王星利

平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院ICU，河南 平頂山 467000

腦卒中是常見的一種疾病，其中出血性腦卒中約占腦卒中的30%[1-3]。近年來出血性腦卒中發(fā)病率呈不斷上升趨勢，嚴(yán)重影響人們生命安全，且嚴(yán)重影響人們預(yù)后[4-7]。低氧血癥主要是指動(dòng)脈血氧分壓低于11.3 kPa，常見于術(shù)后，因此，臨床上采取早期預(yù)防和處理尤為重要[8-9]。因此，本研究旨在探討早期機(jī)械通氣干預(yù)對出血性腦卒中術(shù)后低氧血癥患者的影響，提供一定臨床指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1．1一般資料選自平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院于2014-12—2016-12收治的出血性腦卒中術(shù)后低氧血癥患者89例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組45例與對照組44例。觀察組45例，男32例，女13例，年齡24～72(53.24±5.41)歲；其中自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血25例，皮質(zhì)下出血14例，小腦出血6例。對照組44例，男30例，女14例，齡25～75(54.61±5.72)歲；其中自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血23例，皮質(zhì)下出血15例，小腦出血6例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1．2入組標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)急診顱腦MRI或CT證實(shí)為出血性腦卒中；(2)均采用開顱手術(shù)治療；(3)年齡24～75歲；(4)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核且經(jīng)過批準(zhǔn)者；(5)簽訂知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)低血容量休克者；(2)合并肝、腎功能嚴(yán)重異常者；(3)伴全身出血性疾病及出血傾向者；(4)精神疾病者；(5)氣胸、大量胸腔積液及縱膈氣腫未行引流者。

1．3治療方法2組患者入院后均采用手術(shù)開顱清除血腫，術(shù)后常規(guī)進(jìn)行鼻導(dǎo)管/面罩吸氧治療，且進(jìn)行血?dú)夥治龊蚐pO2監(jiān)測，且常規(guī)給予利尿藥、降低顱內(nèi)壓、控制腦積水、抗感染、維持酸堿電解質(zhì)平衡、早期胃腸營養(yǎng)等治療。于患者出現(xiàn)低氧血癥后，經(jīng)口氣管切開或者氣管插管采用呼吸機(jī)給予機(jī)械通氣，根據(jù)患者情況采用壓力支持+同步間歇性強(qiáng)制通氣模式，以及壓力支持+持續(xù)氣道正壓模式，潮氣量6～10 mL/kg，呼吸頻率為10～18 次/min，吸入氧濃度40%～60%。對照組：采用傳統(tǒng)機(jī)械通氣，持續(xù)120 min，平均PaO2≤60 mmHg或者SpO2≤90%，才給予機(jī)械通氣；觀察組：采用早期機(jī)械通氣干預(yù)，當(dāng)持續(xù)120 min，平均PaO271～80 mmHg或SpO2≤91%～92%，給予機(jī)械通氣。

1．4觀察指標(biāo)(1)觀察2組吸入氧濃度、心率、PaO2、中心靜脈壓變化；(2)觀察2組機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間、腦積水發(fā)生情況；(3)觀察2組患者術(shù)后隨訪6個(gè)月格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)評分變化及死亡情況。

2 結(jié)果

2．1 2組吸入氧濃度、心率、PaO2、中心靜脈壓變化比較觀察組吸入氧濃度和PaO2低于對照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組心率和中心靜脈壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組吸入氧濃度、心率、PaO2、中心靜脈壓變化比較

2．2 2組機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間、腦積水發(fā)生情況比較觀察組機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間短于對照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組腦積水發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2．3 2組術(shù)后隨訪6個(gè)月GOS評分變化和死亡情況比較觀察組術(shù)后隨訪6個(gè)月GOS評分高于對照組，病死率低于對照組，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 2組機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間、腦積水發(fā)生情況比較

表3 2組術(shù)后隨訪6個(gè)月GOS評分變化和病死率比較

3 討論

出血性腦卒中具有發(fā)病率高、致殘率高以及病死率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重危害人民生命健康。針對出血性腦卒中患者入院后需進(jìn)行幾方面處理[10-17]：(1)出血性腦卒中患者入院后需對患者病史進(jìn)行積極采集，了解既往有無服藥情況和高血壓史，以及有無明顯誘因，入院時(shí)血壓情況；(2)入院及時(shí)行頭顱CT檢查，明確顱內(nèi)血腫量和出血部位；(3)嚴(yán)格掌握手術(shù)治療禁忌證和適應(yīng)證：小腦半球出血量<10 mL，大腦半球出血量>30 mL即有手術(shù)指征，因此出血部位表淺首先需考慮手術(shù)治療，如小腦出血、殼核和皮層下出血。出血后病情進(jìn)展較為迅速，短時(shí)間患者陷入深昏迷，故而多不考慮手術(shù)，以及對于意識清楚多不需手術(shù)，而對于發(fā)病后意識障礙輕微，來院時(shí)意識障礙中度者，均需采取積極手術(shù)治療。術(shù)后低氧血癥主要是因手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉藥物及失血等復(fù)雜因素致使呼吸運(yùn)動(dòng)受限，其表現(xiàn)主要為淺而快的呼吸，而這種低效率呼吸方式會致使功能殘氣量下降，此外，術(shù)后疼痛、反應(yīng)性低熱及寒戰(zhàn)等均會造成機(jī)體代謝率上升，使得耗氧量上升，進(jìn)一步導(dǎo)致出現(xiàn)低氧血癥[18-21]。臨床上通過早期檢測脈搏血氧飽和度能夠用于監(jiān)測組織循環(huán)功能和氧合功能，能夠早期發(fā)現(xiàn)低氧血癥，通常監(jiān)測24～72 h。若有循環(huán)障礙或者低血壓，應(yīng)4～8 h，更換一次探頭夾測部位。早期采用面罩吸氧或者鼻導(dǎo)管治療低氧血癥，能夠迅速提高動(dòng)脈血氧飽和度，從而改善低氧血癥，進(jìn)一步維持組織的氧供/氧耗平衡[22-25]。本研究于術(shù)后常規(guī)積極進(jìn)行鼻導(dǎo)管/面罩吸氧治療，同時(shí)密切注意呼吸道通氣量和通暢的變化，對術(shù)后早期由于呼吸不暢而造成的低氧血癥，首選需給予呼吸道通暢。

機(jī)械通氣主要是借助呼吸機(jī)產(chǎn)生正壓氣流，會使得氣道口與肺泡間形成壓力差，不依賴肌肉、神經(jīng)的傳導(dǎo)、興奮與收縮產(chǎn)生呼吸動(dòng)作，從而能夠提供合適和較高的氧濃度，改善換氣，以及糾正或者改善二氧化碳、缺氧、潴留[26-29]。目前，機(jī)械通氣時(shí)用于出血性腦卒中術(shù)后低氧血癥的關(guān)鍵措施[30-32]。本研究結(jié)果表明，觀察組吸入氧濃度和PaO2低于對照組，說明早期機(jī)械通氣干預(yù)可明顯降低吸入氧濃度和PaO2；觀察組機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間短于對照組，且觀察組腦積水發(fā)生率低于對照組，說明早期機(jī)械通氣干預(yù)可縮短機(jī)械持續(xù)時(shí)間和降低腦積水發(fā)生；觀察組術(shù)后隨訪6個(gè)月GOS評分高于對照組，病死率低于對照組，說明早期機(jī)械通氣干預(yù)改善患者預(yù)后及降低死亡發(fā)生情況。

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