1.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450002；2.河南省洛陽正骨醫(yī)院風濕科，河南 洛陽 471002

類風濕關節(jié)炎(Rheumatoid Arthritis,RA)是一種以慢性、進行性、侵襲性關節(jié)炎為主要表現(xiàn)的自身免疫疾病。其典型的臨床表現(xiàn)為對稱性小關節(jié)部位疼痛、腫脹、僵硬，甚至于關節(jié)畸形致功能障礙[1]。目前其發(fā)病原因尚不明確，西醫(yī)藥物治療以改善病情為主。藥物常用糖皮質(zhì)激素、生物制劑及非甾體抗炎藥，近年來已有多個研究證實此類藥物的療效，但同時藥物的不良反應亦很明顯[2]。本病在中醫(yī)學中多屬“痹證”范疇，古籍中多有記載，目前如何在醫(yī)家先輩的基礎上更好的繼承發(fā)展值得進一步的探討。本研究采用自擬雷烏方外用熏洗治療血瘀痹阻型類風濕關節(jié)炎患者，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 依據(jù)2009年美國風濕病學會(ACR)及歐洲抗風濕病聯(lián)盟(EULAR)聯(lián)合提出的診斷標準[3]，納入2017年3月至2017年8月于洛陽正骨醫(yī)院風濕病科住院的類風濕關節(jié)炎患者60例，將患者隨機分為對照組和試驗組各30例。對照組中男6例，女24例；年齡33～67歲，平均(52.53±10.89)歲；病程3月至22年，平均(4.87±5.34)年；試驗組中男7例，女23例；年齡37～70歲，平均(52.16±15.11)歲；病程2月至20年，平均(6.58±8.36)年。兩組基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。具體見表1～2。

項目對照組試驗組性別1 2±0 401 36±0 40年齡52 5±10 89 52 1±15 11病程4 87±5 34 6 58±8 36

項目對照組試驗組關節(jié)觸痛個數(shù) 5 9±1 62 7 1±3 14關節(jié)腫脹個數(shù)2 83±0 79 3 53±1 87ESR60 79±31 9867 45±29 7CRP6 09±2 616 13±1 4VAS5 73±1 31 6 06±1 46

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 住院常規(guī)治療：給予洛索洛芬鈉片[第一三共制藥(上海)有限公司，60mg/片，國藥準字H20030769]口服，每次60 mg，每日3次。來氟米特片(蘇州長征-欣凱治藥有限公司，60mg/片，國藥準字H20000550)口服，20mg，每晚1次。予以甲氨蝶呤靜脈點滴(奧法瑪西亞，0.5 g/支)，每周1次，依據(jù)患者病情，第1周5 mg，第2周加至10 mg。15 d為1個療程。

1.2.2 試驗組 在上述對照組基礎上加用藥物熏蒸治療。藥用：大黃15 g，制川烏10 g，制草烏10 g，補骨脂12 g，花椒10 g，珍珠透骨草15 g，伸筋草20 g，醋乳香10 g，青風藤20 g，雷公藤18 g，蜂房15 g，芒硝10 g。將上所述藥物放入中藥藥熏治療機內(nèi)(產(chǎn)于桂林醫(yī)療電子儀器廠)，放適量水，接通電源后待藥煮沸，將熏蒸機氣箱內(nèi)溫度控制在38～40℃左右時，令患者脫去衣褲進入氣箱平躺，將頭伸出罩外，蓋板蓋好，開始藥物熏蒸治療。15 d為1療程，每天1次，每次25～30 min。

1.2.3 禁忌證 合并心、腦、造血系統(tǒng)等嚴重疾病者；急性傳染病，皮膚病，發(fā)熱及周身水腫。

1.3 觀察指標及療效評價

1.3.1 療效評價 采用國際通用(DAS28) 評分[4]，即28個關節(jié)(雙側(cè)肩關節(jié)，雙側(cè)肘關節(jié)，雙側(cè)腕關節(jié)，雙側(cè)掌指及近端指間關節(jié)，雙側(cè)膝關節(jié))計分。①緩解期：DAS28<2.6分;②疾病低活動度：2.65.1分。其計算公式：DAS28=0.56×sqrt(壓痛關節(jié)數(shù)+0.28×sqrt(腫脹關節(jié)數(shù))+0.7×Ln(血沉)×1.08+0.16。

1.3.2 ACR制定的療效評價標準[3]ACR20，ACR50，ACR70。ACR20即患者關節(jié)腫脹及壓痛個數(shù)(28個)達20%的改善率，同時有以下5項參數(shù)中至少3項達20%的改善：患者對關節(jié)疼痛、疾病總體情況、關節(jié)功能自我評價，醫(yī)生對病人疾病總體評價，CRP、ESR相關炎性指標評分。以相同的標準定以ACR50、ACR70，患者的改善率≥ACR50為治療有效。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后關節(jié)觸痛數(shù)、關節(jié)腫脹數(shù)、ESR、CRP，VAS評分比較 兩組治療后與治療前比較，關節(jié)觸痛數(shù)、關節(jié)腫脹數(shù)、ESR、CRP、VAS指標均有所改善，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3、表4。

項目治療前治療后關節(jié)觸痛數(shù) 5 9±1 632 27±1 26?關節(jié)腫脹數(shù)2 83±0 791 03±0 67?ESR60 79±31 9833 46±23 91?CRP21 37±21 554 37±5 47?VAS5 73±1 312 53±0 86?

注：與治療前比較，*P<0.05。

項目治療前治療后關節(jié)觸痛數(shù) 5 9±1 632 27±1 26?關節(jié)腫脹數(shù)2 83±0 791 03±0 67?ESR60 79±31 9833 46±23 91?CRP21 37±21 554 37±5 47?VAS5 73±1 312 53±0 86?

注：與治療前比較，*P<0.05。

2.2 治療后兩組間各指標比較 試驗組CRP、指標優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

項目對照組試驗組關節(jié)觸痛數(shù)2 26±1 252 53±1 22關節(jié)腫脹數(shù)1 03±0 661 33±1 03ESR33 47±23 9132 92±20 36CRP4 37±5 4710 76±5 99?VAS2 53±0 862 46±0 63

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.3 兩組疾病活動度比較 治療后對照組及試驗組DAS28評分均有所下降，對照組評分低于試驗組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

組別治療前治療后對照組5 27±0 593 37±0 91試驗組5 34±0 532 51±0 49?

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.4 兩組療效比較 對照組總有效率73.3%，試驗組總有效率96.6%。兩組比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表7。

表7 兩組臨床療效比較 (例)

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 討論

類風濕關節(jié)炎是以侵蝕性關節(jié)炎為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病，其病程長，易反復，有很高的致殘率[5]。目前西醫(yī)治療RA主要在于緩解關節(jié)癥狀、控制病情進展及保護關節(jié)功能。雖然西醫(yī)內(nèi)科藥物在治療本病的療效方面得到廣泛認同[6-8]，但其不良反應也不容忽視，?？9]研究表明，2例RA患者服用甲氨蝶呤后出現(xiàn)發(fā)熱、乏力不適、消化道出血及口腔潰瘍，血細胞三系減少，包括血小板計數(shù)減少、粒細胞缺乏、紅細胞計數(shù)減少，骨髓穿刺檢查結(jié)果示骨髓增生低下，停用甲氨蝶呤并予以對癥治療后患者病情好轉(zhuǎn)。潘智然[10]觀察60例RA患者分別使用每周5 mg、每周10 mg不同劑量甲氨蝶呤，發(fā)現(xiàn)兩組均出現(xiàn)消化道、血液系統(tǒng)、口腔潰瘍等不良反應。荊梅花[11]選用甲氨蝶呤聯(lián)合來氟米特治療類風濕關節(jié)炎25例，與單用來氟米特進行比較觀察，其中治療組發(fā)生過敏性皮疹、腹瀉、白細胞減少、肝損害各1例；對照組發(fā)生過敏性皮疹1例，腹瀉及肝功能損害各2例。故筆者尋求中西醫(yī)結(jié)合治療，以揚長避短。在中醫(yī)古籍中記載的“痹癥”、“尪痹”的相關描述與RA相一致，譬如《太平圣惠方》曰：“夫白虎風者，是風、寒、暑、濕之毒，因虛所起……受此風邪，經(jīng)脈結(jié)滯，血氣不行，蓄于骨節(jié)，或在四肢，肉色不變，其疾晝靜而夜發(fā)，即徹骨酸痛”。又如《雜病源流犀燭》[11]指出“或由風毒攻注皮膚骨髓之間，痛無定處，午靜夜劇，筋脈拘攣，屈伸不得，則必解結(jié)疏堅……”。從以上癥狀描述中可窺見本病的發(fā)病與“虛”及“邪”有關，且“血瘀”貫穿始終，因此調(diào)和氣血，活血化瘀是治療類風濕關節(jié)炎的必要原則之一。本次試驗組所選方藥中的大黃苦、寒，歸肝、脾經(jīng)，具有活血化瘀、調(diào)血和脈、通利關節(jié)之功。乳香苦、溫，入心、脾經(jīng)，可調(diào)氣活血、定痛。以上兩味藥為本方君藥，活血化瘀的同時又調(diào)血和氣、推陳致新，使瘀去而不傷血。珍珠透骨草辛、溫，歸肺、肝二經(jīng)，可祛風除濕；青風藤、雷公藤、蜂房皆有祛風除濕、活血通絡之功。以上三味藥共為臣藥。佐以芒硝，利水消腫緩解關節(jié)癥狀。制川烏、制草烏辛、熱有大毒，但其有祛風除濕、溫經(jīng)止痛之奇效?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明[13]，川烏具有很好的鎮(zhèn)痛、抗炎、調(diào)節(jié)免疫作用,但其具有很強的心臟毒性、神經(jīng)毒性、泌尿毒性等，臨床應用中需嚴格掌握其劑量與炮制方法。中藥熏蒸不僅可以減少藥物的毒性，提高安全性。且此法有助于祛邪外出，調(diào)達氣血從而達到活血祛瘀、通絡止痛之功。本次研究結(jié)果顯示，試驗組及對照組均可有效控制病情，減緩關節(jié)疼痛，降低實驗室指標，試驗組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)?；钛鲱愃幬镅?，具有推廣的價值。但本次研究觀察周期短，樣本量偏少，研究結(jié)果可能存在一定偏差，其療效及安全性仍需要更多的研究加以論證。

參考文獻

[1]葛均波,徐永健.內(nèi)科學[M].北京:人民衛(wèi)生出社,2013: 808.

[2] 池里群,于景嫻,高文遠.常用治療類風濕性關節(jié)炎藥物不良反應的研究進展[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析.2015，15(11):1559-1560.

[3] 中華醫(yī)學風濕病協(xié)會.類風濕關節(jié)炎診斷及治療指南[J].中華風濕病學雜志，2010,4(4):265-270.

[4]姚血明,馬武開,唐芳，等.類風濕性關節(jié)炎患者 DAS28 積分與疾病活動指標的相關性分化[J].中國慢性病預防與控制,2013,21(1):79-81.

[5]王承德，沈丕安，胡蔭奇.實用中醫(yī)風濕病學[M].北京：北京人民衛(wèi)生出版社，2013.

[6]孫曉云,蘇茵,任麗敏,等.甲氨蝶呤對類風濕關節(jié)炎患者的治療作用及相關細胞因子的影響[J].北京大學學報,2006,4(38):356-359.

[7] 蘇冉,魏麗,陳艷春,等.來氟米特和甲氨蝶呤治療類風濕關節(jié)炎的Meta分析[J].中國循證醫(yī)學雜志,2011,11(9):1062-1069.

[8]陸璧.甲氨蝶呤聯(lián)合來氟米特治療類風濕關節(jié)炎的臨床研究[J].河北醫(yī)藥,2014,10(36):3132-3133.

[9]?？?甲氨蝶呤治療類風濕關節(jié)炎患者引起全血細胞減少癥兩例分析并文獻復習[J].中國全科醫(yī)學,2017, 10(11):18-20.

[10]潘智然.不同劑量甲氨蝶呤治療類風濕性關節(jié)炎的不良反應探討[J].中國當代醫(yī)學,2014,12(21):97-96.

[11]荊梅華.甲氨蝶呤與來氟米特治療類風濕關節(jié)炎的療效和不良反應[J].世界最新醫(yī)學信息文摘,2017,17(92):79-80.

[12]馬武開,唐芳,安陽，等.毒蘊血淤與類風濕關節(jié)炎滑膜增生機制的相關性探討[J].時珍國醫(yī)國藥, 2012,8(23):2000-2001.

[13]劉強強,郭海東,徐策,等.川烏毒理作用研究進展[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2012,8(19):110-112.