馬佳男,高寶山,王遠(yuǎn)濤,安 偉

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 泌尿外二科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

1 臨床資料

患者，男，73歲，因“間斷無(wú)痛性全程肉眼血尿1月，加重2周”于2015年9月收入我科。查體：一般狀態(tài)尚可，未見(jiàn)專科陽(yáng)性體征。泌尿系彩超提示左側(cè)輸尿管下段膀胱入口處一3.8×2.9 cm占位，廣基底，其內(nèi)血運(yùn)豐富，繼發(fā)左側(cè)腎盂及輸尿管全程擴(kuò)張。盆腔CT提示左側(cè)輸尿管末端約4.0 cm占位，膀胱左側(cè)壁大小約2.0 cm×2.4 cm占位，伴膀胱壁肌層增厚(圖A)。腎盂分泌造影：左側(cè)尿路未見(jiàn)顯影，膀胱內(nèi)不規(guī)則充盈缺損。膀胱鏡：膀胱左側(cè)輸尿管開(kāi)口處一大小約2.0 cm×3.0 cm菜花樣廣基腫物，腫物表面壞死伴鈣化，左側(cè)輸尿管開(kāi)口未見(jiàn)。于腫物表面及基底部取兩塊組織活檢，病理回報(bào)為膀胱尿路上皮癌。臨床診斷為左側(cè)輸尿管癌、膀胱尿路上皮癌，在全麻下行左側(cè)輸尿管癌根治術(shù)。術(shù)后病理報(bào)告：左側(cè)輸尿管浸潤(rùn)性乳頭狀尿路上皮癌伴鱗化，高級(jí)別；膀胱肉瘤樣癌：腫瘤表面無(wú)包膜，切面呈黃褐色，伴廣泛出血壞死，HE染色下腫瘤細(xì)胞形態(tài)不規(guī)則，異型性及核分裂像明顯可見(jiàn)(圖B)；免疫組化：廣譜角蛋白(CK)+(圖C)，波形蛋白(Vimentin)+(圖D)。術(shù)后2個(gè)月患者因左側(cè)腎區(qū)疼痛再次就診，發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，已經(jīng)浸潤(rùn)至盆壁，大小約為12.8×5.9 cm，腫物質(zhì)地硬，活動(dòng)度差，超聲引導(dǎo)下穿刺取病理回報(bào)含大量梭形細(xì)胞成分，異型性明顯?；颊吒姑洝⑹秤?，明顯消瘦，呈惡液質(zhì)狀態(tài)，術(shù)后8個(gè)月因多器官轉(zhuǎn)移及惡病質(zhì)死亡。

圖A 膀胱左側(cè)壁腫瘤 圖B HE染色(X100) 圖C CK陽(yáng)性(X100) 圖D Vimentin陽(yáng)性(X100)

2 討論

肉瘤樣癌是具有向上皮和間葉組織雙向分化的惡性腫瘤，也曾稱為癌肉瘤，WHO(2004)軟組織腫瘤分類中統(tǒng)一用肉瘤樣癌命名[1]。肉瘤樣癌是一種罕見(jiàn)類型的腫瘤，可以發(fā)生在全身多種器官，但以呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)發(fā)病較為常見(jiàn)，發(fā)生于膀胱的肉瘤樣癌非常罕見(jiàn)，約占膀胱惡性腫瘤的0.12%-0.3%[2-4]。盡管早在19世紀(jì)中葉就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)其存在[5,6]，但其確切的組織發(fā)生至今仍是腫瘤病理學(xué)中爭(zhēng)議的問(wèn)題之一。膀胱肉瘤樣癌好發(fā)于60歲以上的老年男性，男女發(fā)病比約為3∶2，發(fā)病癥狀多為血尿、尿痛及反復(fù)尿路感染[7]。膀胱肉瘤樣癌多為單發(fā)，無(wú)明顯好發(fā)部位，最常見(jiàn)的發(fā)生部位是膀胱側(cè)壁，發(fā)生于膀胱憩室的病例也有報(bào)道[8,9]。腫瘤在超聲及CT檢查中表現(xiàn)為質(zhì)地不均勻的實(shí)性腫塊，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化。膀胱鏡下腫物大多外生性生長(zhǎng)，形態(tài)呈息肉狀、蕈狀、乳頭狀或帶蒂狀，表面多凹凸不平，伴壞死及炎性滲出物，與其他類型膀胱腫瘤大體表現(xiàn)相似、難以鑒別[10]。本例患者臨床表現(xiàn)為血尿，影像學(xué)及膀胱鏡檢查提示為膀胱左側(cè)壁的新生物，與既往文獻(xiàn)報(bào)道描述相吻合。

膀胱肉瘤樣癌的發(fā)生可能與接觸放射線相關(guān)[10]，且與普通型尿路上皮癌相比，具有浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，早期即發(fā)生轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，往往在首次就診時(shí)腫瘤體積就較大，浸潤(rùn)位置較深，大多數(shù)可延伸或超過(guò)膀胱固有層，并且常伴有周圍軟組織的滲出[3]。大體上，腫瘤切面大多呈灰黃色或灰白色，切面間常伴有局灶性出血壞死，HE染色可見(jiàn)上皮性成分和間葉性成分共存，兩者呈條索狀排列，可界限清楚，也可交錯(cuò)排列形成移行過(guò)渡區(qū)。上皮性成分多為高級(jí)別尿路上皮癌，其次為低分化腺癌和鱗狀細(xì)胞癌；間葉性成分以纖維肉瘤樣分化為主，平滑肌肉瘤樣分化、橫紋肌肉瘤樣分化也有報(bào)道[11]。光鏡下亦表現(xiàn)為兩類細(xì)胞形態(tài)，一部分腫瘤細(xì)胞排列成乳頭狀或巢狀，細(xì)胞大小形態(tài)不一，多變現(xiàn)為多邊形或圓形，具有明顯的核異型性；另一部分細(xì)胞呈條索狀排列，形態(tài)多為梭形或多形性，胞質(zhì)豐富，胞核細(xì)長(zhǎng)，分裂像易見(jiàn)，異型性明顯[12]。免疫組化染色下肉瘤樣成分不僅表達(dá)上皮組織標(biāo)記物如CK、EMA，也可表達(dá)間葉組織標(biāo)記物如Vimentin，有時(shí)神經(jīng)源性和肌源性標(biāo)記物如肌動(dòng)蛋白(Actin)、肌纖維蛋白(Desmin)、神經(jīng)元性烯醇化酶(NSE)也可呈陽(yáng)性表達(dá)，且兩種成分呈特征性雙相表達(dá)[13]。膀胱肉瘤樣癌診斷的確立與病理取材數(shù)量、部位密切相關(guān)，并需結(jié)合鏡下超微結(jié)構(gòu)觀察及免疫組化檢查。本例患者術(shù)前膀胱鏡下送檢兩塊活檢組織，病理回報(bào)為尿路上皮癌，術(shù)后通過(guò)對(duì)整體標(biāo)本的多點(diǎn)、多塊取材，并進(jìn)行免疫組化檢查才確診為膀胱肉瘤樣癌。

膀胱肉瘤樣癌惡性程度極高，腫瘤呈浸潤(rùn)性、侵襲性生長(zhǎng)，早期即可發(fā)生轉(zhuǎn)移，患者首診時(shí)往往表現(xiàn)為高級(jí)別、高分期，中位生存期僅為14個(gè)月，已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者僅能存活2個(gè)月[14,15]。由于肉瘤組織常浸潤(rùn)至膀胱肌層下，并可累及輸尿管和腎盂，早期即可出現(xiàn)淋巴或遠(yuǎn)隔器官血運(yùn)轉(zhuǎn)移，單純經(jīng)尿道腫瘤電切或鈥激光切除術(shù)無(wú)法清除所有腫瘤組織，即使術(shù)后聯(lián)合膀胱灌注化療，效果也并不理想。通過(guò)以往的臨床診治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)發(fā)現(xiàn)膀胱部分切除或全部切除術(shù)是治療膀胱肉瘤樣癌的首選方法，圍手術(shù)期聯(lián)合放療或化療可能提高遠(yuǎn)期生存率[16，17]。

總之，膀胱肉瘤樣癌是一種高度惡性的泌尿系腫瘤，主要發(fā)生在高齡男性，發(fā)現(xiàn)時(shí)多為晚期，預(yù)后極差。本文報(bào)道了1例膀胱肉瘤樣癌患者診治的詳細(xì)過(guò)程，并回顧了相關(guān)文獻(xiàn)，目的是提高臨床工作中對(duì)特殊類型的腫瘤關(guān)注，早期診斷、治療有利于延長(zhǎng)患者的生存期。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳允松,孟凡青,吳鴻雁,等.膀胱肉瘤樣亞型尿路上皮癌伴異源性肉瘤成分一例臨床病理觀察及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中華臨床醫(yī)師雜志:電子版,2012,6(3):159.

[2]路繼儒,李新功,鄭汝強(qiáng),等.膀胱肉瘤樣癌的診斷與治療(附2例報(bào)告)[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2007,12(6):378.

[3]方克偉,李澤惠,何 進(jìn).膀胱肉瘤樣癌誤診1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2007,7(12):2695.

[4]黃 恒,郭愛(ài)桃,韋立新.尿路系統(tǒng)肉瘤樣癌的臨床病理學(xué)分析[J].中華泌尿外科雜志,2012,33(7):518.

[5]Brinton JA,Ito Y,Olsen BS.Carcinosarcoma of the urinary bladder.A case report and review of the literature[J].Cancer,1970,25(5):1183.

[6]Young R H.Carcinosarcoma of the urinary bladder[J].Cancer,1987,59(7):1333.

[7]徐 浩,沙 楠,邢 晨,等.膀胱癌肉瘤診療體會(huì)(附3例報(bào)告)[J].臨床泌尿外科雜志,2016(5):425.

[8]古德強(qiáng),楊文增,崔振宇,等.膀胱憩室肉瘤樣癌的診斷與治療(附2例報(bào)告)[J].現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志,2010,2(1):48.

[9]李連軍,陳修德,蔣紹博.巨大膀胱憩室伴憩室內(nèi)多發(fā)肉瘤樣癌1例報(bào)告[J].泌尿外科雜志:電子版,2009,1(2):49.

[10]王新蓮,李 輝,張 潔.膀胱癌肉瘤的影像學(xué)表現(xiàn)(附3例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí))[J].臨床放射學(xué)雜志,2011,30(5):752.

[11]薛東煒,張秀偉,劉屹立,等.膀胱肉瘤樣癌的病理診斷和臨床分析[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2014,22(7):1605.

[12]胡自力,冷 志,張唯力,等.膀胱肉瘤樣癌的臨床病理分析[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2005,30(1):151.

[13]程 亮,黃文斌,饒 秋.膀胱肉瘤樣癌病理學(xué)診斷、鑒別診斷及分子病理學(xué)[J].中華病理學(xué)雜志,2013,42(6):416.

[14]郝鋼躍,韓 威,寧 晨,等.膀胱肉瘤樣癌的臨床特征及預(yù)后分析(附5例報(bào)告)[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2016,15(20):2037.

[15]Wright J L,Black P C,Brown G A,et al.Differences in survival among patients with sarcomatoid carcinoma,carcinosarcoma and urothelial carcinoma of the bladder[J].J Urology,2007,178(6):2302.

[16]Damiano R,D'Armiento M,Cantiello F,et al.Gemcitabine and cisplatin following surgical treatment of urinary bladder carcinosarcoma[J].Tumori,2004,90(90):458.

[17]Hoshi S,Sasaki M,Muto A,et al.Case of carcinosarcoma of urinary bladder obtained a pathologically complete response by neoadjuvant chemoradiotherapy[J].Int J Urol,2007,14(1):79.