童華 張菁 于金超 仇榮星 張?zhí)煊?/p>

脂溢性角化病(seborrheic keratosis，SK)又稱老年斑、老年疣、基底細(xì)胞乳頭狀瘤，是因角質(zhì)形成細(xì)胞成熟遲緩所致的良性表皮增生性腫瘤，可發(fā)生于除掌、跖以外的全身各處皮膚[1]。SK外觀顏色差異大，可以表現(xiàn)為淺褐色或褐色斑、褐黑色或黑色疣狀丘疹或隆起斑塊等，表面附有油膩性鱗屑。SK的治療方法包括手術(shù)切除、冷凍治療、高頻電針、化學(xué)剝脫以及各種激光治療[2]。

耳郭SK患者多因瘙癢或外觀受影響而就診于耳鼻喉科。部分病程長的老年患者因瘙癢反復(fù)抓撓，導(dǎo)致病損出血結(jié)痂或刺激上皮組織不規(guī)則增生，引起外觀不典型改變，易造成與皮膚惡性腫瘤的鑒別困難[3]。耳鼻喉科多采用手術(shù)完整切除的方法治療該病，病損面積大時(shí)需要游離皮片或轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)，有一定的創(chuàng)面感染及皮瓣壞死風(fēng)險(xiǎn)[4]。

CO2激光治療SK已有30余年歷史，經(jīng)過長期的臨床驗(yàn)證，安全有效[5]。隨著激光醫(yī)療設(shè)備不斷進(jìn)步，近幾年新出現(xiàn)的超脈沖CO2激光具有更優(yōu)越的性能，在SK的美容微創(chuàng)治療方面取得了良好療效[6]。耳郭具有皮膚菲薄、皮下組織少、軟骨易受損傷等特點(diǎn)，應(yīng)用超脈沖CO2激光治療耳郭部位的SK是一種理想方法，但目前尚罕見臨床總結(jié)報(bào)道。本研究回顧分析采用超脈沖CO2激光治療的16例耳郭SK患者的臨床療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 采用回顧性研究，搜集術(shù)前臨床診斷為耳郭SK、同時(shí)經(jīng)術(shù)后病理確診的16例患者作為研究對(duì)象。提取這些患者的術(shù)前、術(shù)后照片及臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。其中男性11例、女性5例；年齡54～82歲，平均65.2歲；病程6個(gè)月～3年。患者就診時(shí)病損界限清楚，外觀為棕褐色斑塊狀隆起或黑色結(jié)節(jié)狀腫物。在患者術(shù)前檢查中使用棉簽輕輕擦拭病損，可見質(zhì)地均勻的油膩鱗屑物脫落。病損發(fā)生部位依次為耳甲艇6例、耳甲腔5例、三角窩2例、舟狀窩2例、對(duì)耳輪1例。

1.2 方法 手術(shù)使用科醫(yī)人Acupulse CO2激光系統(tǒng)及Incisional F125手柄，2%利多卡因局部浸潤麻醉。選擇Superplus+Repeat模式，功率0.5 W，脈寬0.05 s，脈沖間隔0.05 s。首先沿病損邊緣2 mm處氣化1圈，深度至真皮淺層。顯微鑷提起病損一角，激光手柄與基底面呈15°連續(xù)掃描氣化交界處組織，以病損完整分離為目標(biāo)隨時(shí)調(diào)整手柄角度、作用位置及時(shí)間。

病損切除后，調(diào)整脈沖間隔至0.3 s，其余參數(shù)不變，對(duì)創(chuàng)面可疑殘留處點(diǎn)狀氣化處理。術(shù)畢創(chuàng)面外涂金霉素眼膏，每日3次，使用2周。創(chuàng)面采用暴露愈合法，無需加壓包扎或紗布覆蓋。告知患者術(shù)后創(chuàng)面避免接觸水、局部摩擦及日曬。

每例手術(shù)均記錄手術(shù)時(shí)間，以注射局部麻醉藥物開始，至創(chuàng)面處理完畢外涂金霉素眼膏結(jié)束。手術(shù)結(jié)束后立即拍攝創(chuàng)面照片，并使用Image J軟件計(jì)算創(chuàng)面面積。此后采用門診隨訪與網(wǎng)絡(luò)工具隨訪結(jié)合方法，觀察創(chuàng)面愈合過程。隨訪時(shí)間為12個(gè)月。

2 結(jié)果

患者手術(shù)過程中無不適癥狀。平均手術(shù)時(shí)間為(20.00±8.28)min。手術(shù)創(chuàng)面面積最大為2.1 cm2，最小為0.09 cm2，平均(1.41±0.45)cm2。所有病例的手術(shù)創(chuàng)面均愈合良好，愈合進(jìn)程中的創(chuàng)面表現(xiàn)具有共同特征。

手術(shù)后1周創(chuàng)面出現(xiàn)淡黃色滲液，繼之有淡黃或白色假膜附著，創(chuàng)面濕潤，此階段為急性炎癥期。手術(shù)后1～3周創(chuàng)面被紅色血痂覆蓋，滲液消失，創(chuàng)面干燥；隨愈合進(jìn)展，血痂脫落后見創(chuàng)面被粉紅色、細(xì)顆粒狀肉芽組織填充，此階段為肉芽組織增生期。手術(shù)后3周～2個(gè)月可見創(chuàng)面肉芽組織顏色逐漸由紅色變淡，表面光滑平整，表層逐漸角質(zhì)上皮化，顏色、質(zhì)地與周圍正常皮膚接近，此階段為組織重塑與改建期。2個(gè)月后創(chuàng)面均完全愈合，與周圍皮膚之間無肉眼可見邊界。

隨訪過程中未見病損殘留及復(fù)發(fā)病例。創(chuàng)面愈合光滑平整，未見增生性瘢痕及攣縮瘢痕，耳郭形態(tài)未受到影響。隨訪期間所有病例未見耳郭軟骨損傷。

典型病例見圖1、2。

圖1 A. 對(duì)耳輪SK術(shù)前；B. 對(duì)耳輪SK激光術(shù)后4 天；C. 對(duì)耳輪SK激光術(shù)后3周

圖2 A. 耳甲腔SK術(shù)前；B. 耳甲腔SK激光術(shù)后即刻；C. 耳甲腔SK激光術(shù)后7個(gè)月

3 討論

SK是一種良性疾病，手術(shù)治療時(shí)機(jī)的選擇較為寬泛。在徹底安全切除病損的前提下，患者希望術(shù)后創(chuàng)面具有微創(chuàng)、美觀的愈合效果，年輕及女性患者更為關(guān)心手術(shù)后是否會(huì)遺留瘢痕的問題。本研究的16例患者創(chuàng)面實(shí)現(xiàn)完全再生愈合，結(jié)果證明超脈沖CO2激光治療SK是一種高效、微創(chuàng)、效果良好的方法。常規(guī)手術(shù)切除方法的優(yōu)點(diǎn)在于可在直視下徹底切除病損，但較大手術(shù)創(chuàng)面的修復(fù)是其中技術(shù)難點(diǎn)，也是影響手術(shù)時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用及手術(shù)成功與否的主要決定性因素。術(shù)者可通過直接縫合、游離皮片、局部轉(zhuǎn)移皮瓣等多種技術(shù)完成不同大小和不同深度創(chuàng)面的修復(fù)，其過程中手術(shù)操作步驟比激光手術(shù)更復(fù)雜。常規(guī)手術(shù)方法所需手術(shù)時(shí)間一般為30 min～2 h，手術(shù)費(fèi)用0.2～1萬元，均高于激光切除手術(shù)。激光手術(shù)的特點(diǎn)決定了激光手術(shù)的技術(shù)操作單一，即汽化切除、凝固止血兩個(gè)步驟，因此即使病損面積大或者位置深都不會(huì)明顯影響手術(shù)完成。不同病例之間手術(shù)時(shí)間變動(dòng)較小，通常20 min左右可以完成全部手術(shù)過程。激光手術(shù)中無需助手和耗材使用，手術(shù)費(fèi)用較為固定，一般為1 000～2 000元。但常規(guī)手術(shù)治療預(yù)后良好，極少見復(fù)發(fā)，可作為最為安全穩(wěn)妥的治療方式來選擇。在術(shù)前臨床診斷可疑惡性時(shí)應(yīng)選擇常規(guī)手術(shù)徹底切除。

表皮干細(xì)胞(epithelial stem cells，ESC)是位于表皮基底層的特異性成體干細(xì)胞，在皮膚的生長發(fā)育、創(chuàng)面修復(fù)再生中具有重要作用[7]。ESC在創(chuàng)面再生愈合中的作用已得到許多實(shí)驗(yàn)證明[8]。激光手術(shù)后皮膚創(chuàng)面可作為一種低溫微熱損傷創(chuàng)面看待，與刀片切割創(chuàng)面的愈合過程稍有差異。激光創(chuàng)面由中心向外分別為凝固區(qū)、淤滯區(qū)、充血區(qū)，其愈合過程大致分為3個(gè)階段：炎癥反應(yīng)期、肉芽組織增生期、組織重塑改建期。受到創(chuàng)面微環(huán)境多種炎癥因子刺激的ESC增殖、分化、遷移，參與修復(fù)再生過程[9]。經(jīng)過這3個(gè)階段，皮膚創(chuàng)面以完全再生形式或不完全再生形式修復(fù)。完全再生修復(fù)時(shí)，缺損的組織被正常種類、數(shù)量的細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)、血管等按照正確的時(shí)序、空間位置修復(fù)填充，往往不出現(xiàn)瘢痕。不完全再生修復(fù)時(shí)，組織缺損部位被大量紊亂排列的異常膠原纖維填充，以瘢痕形式完成愈合。激光手術(shù)創(chuàng)面能否完全再生與ESC的功能密切相關(guān)。減少手術(shù)過程中對(duì)ESC的損傷，維護(hù)其增殖和分化潛能，有助于提高創(chuàng)面完全再生的成功率。

超脈沖CO2激光相對(duì)于傳統(tǒng)CO2激光的最大優(yōu)勢(shì)在于激光能量的精細(xì)控制，超脈沖模式可以在0.05 s的脈寬時(shí)間內(nèi)發(fā)出多個(gè)子脈沖，瞬時(shí)氣化靶組織，對(duì)周圍組織的熱傳導(dǎo)損傷減少，ESC得到了更好的保護(hù)。

為獲得良好的創(chuàng)面修復(fù)效果，手術(shù)中的操作也很重要。在切割過程中，激光束應(yīng)盡量平行對(duì)準(zhǔn)病損組織與深面正常組織的交界處，避免熱量損傷深面正常組織中的ESC及耳郭軟骨。在進(jìn)行三角窩和耳甲艇部位的手術(shù)時(shí)精細(xì)操作較為困難，容易損傷周圍正常組織，因此更需耐心細(xì)致。術(shù)中意外損傷血管引起出血時(shí)，直接激光凝固止血會(huì)導(dǎo)致額外的組織熱損傷。需先用腎上腺素棉棒輕壓1～2 min減小出血速度，找到破裂血管斷端，點(diǎn)狀凝固止血3～5 s即可。此外還要合理決定治療終點(diǎn)，無需為減少術(shù)后復(fù)發(fā)而反復(fù)氣化深部組織。

術(shù)后創(chuàng)面外涂金霉素眼膏的作用：①失去正常表皮屏障的創(chuàng)面抵御感染能力降低，金霉素可以預(yù)防周圍皮膚正常寄生微生物造成的創(chuàng)面感染；②眼膏中的主要輔料凡士林是疏水物質(zhì)，可以起到屏障作用，減少外界污染物對(duì)創(chuàng)面愈合過程的干擾；③保持創(chuàng)面濕潤，有利于巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、ESC等各種細(xì)胞的遷移，加快修復(fù)再生過程。因此，臨床工作中建議患者術(shù)后使用金霉素眼膏2～3周。

本研究中暫未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例，可能與隨訪時(shí)間短、病例數(shù)量偏少有關(guān)。我們將繼續(xù)隨訪這些患者，以獲取更詳盡的研究資料。理論上，復(fù)發(fā)病例仍為良性病變，繼續(xù)使用激光切除即可。臨床中判斷治療終點(diǎn)靠肉眼觀察病損是否切除干凈，存在一定偏差。同時(shí)為取得美容愈合效果，手術(shù)中激光切除深度控制嚴(yán)格，可能會(huì)殘留少量病損。若創(chuàng)面愈合過程中殘留的少量病損不能被組織愈合過程中的各種炎癥細(xì)胞清除，在遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)。在將來手術(shù)中可以考慮使用高倍皮膚鏡觀察創(chuàng)面情況，減少微量病損殘留的發(fā)生，降低復(fù)發(fā)的可能性[10]。

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