魏江霞，王 梅，鄭歆蕾

（四川省廣元市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 廣元 628017）

切口瘢痕妊娠是指有剖宮產(chǎn)史的女性在再次妊娠時(shí)，其受精卵或胚胎著床在其前次剖宮產(chǎn)切口的瘢痕處，是一種特殊的異位妊娠[1]。由于切口瘢痕處的血供豐富，故這類患者可在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生孕囊破裂出血、子宮破裂及失血性休克等病變，威脅其生命。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的升高，切口瘢痕妊娠的發(fā)病率也有所上升。過去，臨床上一般使用甲氨蝶呤聯(lián)合負(fù)壓吸引清宮術(shù)對(duì)切口瘢痕妊娠患者進(jìn)行治療。但該療法易導(dǎo)致患者發(fā)生術(shù)中大出血、子宮穿孔、術(shù)后下腹隱痛、陰道出血等并發(fā)癥，且其病情的復(fù)發(fā)率較高[2]。近年來，隨著宮腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，臨床上使用甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡局部電切術(shù)治療切口瘢痕妊娠，取得了較為理想的效果。在本次研究中，筆者以2016年7月至2017年6月期間四川省廣元市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的150例切口瘢痕妊娠患者為研究對(duì)象，進(jìn)一步探討用甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡局部電切術(shù)治療該病的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取四川省廣元市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科在2016年7月至2017年6月期間收治的150例切口瘢痕妊娠患者為研究對(duì)象。這150例患者的納入標(biāo)準(zhǔn)為：1）經(jīng)B超檢查等被確診患有切口瘢痕妊娠。2）不存在凝血功能障礙。3）自愿參加本次研究，并簽署了知情同意書。4）在接受治療前的1個(gè)月內(nèi)未使用過甲氨蝶呤。5）未發(fā)生子宮大量出血。6）未患有心、肝、腎等重要臟器的疾病。這150例患者的年齡在25～41歲之間，平均年齡為（33.1±2.7）歲；其孕次在2～4次之間，平均孕次為（3.2±0.5）次；其距離上次剖宮產(chǎn)的時(shí)間在1～5年之間，平均時(shí)間為（2.7±1.1）年；其停經(jīng)時(shí)間在35～70 d之間，平均時(shí)間為（56.3±5.5）d。將這150例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組（75例/組）。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05，存在可比性。

1.2 方法

從兩組患者入院后的第1 d起，按1 mg/kg的劑量為其肌內(nèi)注射甲氨蝶呤，每天注射1次。在開始注射后的第4 d、第7 d，對(duì)兩組患者進(jìn)行陰道彩超檢查和血β-hCG水平檢測(cè)，當(dāng)其孕囊周圍的血流為點(diǎn)狀信號(hào)或無血流信號(hào)、其血β-hCG的水平＜500 mU/ml時(shí)，對(duì)兩組患者分別進(jìn)行手術(shù)治療。1）用宮腔鏡局部電切術(shù)對(duì)觀察組患者進(jìn)行治療。手術(shù)的方法為：對(duì)患者進(jìn)行硬膜外阻滯麻醉。待麻醉起效后，使患者取膀胱截石位。向膨?qū)m機(jī)中置入濃度為5%的甘露醇作為膨?qū)m液，按350～400 ml/min的速度為患者進(jìn)行膨?qū)m。將電極的切割功率設(shè)置為60～70 W，將電凝功率設(shè)置為40～50 W。在B超引導(dǎo)下觀察患者子宮及妊娠組織的位置，然后經(jīng)陰道為其置入宮腔鏡。在宮腔鏡直視下對(duì)患者的妊娠組織進(jìn)行電切，包括對(duì)其子宮前峽部的妊娠組織進(jìn)行電切。對(duì)患者的創(chuàng)面進(jìn)行電凝止血，然后退出宮腔鏡設(shè)備。2）用負(fù)壓吸引清宮術(shù)對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行治療。手術(shù)的方法為：對(duì)患者進(jìn)行靜脈麻醉。待麻醉起效后，使患者取膀胱截石位。經(jīng)陰道為患者置入負(fù)壓吸引器，將吸引管的吸孔對(duì)準(zhǔn)其妊娠組織。用400～600 mmHg的壓力吸除患者的妊娠組織，盡量一次性吸除干凈。查看吸出的妊娠組織，初步確認(rèn)絨毛組織的完整性。為患者退出負(fù)壓吸引器。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)結(jié)束后，觀察對(duì)比兩組患者手術(shù)持續(xù)的時(shí)間、術(shù)中的出血量、術(shù)后陰道流血的時(shí)間、月經(jīng)周期恢復(fù)的時(shí)間、血β-hCG水平恢復(fù)正常的時(shí)間和術(shù)后住院治療的時(shí)間。對(duì)兩組患者均進(jìn)行6個(gè)月的隨訪，觀察其再次妊娠的情況和病情的復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本次研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)的對(duì)比

與對(duì)照組患者相比，觀察組患者手術(shù)持續(xù)的時(shí)間、術(shù)后陰道流血的時(shí)間、月經(jīng)周期恢復(fù)的時(shí)間、血β－h(huán)CG水平恢復(fù)正常的時(shí)間及術(shù)后住院治療的時(shí)間均較短，其術(shù)中的出血量較少， P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)的對(duì)比 （ x±s ）

2.2 治療結(jié)束后6個(gè)月內(nèi)兩組患者再次妊娠情況及病情復(fù)發(fā)情況的對(duì)比

在治療結(jié)束后的6個(gè)月內(nèi)，觀察組患者的再次妊娠率高于對(duì)照組患者，其病情的復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組患者，P＜0.05。詳見表2。

表2 治療結(jié)束后6個(gè)月內(nèi)兩組患者再次妊娠情況及病情復(fù)發(fā)情況的對(duì)比 [n（%）]

3 討論

切口瘢痕妊娠是一種較為兇險(xiǎn)的異位妊娠。子宮切口瘢痕處存在微小的縫隙，胚胎可進(jìn)入該縫隙，并在其中定植。由于切口瘢痕處的組織較薄弱，妊娠組織可經(jīng)該部位深入子宮肌層，侵襲子宮血管，從而易引起子宮破裂及失血性休克等，危及患者的生命[3]。該病患者在病情被確診后，應(yīng)立即接受終止妊娠、殺死胚胎、清除妊娠組織的治療。

目前，臨床上常用甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡局部電切術(shù)對(duì)切口瘢痕妊娠患者進(jìn)行治療。甲氨蝶呤是臨床上常用的抗代謝藥物。該藥可抑制二氫葉酸還原酶的活性，減少四氫葉酸的生成，還可抑制妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞的生長(zhǎng)，破壞絨毛組織。對(duì)切口瘢痕妊娠患者在術(shù)前使用甲氨蝶呤可對(duì)其妊娠組織進(jìn)行滅活，使大部分的絨毛組織壞死，從而減少其孕囊及孕囊周圍的血供，避免其在接受后續(xù)手術(shù)治療的過程中發(fā)生大出血。用宮腔鏡局部電切術(shù)對(duì)該病患者進(jìn)行治療時(shí)，其宮腔內(nèi)的組織可被放大2～3倍，手術(shù)醫(yī)生可準(zhǔn)確地判斷其妊娠組織所在的位置，從而徹底地清除其妊娠組織，并及時(shí)對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行電凝止血。

本次研究的結(jié)果證實(shí)，用甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡局部電切術(shù)治療切口瘢痕妊娠對(duì)患者造成的創(chuàng)傷小、對(duì)其生育功能的干擾小、術(shù)后其恢復(fù)的效果好，且其病情不易復(fù)發(fā)。

參考文獻(xiàn)

[1] 廖晟,王海娜.宮腔鏡手術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的臨床療效和安全性分析[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志,2013,36(9):13-16.

[2] 陳春霞,葉敏歡.甲氨蝶呤化療聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)電切治療剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的臨床研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2013,51(20):142-143.

[3] 郭志鵬.甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)治療剖宮產(chǎn)切口瘢痕處妊娠療效觀察[J].臨床合理用藥雜志,2014,7(5):14-14.