)高壓。而通過(guò)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，臨床能在患者有明顯臨床表現(xiàn)之前發(fā)現(xiàn)和評(píng)估臨床治療有效性和患者病情變化趨勢(shì)，及早調(diào)整治療方案，并采取積極有效的對(duì)癥治療，減輕顱內(nèi)壓增高對(duì)腦組織的進(jìn)一步損傷。另外，顱內(nèi)壓數(shù)據(jù)結(jié)合心電監(jiān)護(hù)、血生化檢驗(yàn)等手段能個(gè)體化的使用脫水劑和維持腦灌注壓[17]。手術(shù)前，持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)能幫助醫(yī)師判斷和決定顱腦損傷患者的手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式[18]。對(duì)于重型顱腦損傷患者，臨床醫(yī)師可根據(jù)患者顱內(nèi)壓變化，先在血腫較厚的硬腦膜上作小切口通過(guò)吸引器清除部分血腫或挫傷腦組織，緩慢降低顱內(nèi)壓。當(dāng)顱內(nèi)壓下降到25 mmHg 后再逐步擴(kuò)大硬腦膜切口范圍，避免因血腫清除速度過(guò)快導(dǎo)致腦壓急劇降低，發(fā)生遠(yuǎn)隔部位的出血或血腫[19-21]。在手術(shù)過(guò)程中，當(dāng)術(shù)中減壓過(guò)快引起顱內(nèi)壓驟降，導(dǎo)致原麻痹擴(kuò)張的血管由過(guò)度灌注變成極度擴(kuò)張時(shí)，顱內(nèi)壓檢測(cè)會(huì)迅速反彈升高。此時(shí)，持續(xù)顱內(nèi)壓檢測(cè)即可為術(shù)者行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)的順利進(jìn)行保駕護(hù)航，使術(shù)者能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)處理，從而改善患者手術(shù)治療效果[22-14]。其次，持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)不需反復(fù)地行腰椎穿刺獲得顱內(nèi)壓數(shù)據(jù)，減輕了患者痛苦和醫(yī)護(hù)的負(fù)擔(dān)[25-26]。本研究中，觀察組采用聯(lián)合持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)和標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療，結(jié)果顯示治療后觀察組患者的顱內(nèi)壓水平更低(P<0.05)，術(shù)后7 d的GCS評(píng)分更高(P<0.05)且預(yù)后更佳(P<0.05)。表明聯(lián)合持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)和標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療治療重型顱腦損傷能充分實(shí)現(xiàn)內(nèi)外降壓，對(duì)患者神經(jīng)功能恢復(fù)和預(yù)后均有重要影響。

綜上，重型顱腦外傷患者術(shù)后行持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)有利于控制病情，減少并發(fā)癥，改善預(yù)后，對(duì)臨床治療有積極作用。

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