高建榮，馬玉琴

（大同煤礦集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院藥學(xué)部，山西 大同 037003）

復(fù)方氨基酸（15）雙肽（2）注射液屬于氨基酸類腸外營養(yǎng)制劑。該藥中含有18種人體必需和非必需的氨基酸，常用于無法經(jīng)口服或經(jīng)腸道補(bǔ)給營養(yǎng)、經(jīng)上述途徑補(bǔ)充營養(yǎng)仍無法滿足機(jī)體需求的患者。筆者對我院近三年來出院患者的用藥情況進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，自2016年起，該藥在醫(yī)院的使用率呈上升的趨勢。為了規(guī)范復(fù)方氨基酸（15）雙肽（2）注射液使用的合理性，在2016年6月至2017年6月期間，我院組織臨床藥師對該藥的使用進(jìn)行了一系列的干預(yù)。在本次研究中，筆者以2016年第一季度在醫(yī)院進(jìn)行住院治療時使用復(fù)方氨基酸（15）雙肽（2）注射液的368例患者和2017年第一季度在醫(yī)院進(jìn)行住院治療時使用復(fù)方氨基酸（15）雙肽（2）注射液的245例患者為研究對象，探討臨床藥師干預(yù)對復(fù)方氨基酸（15）雙肽（2）注射液使用效果的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

從醫(yī)院信息系統(tǒng)調(diào)取2016年第一季度（12146例）、2017年第一季度（13251例）在醫(yī)院進(jìn)行住院治療患者的臨床資料。將2016年第一季度在醫(yī)院進(jìn)行住院治療時使用復(fù)方氨基酸（15）雙肽（2）注射液的368例患者、2017年第一季度在醫(yī)院進(jìn)行住院治療時使用復(fù)方氨基酸（15）雙肽（2）注射液的245例患者作為本次研究的對象。在2016年第一季度醫(yī)院收治的368例患者中，有男225例，女143例，其平均年齡為（52.61±16.32）歲。在2017年第一季度醫(yī)院收治的245例患者中，有男152例，女93例，其平均年齡為（53.15±17.43）歲。這兩個時間段患者的一般資料相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

在2016年6月至2017年6月期間，醫(yī)院組織臨床藥師對復(fù)方氨基酸（15）雙肽（2）注射液的使用情況進(jìn)行干預(yù)。具體的方法為：1）依據(jù)《腸外營養(yǎng)臨床藥學(xué)共識》[1]、《腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)臨床指南系列—住院患者腸外營養(yǎng)支持的適應(yīng)證（草案）》[2]、2011 年《A.S.P.E.N. Clinical Guidelines》[3]、復(fù)方氨基酸（15）雙肽（2）注射液藥品說明書[4]及相關(guān)的文獻(xiàn)資料[5]等，聯(lián)合醫(yī)院醫(yī)務(wù)科為患者制訂復(fù)方氨基酸（15）雙肽（2）注射液使用合理性的評價標(biāo)準(zhǔn)（詳見表1），然后依據(jù)評價標(biāo)準(zhǔn)對該藥的使用情況進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評。2）根據(jù)點(diǎn)評結(jié)果總結(jié)醫(yī)院不合理使用復(fù)方氨基酸（15）雙肽（2）注射液的情況，然后主動與相關(guān)醫(yī)生及科室主任進(jìn)行溝通。2）組織相關(guān)科室舉辦合理使用營養(yǎng)制劑的講座會，提高醫(yī)護(hù)人員對營養(yǎng)制劑相關(guān)知識的認(rèn)知程度和合理使用營養(yǎng)制劑的水平。3）利用醫(yī)院的實(shí)時審方系統(tǒng)及時對不合理使用復(fù)方氨基酸（15）雙肽（2）注射液的醫(yī)囑進(jìn)行干預(yù)。4）定期對使用復(fù)方氨基酸（15）雙肽（2）注射液的藥方進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評，將該藥的使用情況（含不合理使用的情況）匯報給醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科將該內(nèi)容作為對相關(guān)醫(yī)生及科室進(jìn)行績效考核的項(xiàng)目，并在全院公示。5）對于干預(yù)效果不明顯的科室，聯(lián)合醫(yī)務(wù)科對該科室的科主任進(jìn)行誡勉談話，并加大對屢教不改醫(yī)生的處罰力度。

表1 復(fù)方氨基酸（15）雙肽（2）注射液使用合理性的評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件對本研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床藥師干預(yù)前后醫(yī)院氨基酸（15）雙肽（2）注射液使用情況的對比

與藥師未進(jìn)行干預(yù)的2016年第一季度相比，2017年第一季度醫(yī)院復(fù)方氨基酸（15）雙肽（2）注射液的使用率較低（P＜0.05）。詳見表2。

表2 臨床藥師干預(yù)前后醫(yī)院氨基酸（15）雙肽（2）注射液使用情況的對比

2.3 臨床藥師干預(yù)前后醫(yī)院氨基酸（15）雙肽（2）注射液不合理使用情況的對比

與藥師未進(jìn)行干預(yù)的2016年第一季度相比，2017年第一季度醫(yī)院復(fù)方氨基酸（15）雙肽（2）注射液的不合理使用率較低（P＜0.05）。詳見表3。

表3 臨床藥師干預(yù)前后醫(yī)院氨基酸（15）雙肽（2）注射液不合理使用情況的對比

3 討論

有調(diào)查資料顯示，在不合理使用復(fù)方氨基酸（15）雙肽（2）注射液的情況中，給藥途徑不合理所占的比例最高，即選擇經(jīng)外周靜脈為患者輸注該藥[1]。然而，人體血漿滲透壓的正常值為 280～320 mOsm/L，經(jīng)外周靜脈輸注高滲營養(yǎng)液易導(dǎo)致患者發(fā)生血栓性靜脈炎，且營養(yǎng)液的滲透壓越高，患者血栓性靜脈炎的炎癥程度就會越嚴(yán)重[6]。事實(shí)上，經(jīng)外周靜脈輸注腸外營養(yǎng)液僅適用于輸注營養(yǎng)液的滲透壓較低（通?！?00 mOsm/L）、治療時間短的患者[1]。復(fù)方氨基酸（15）雙肽（2）注射液的滲透壓為1040 mOsm/L，該藥品的說明書中明確規(guī)定，應(yīng)經(jīng)中心靜脈輸注該藥。本次研究的結(jié)果顯示，在2016年第一季度使用復(fù)方氨基酸（15）雙肽（2）注射液的368例患者中，有32.61%的患者經(jīng)外周靜脈輸注該藥。在2017年第一季度，這一比例仍維持在8.16%。筆者進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)這一結(jié)果的原因與醫(yī)院普通病房的患者病情較輕、不易接受經(jīng)中心靜脈置管的方式有關(guān)。對此，臨床藥師建議，在為這類患者使用必須經(jīng)外周靜脈輸注的氨基酸類藥物時，可選用滲透壓相對較小、藥品說明書允許進(jìn)行經(jīng)外周靜脈輸注的同類藥物，如復(fù)方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）及（18AA-Ⅶ）等。本次研究的結(jié)果還顯示，在2016年第一季度，醫(yī)院有11.41%的患者存在無指征使用復(fù)方氨基酸（15）雙肽（2）注射液的情況。這與相關(guān)醫(yī)生未嚴(yán)格把握該藥的用藥指征，在用藥前未對患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險評估有關(guān)。目前，臨床上常用的營養(yǎng)支持方式包括腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)。進(jìn)行住院治療的患者其NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查表的評分若≥3分，即判定其存在營養(yǎng)不良風(fēng)險，需要對其進(jìn)行營養(yǎng)支持，且應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持的方式進(jìn)行營養(yǎng)支持[2-3]。因此，臨床藥師應(yīng)監(jiān)督醫(yī)生合理使用營養(yǎng)風(fēng)險篩查表，嚴(yán)格把握營養(yǎng)制劑的使用指征，使其了解濫用營養(yǎng)制劑可增加患者感染等并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。

一項(xiàng)針對外科全腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）應(yīng)用情況的調(diào)查結(jié)果顯示，臨床上在使用復(fù)方氨基酸（15）雙肽（2）注射液時，存在用藥劑量過少的現(xiàn)象（熱氮比大于200：1）。然而，氨基酸類營養(yǎng)制劑必須與相應(yīng)比例的能量搭配，才能發(fā)揮合成蛋白質(zhì)、維持機(jī)體氮平衡的作用[7]。TPN規(guī)定的氨基酸用量一般為（0.8～2）g·kg－1·d－1，其熱氮比則應(yīng)控制在100：1～200：1之間。其熱氮比若＜100：1，說明TPN提供的熱量不足，氨基酸可能作為熱量被機(jī)體消耗掉，難以發(fā)揮合成蛋白質(zhì)的作用。其熱氮比若大于200：1，說明非蛋白質(zhì)熱卡過高或氮量不足，可導(dǎo)致患者發(fā)生肝臟脂肪浸潤和高血糖等代謝并發(fā)癥[7-8]。因此，臨床藥師應(yīng)加大對TPN處方的審核力度，并參與到這類處方的制定中，監(jiān)督醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況，個體化地調(diào)整復(fù)方氨基酸（15）雙肽（2）注射液的用藥劑量，同時兼顧其熱氮比，從而充分發(fā)揮該藥的功效。

綜上所述，臨床藥師干預(yù)復(fù)方氨基酸（15）雙肽（2）注射液的使用情況可顯著降低該藥的使用率，提高該藥使用的合理性。

參考文獻(xiàn)

[1] 廣東省藥學(xué)會.關(guān)于印發(fā)《腸外營養(yǎng)臨床藥學(xué)共識》的通知[J].今日藥學(xué),2016,26(1):1-14.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會.腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)臨床指南系列-住院患者腸外營養(yǎng)支持的適應(yīng)證(草案)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2006,86(5):295-299.

[3] Mueller C, Compher C, Ellen D M, et al. A.S.P.E.N. clinical guid elines:Nutrition screening,assessment, and intervention in adu lts [J].J Parenter Enteral Nutr, 2011,35(1):16-24.

[4] 四川科倫藥業(yè)股份有限公司.復(fù)方氨基酸（15）雙肽（2）注射液[S].2009-4-7.

[5] Kondrup J,Rasmussen HH,Hamberg O,et al.Nutritional Risk Screen ing (NRS 2002):a new method based on an analysis of controlled clinical trials[J].Clin Nutr,2003,22(3):321-336.

[6] 劉菁,彭南海,楊平,等. 圍手術(shù)期不同滲透壓率外周腸外營養(yǎng)對靜脈炎發(fā)生的影響[J].醫(yī)藥導(dǎo)報,2014,33(5):597-599.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南-腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.

[8] 白一寧,趙春陽,姜明燕.圍手術(shù)期427例腸外營養(yǎng)處方合理性分析和臨床藥師干預(yù)作用的探討[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,2017,37(3):286-290.