韓佳彤 王佩茹 王秀麗

日光性角化病(actinic keratosis, AK)又稱光線性角化病、老年性角化病，是一種皮膚癌前病變，但目前更傾向于為早期原位鱗狀細(xì)胞癌(簡稱鱗癌)，多發(fā)生于光暴露部位，以頭面部居多。AK在上海老年人中的總患病率高達(dá)3.09%[1]。AK可進(jìn)一步發(fā)展為侵襲性鱗癌，一旦確診，均需開展有效治療。鼻部AK由于解剖位置特殊，手術(shù)、激光、冷凍等傳統(tǒng)療法易形成瘢痕和局部牽拉，影響美觀，并有可能造成功能障礙。5-氨基酮戊酸光動(dòng)力療法(5-aminolevulinic acid photodynamic therapy，ALA-PDT)具有對(duì)腫瘤組織有較好的選擇性、無瘢痕形成、美容效果好的優(yōu)點(diǎn)[2],適用于鼻部皮損的治療。因此我們采用ALA-PDT治療10例鼻部AK患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 以我院2014年8月～2017年3月治療的10例鼻部AK患者作為研究對(duì)象，所有患者均經(jīng)臨床及組織病理學(xué)檢查確診為AK。其中男性3例、女性7例；年齡57～81歲，平均69.7歲；病程3～60個(gè)月，平均25.5個(gè)月；皮損面積0.4 cm×0.5 cm～1.5 cm×2.0 cm；1級(jí)皮損8個(gè)、2級(jí)皮損3個(gè)、3級(jí)皮損2個(gè)(AK皮損分級(jí)：1級(jí)為輕度，可以觸摸到，不容易看到；2級(jí)為中度，中等厚度，容易摸到；3級(jí)為重度，非常厚，可看到明顯的AK皮損)。單發(fā)性患者8例，1例患者皮損為2個(gè)，1例患者皮損為3個(gè)；皮損分布于鼻根部10個(gè)、鼻翼部3個(gè)。所有患者均排除免疫系統(tǒng)疾病和光動(dòng)力治療禁忌證。

1.2 方法 將皮損表面的鱗屑和痂皮去除, 2級(jí)和3級(jí)皮損予以梅花針扣刺至點(diǎn)狀出血。根據(jù)皮損面積新鮮配制20%鹽酸氨基酮戊酸乳膏，在皮損及其周圍1 cm范圍內(nèi)涂抹，避光封包。3 h后用波長為633 nm的艾拉激光治療儀(XD-635AB)照射，總劑量為150 J/cm2。每2周治療1次，根據(jù)療效治療1～3 次。

治療結(jié)束后，半年內(nèi)每月隨訪1次,以后每3個(gè)月隨訪1次，共隨訪12個(gè)月。隨訪時(shí)對(duì)皮損部位進(jìn)行?？茩z查、皮膚鏡檢查、不良反應(yīng)評(píng)估，并與治療前照片進(jìn)行對(duì)比。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 完全緩解：皮損消退，僅留色素沉著或色素減退，并觸摸不到；部分緩解：皮損縮小>50%；無反應(yīng)：皮損縮小<50%或無明顯變化。在原消退皮損處出現(xiàn)新發(fā)損害者為復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 10例鼻部AK患者的13個(gè)皮損，經(jīng)過 1～3 次ALA-PDT治療后，其中12個(gè)皮損獲得完全緩解, 皮損完全清除率達(dá)92.3%；1個(gè)皮損部分緩解(7.7%)，因患者要求，手術(shù)切除后治愈；未出現(xiàn)無效病例。其中2例治療 1 次, 5 例治療2次, 3例治療3次。8個(gè)1級(jí)皮損中，2個(gè)在1次治療后完全緩解，6個(gè)在2次治療后完全緩解；3個(gè)2級(jí)皮損中，1個(gè)在2次治療后完全緩解，2個(gè)在3次治療后完全緩解；2個(gè)3級(jí)皮損中，1個(gè)在3次治療后完全緩解，1個(gè)在3次治療后部分緩解。隨訪6～25個(gè)月，所有患者均未見復(fù)發(fā)。典型患者見圖1和圖2。

圖1. 典型病例1，患者女性，65歲，鼻根部皮損治療前后

圖2. 典型病例2，患者女性，77歲，鼻根部皮損治療前后

2.2 不良反應(yīng) 大部分患者在ALA-PDT治療過程中出現(xiàn)輕度紅腫，3～4 d后自行消退，無糜爛、滲出、結(jié)痂，無瘢痕，少數(shù)患者遺留暫時(shí)性色素沉著。其中2例患者治療過程中出現(xiàn)較明顯的灼痛感，疼痛評(píng)分分別為7分和8分，予以利多卡因局部麻醉處理。其他患者無明顯疼痛或僅有輕度疼痛，疼痛評(píng)分2～4分，在可承受范圍之內(nèi)，無需應(yīng)用局部麻醉藥物。

3 討論

AK是一種因皮膚受長期反復(fù)紫外線照射引起的癌前病變，臨床表現(xiàn)為紅色至淡褐色、灰白色的圓形、不規(guī)則形角化性丘疹，表面附著黏著性鱗屑。在臨床上發(fā)病率高，多見于頭面部、前臂伸側(cè)、手背等光暴露部位。每年有0.03%～16%的AK患者進(jìn)展為皮膚鱗癌[3]，因此早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療非常必要。AK的傳統(tǒng)治療方法包括手術(shù)切除、激光、冷凍等。鼻部的解剖位置特殊，傳統(tǒng)治療方法損傷較大，有感染和形成瘢痕的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響美觀。PDT創(chuàng)傷小，不會(huì)形成瘢痕，在美容效果上獨(dú)具優(yōu)勢(shì)，同時(shí)能更徹底清除病灶，復(fù)發(fā)率低，是鼻部AK皮損值得推薦的治療方案。

光敏劑、光源和氧是PDT的3大要素。大量外源性ALA進(jìn)入體內(nèi)后，被腫瘤細(xì)胞及增生旺盛細(xì)胞選擇性吸收，在線粒體內(nèi)生成大量光敏性物質(zhì)原卟啉Ⅸ(PpⅨ)。經(jīng)一定波長光源照射后，組織內(nèi)產(chǎn)生單線態(tài)氧、氧自由基等活性氧殺傷病變細(xì)胞，且對(duì)周圍正常組織沒有任何影響[4-6]?；谝陨显?，PDT顯示出其獨(dú)特的優(yōu)越性：對(duì)病變組織有高度選擇性，不傷害正常組織，美容效果好；治療過程無明顯痛苦，耐受性好，適用于年邁體弱患者；清除潛伏病灶，復(fù)發(fā)率低[7-8]。除了直接殺傷惡變細(xì)胞，光動(dòng)力還誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞程序性死亡，募集活化相關(guān)抗腫瘤免疫細(xì)胞。ALA-PDT可誘導(dǎo)損傷相關(guān)分子模式的表達(dá)，促進(jìn)樹突狀細(xì)胞的成熟，釋放γ干擾素、白細(xì)胞介素12等細(xì)胞因子，誘導(dǎo)T細(xì)胞的增殖活化，從而發(fā)揮攻擊腫瘤和抗亞臨床皮損的作用[9-11]。

2013年歐洲PDT指南中，PDT治療AK的推薦等級(jí)為A級(jí)，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)I級(jí)[12]。近年來，大量臨床研究數(shù)據(jù)支持ALA-PDT對(duì)AK有良好的療效。Cai等[13]對(duì)42例面部AK患者的52個(gè)皮損采用ALA-PDT治療，完全緩解率為85.71%，無明顯瘢痕及色素沉著。布文博等[14]對(duì)20例頭面部AK患者進(jìn)行ALA-PDT治療，完全緩解率高達(dá)90.0%，且無患者復(fù)發(fā)，還提升美容效果，患者滿意度高。Szeimies等[15]對(duì)699例高加索人多發(fā)性AK皮損進(jìn)行的一項(xiàng)大樣本隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)PDT的美容效果和患者滿意度明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的冷凍治療。

Zhang等[16]報(bào)道的ALA-PDT成功治療眼瞼部AK的案例，表明在適當(dāng)保護(hù)下，ALA-PDT對(duì)眼睛無明顯損傷。鼻部AK皮損大多毗鄰眼睛，ALA-PDT治療鼻部AK，不僅有效而且安全性高，是面部特殊部位皮損的可靠治療手段。

本研究中患者大部分皮損分布于鼻根部(76.9%)，其原因除長期紫外線照射外，還可能與受局部眼鏡鏡托摩擦刺激有關(guān)，因此對(duì)鼻根部紅斑應(yīng)特別注意AK的排查。對(duì)于近內(nèi)眥處的鼻根部皮損，應(yīng)格外注意照光時(shí)的眼睛防護(hù)，佩戴金屬遮光眼罩并內(nèi)襯錫箔紙，做到照光全程密切觀察。對(duì)于較厚皮損可采取梅花針扣刺預(yù)處理，以增加ALA的滲透和在真皮的分布，提高PDT的療效[17]。

在本項(xiàng)研究中，10例鼻部AK患者經(jīng)ALA-PDT治療后完全緩解率為92.3%，部分緩解率為7.7%，未出現(xiàn)無效病例，隨訪中無復(fù)發(fā)病例，治療過程中無嚴(yán)重不良反應(yīng)，無瘢痕形成。鼻部AK患者大多為老年群體，ALA-PDT的耐受性好，患者接受度高。由此可見，ALA-PDT治療鼻部AK，不僅安全有效，復(fù)發(fā)率低，且具有較好的美容效果，可作為鼻部AK的首選治療方案。

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