季敏 陳輝 管懷進

資料患者男性，32歲，某鄉(xiāng)鎮(zhèn)電子廠工人。因右眼前黑影飄動1個月，左眼前黑影飄動4 d于2014年5月31日至我科就診?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)右眼前黑影飄動，無明顯眼紅、眼痛、流淚、畏光等不適，至海門市眼科醫(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)右眼玻璃體積血，予卵磷脂絡合碘及醋酸潑尼松片治療后右眼癥狀好轉。4 d前左眼出現(xiàn)相似癥狀，遂至我院就診?；颊叻裾J近視、外傷、夜盲史。5年前曾至福州市當兵，否認全身系統(tǒng)性疾病史，否認復發(fā)性口腔潰瘍、皮膚異常、頭痛、白癜風等異常，否認冶游史、手術輸血史、藥物過敏史，否認吸毒史、同性接觸史，無家養(yǎng)寵物嗜好?；颊咭话闱闆r好，全身皮膚、黏膜未見明顯異常，無明顯淋巴結腫大，生殖器周圍皮膚未見潰瘍、紅斑、結節(jié)。眼部檢查：雙眼眼位正常，雙眼視力0.6，矯正無助，結膜無充血，角膜透明，角膜后沉著物(-)，前房深度正常，房水閃輝(-)，瞳孔圓，直徑約3 mm，對光反應可見，晶狀體透明，擴瞳后見前部玻璃體少量灰白色浮游細胞，下方玻璃體少量積血；右眼視盤色紅，邊界稍模糊，后極部視網(wǎng)膜血管走行大致正常，動靜脈血管直徑比為2 ∶3，視盤表面可見新生血管，視盤下方及鼻側可見視網(wǎng)膜前片狀出血，黃斑中心凹反光未見，周邊血管走行及管徑大小未見明顯異常；左眼視盤色紅，邊界稍模糊，后極部視網(wǎng)膜血管走行大致正常，動靜脈血管直徑比為2 ∶3，視盤表面可見新生血管浮游于玻璃體腔，視盤鼻側可見視網(wǎng)膜前片狀出血，黃斑中心凹反光未見，周邊血管走行及管徑大小未見明顯異常；右眼眼壓20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼眼壓19 mmHg。視網(wǎng)膜光學相干層析成像(optical coherence tomography, OCT)檢查：雙眼黃斑區(qū)未見異常，視盤水腫(圖1)。熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography, FFA)示雙眼視盤新生血管(圖2)。Humphery中心視野示雙眼生理盲點擴大。眼部B超：雙眼下方玻璃體輕度混濁。密螺旋體顆粒凝集試驗(treponema pallidum particle agglutination， TPPA)為陽性，快速血漿反應素環(huán)狀卡片試驗(rapid plasma reagin circle card test, RPR) 陽性，滴度為1 ∶128；人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency viruses, HIV)抗體陽性；抗核抗體系列均為陰性；類風濕因子、抗血管緊張素抗體、超敏C反應蛋白均在正常范圍；紅細胞沉降率(簡稱血沉)稍高，為13 mm/min(正常為0～10 mm/min)；血漿弓形體抗體IgG、IgM以及巨細胞病毒、風疹病毒抗體均為陰性；血常規(guī)及肝、腎功能未見明顯異常；CD4陽性T細胞計數(shù)正常。胸部X線片未見明顯異常。顱腦CT未見明顯異常。診斷為雙眼葡萄膜炎、雙眼視盤新生血管。轉往南通市第三人民醫(yī)院(傳染病防治醫(yī)院)行驅梅治療。

圖1. 雙眼眼底黃斑及視盤OCT表現(xiàn) OD-右眼，OS-左眼

討論該患者FFA未見明顯視網(wǎng)膜缺血，而無明顯視網(wǎng)膜缺血的葡萄膜炎并發(fā)視盤新生血管非常少見。Sanislo等[1]研究發(fā)現(xiàn)，眼內(nèi)長期輕微的炎癥可能激發(fā)新生血管的產(chǎn)生，但具體機制并不清楚，可能是由于慢性眼內(nèi)炎癥導致玻璃體內(nèi)血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)濃度增加，如結節(jié)病、白塞病、多發(fā)性硬化以及感染性疾病等，可導致新生血管的生成。葡萄膜炎也可并發(fā)視盤新生血管，但是發(fā)病率很低。Trechot等[2]報道發(fā)現(xiàn)，TPPA及RPR檢查陽性患者雙眼視盤新生血管提示神經(jīng)梅毒的可能性。本例患者TPPA及RPR均陽性，病史及輔助檢查排除其他原因葡萄膜炎，考慮新生血管可能是由于梅毒引起的慢性葡萄膜炎及梅毒性視神經(jīng)病變所導致。

圖2. FFA示雙眼視盤新生血管

梅毒是由蒼白密螺旋體引起的傳染性疾病, 通過與已感染者性交或經(jīng)胎盤、輸血傳播。我國19 世紀50 年代前梅毒盛行，隨著進入青霉素時代, 梅毒幾乎被消滅。20世紀80年代后, 梅毒再度流行。自2000年開始，梅毒發(fā)病率明顯提高。由梅毒導致的葡萄膜炎得到廣泛重視，并且梅毒血清學檢查開始成為葡萄膜炎病因篩查的常規(guī)項目。眼部癥狀是二期和三期梅毒的常見表現(xiàn)，眼部梅毒可表現(xiàn)為多樣性，視神經(jīng)及葡萄膜是最常見累及的部位[3]。洛杉磯有報道，68%的神經(jīng)梅毒患者合并有HIV感染[4]。另有報道50%梅毒血清試驗陽性合并無癥狀的HIV 感染者可能患神經(jīng)梅毒[5]。

神經(jīng)梅毒是一種可引起神經(jīng)組織及血管病變的慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病, 在初次感染后3～20 年發(fā)病。由于梅毒感染各期均可以出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變, 故而臨床表現(xiàn)多種多樣。視神經(jīng)梅毒患者多以視力下降就診，神經(jīng)梅毒的腦脊液(cerebrospinal fluid，CSF) 檢查是診斷的必要依據(jù)之一。由于該患者強烈拒絕行腰椎穿刺CSF檢查，神經(jīng)梅毒不能明確診斷，但是該患者同時合并有無癥狀HIV感染，提示神經(jīng)梅毒可能性大。建議該患者行驅梅治療的同時輔助玻璃體腔注射抗VEGF抗體。該患者轉至南通市第三人民醫(yī)院進一步診治。2015年6月29日電話隨訪患者，自述目前雙眼視力保持穩(wěn)定，驅梅治療前后無明顯變化，至今未再出現(xiàn)眼前黑影飄動情況。

參考文獻

[1] Sanislo SR, Lowder CY, Kaiser PK, et al. Corticosteroid therapy for optic disc neovascularization secondary to chronic uveitis[J]. Am J Ophthalmol，2000, 130(6):724-731.

[2] Trechot F, Maalouf T, Kaminsky P，et al. Optic disc neovascularization revealing neurosyphilis[J]. Ocul Immunol Inflamm, 2012, 20(6):464-467.

[3] Amaratunge BC, Camuglia JE, Hall AJ. Syphilitic uveitis: a review of clinical manifestations and treatment outcomes of syphilitic uveitis in human immunodeficiency virus-positive and negative patients[J]. Clin Exp Ophthalmol, 2010, 38(1):68-74.

[4] Taylor MM,Aynalem G,Olea LM,et al .A consequence of the syphilis epidemic among men who have sex with men (MSM):neurosyphilis in LosAngeles,2001-2004[J]. Sex Transm Dis,2008,35(5):430-434.

[5] Inungu J, Morse A, Gordon C.Neurosyphilis during the AIDS epidemic, New Orleans, 1990-1997[J]. J Infect Dis, 1998, 178(4):1229.