郭青榜，馮文華，張釗，張健，李俊峽

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦桥R床最為常見(jiàn)的心臟疾病之一，發(fā)病年齡具有年輕化趨勢(shì)且發(fā)病率逐年上升，給人們的健康和生活帶來(lái)了極大危害[1]。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)已成為診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）已成為治療冠心病的首選方案。由于橈動(dòng)脈徑路具有損傷小，恢復(fù)快，術(shù)后不需下肢制動(dòng)及出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，其入路逐漸從經(jīng)股動(dòng)脈徑路發(fā)展為經(jīng)橈動(dòng)脈徑路[2]。但因橈動(dòng)脈血管相對(duì)較細(xì)，容易痙攣，穿刺不易成功，往往會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加手術(shù)難度，甚至導(dǎo)致手術(shù)過(guò)程不能順利進(jìn)行，其發(fā)病率可達(dá)4.4%～10.0%[3]。因此，有效的緩解橈動(dòng)脈痙攣對(duì)于冠心病患者行冠狀動(dòng)脈造影及PCI具有重要意義。硝酸甘油為臨床常用的抗血管平滑肌痙攣藥物。我們采用硝酸甘油2.5 mg和利多卡因1 ml混合液[4]于橈動(dòng)脈痙攣周圍進(jìn)行局部皮下注射，在提高橈動(dòng)脈穿刺成功率、減少術(shù)中低血壓發(fā)生率等方面取得了良好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象和分組 連續(xù)選取南陽(yáng)市中心醫(yī)院及陸軍總醫(yī)院心內(nèi)科于2005年7月～2015年7月收治的行冠狀動(dòng)脈造影或PCI治療前經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺出現(xiàn)痙攣的冠心病患者1476例，其中男性628例，女性848例，年齡50～72歲，平均年齡（61.73±6.43）歲，合并高血壓者416例，合并糖尿病者296例，合并高脂血癥者422例，合并吸煙者482例。排除標(biāo)準(zhǔn)：周圍血管病變；多次PCI術(shù)橈動(dòng)脈閉塞；橈動(dòng)脈解剖變異；Allen試驗(yàn)陽(yáng)性。退出標(biāo)準(zhǔn)：嘗試多次失敗者，因穿刺失敗改為肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)。按照入院的先后順序?qū)⒒颊叻譃樵囼?yàn)1組（626例），給予硝酸甘油2.5 mg+利多卡因混合液1 ml皮下注射；試驗(yàn)2組（367例），給予硝酸甘油5 mg+利多卡因混合液1 ml皮下注射；試驗(yàn)3組（483例），僅采用利多卡因注射液1 ml緩解痙攣。

1.2 研究方法 ①術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者術(shù)前均證實(shí)橈動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)良好，術(shù)前Allen試驗(yàn)結(jié)果均為陰性，排除橈動(dòng)脈閉塞、解剖變異等患者。術(shù)前患者使用右上肢臂托，使右上肢自然伸直，掌心向上，右手腕處墊起使腕關(guān)節(jié)處于過(guò)伸狀態(tài)，充分暴露橈動(dòng)脈穿刺部位，一般選擇平第二腕橫紋水平為穿刺點(diǎn)，所有患者術(shù)前均常規(guī)進(jìn)行皮膚消毒。②橈動(dòng)脈穿刺方法：所有患者穿刺均由同資歷術(shù)者完成。術(shù)中均采用相同橈動(dòng)脈穿刺裝置，選擇右手橈骨莖突近心端1 cm處為穿刺點(diǎn)，于橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)部位進(jìn)針，若無(wú)血液噴出，調(diào)整進(jìn)針角度及深度，繼續(xù)尋找橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)部位，若仍無(wú)血液噴出且無(wú)法觸及橈動(dòng)脈搏動(dòng)，認(rèn)為常規(guī)穿刺失敗，出現(xiàn)橈動(dòng)脈痙攣。③橈動(dòng)脈痙攣處理方法：試驗(yàn)1組給予硝酸甘油2.5 mg、利多卡因1 ml混合液于痙攣的橈動(dòng)脈周圍進(jìn)行皮下注射，該混合液用注射器抽取純硝酸甘油注射液2.5 mg，再抽取2%的利多卡因注射液1 ml，后抽取生理鹽水至5 ml于橈動(dòng)脈周圍注射；試驗(yàn)2組給予硝酸甘油5 mg、利多卡因1 ml混合液于痙攣的橈動(dòng)脈周圍進(jìn)行注射，該混合液用注射器抽取純硝酸甘油注射液5 mg，再抽取2%的利多卡因注射液1 ml，后抽取生理鹽水至5 ml于橈動(dòng)脈周圍注射；試驗(yàn)3組僅給予2%的利多卡因注射液1 ml于痙攣的橈動(dòng)脈周圍進(jìn)行注射，該混合液僅用注射器抽取2%的利多卡因注射液1 ml，后抽取生理鹽水至5 ml于橈動(dòng)脈周圍注射；以橈動(dòng)脈恢復(fù)搏動(dòng)，再次穿刺橈動(dòng)脈后血液噴出，可順利進(jìn)入穿刺導(dǎo)絲，置入橈動(dòng)脈鞘管為成功標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 不良反應(yīng)低血壓的定義標(biāo)準(zhǔn)：低血壓是指體循環(huán)動(dòng)脈壓力低于正常的狀態(tài)。一般認(rèn)為成年人上肢動(dòng)脈血壓低于90/60 mmHg，（1 mmHg=0.133kPa）即為低血壓。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

2.1 三組患者的一般情況比較 試驗(yàn)1組共626例，其中男性248例，女性378例，平均年齡（60.53±4.32）歲。合并高血壓者177例，合并糖尿病者117例，合并高脂血癥者185例，合并吸煙者209例；試驗(yàn)2組共367例，其中男性152例，女性215例，平均年齡（62.83±7.21）歲。合并高血壓者106例，合并糖尿病者76例，合并高脂血癥者98例，合并吸煙者120例；試驗(yàn)3組共483例，其中男性206例，女性277例，平均年齡（64.58±5.29）歲。合并高血壓者133例，合并糖尿病者103例，合并高脂血癥者139例，合并吸煙者153例。三組患者的年齡、性別、吸煙及基礎(chǔ)疾病等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 三組患者橈動(dòng)脈穿刺成功率比較 試驗(yàn)1組橈動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)、穿刺成功558例，穿刺成功率92.3%；試驗(yàn)2組橈動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)、穿刺成功332例，穿刺成功率90.5%；試驗(yàn)3組橈動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)、穿刺成功157例，穿刺成功率32.5%；試驗(yàn)1組與試驗(yàn)2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.085），試驗(yàn)1組與試驗(yàn)3組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.036），試驗(yàn)2組與試驗(yàn)3組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.032），表明硝酸甘油聯(lián)合利多卡因緩解橈動(dòng)脈痙攣，穿刺成功率明顯高于單用利多卡因，見(jiàn)表2。

表1 三組患者一般情況比較[±s，n（%）]

項(xiàng)目 試驗(yàn)1組（n=626）試驗(yàn)2組（n=367）試驗(yàn)3組（n=483）P值年齡（歲） 60.53±4.32 62.83±7.21 64.58±5.29 0.073男性 248（39.6） 152（41.4） 206（42.6） 0.082高血壓 177（28.2） 106（28.8） 133（27.7） 0.068糖尿病 117（18.7） 76（20.7） 103（21.3） 0.059高脂血癥 185（29.6） 98（26.7） 139（28.7） 0.066吸煙 209（33.3） 120（32.6） 153（31.6） 0.077

表2 三組患者橈動(dòng)脈穿刺成功率比較

2.3 三組患者術(shù)中低血壓發(fā)生率比較 三組患者用藥前后血壓下降程度變化，見(jiàn)表3。試驗(yàn)1組低血壓24例，發(fā)生率為3.8%，試驗(yàn)2組低血壓46例，發(fā)生率為12.5%，試驗(yàn)3組低血壓3例，發(fā)生率為0.6%，三組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。硝酸甘油2.5 mg引發(fā)術(shù)中低血壓發(fā)生率明顯低于硝酸甘油5 mg組。可見(jiàn)，橈動(dòng)脈痙攣時(shí)，選取利多卡因及硝酸甘油混合注射液，可有效緩解橈動(dòng)脈痙攣，增加手術(shù)成功率，且硝酸甘油2.5 mg時(shí)術(shù)中低血壓的發(fā)生率低。

表3 藥物注射前后血壓變化情況的比較

表4 三組患者術(shù)中低血壓發(fā)生率的比較

3 討論

冠心病是臨床最為常見(jiàn)的心臟疾病之一，不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死等發(fā)病率在我國(guó)逐年上升[5]，診斷冠心病的手段也越來(lái)越先進(jìn)。目前冠狀動(dòng)脈造影及介入治療技術(shù)已成為診斷、治療冠心病的最主要、最常用的方法。傳統(tǒng)治療冠心病的入路是股動(dòng)脈，而1989年加拿大Campeau[6]最早報(bào)道了經(jīng)橈動(dòng)脈途徑冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，后因經(jīng)橈動(dòng)脈徑路行冠狀動(dòng)脈介入診療具有損傷小，恢復(fù)快，易于壓迫止血，出血并發(fā)癥少，術(shù)后不需下肢制動(dòng)可早期下床活動(dòng)，患者易于接受等諸多優(yōu)越性而被臨床廣泛應(yīng)用[7]。因此介入診療的最佳措施已逐漸從經(jīng)股動(dòng)脈徑路發(fā)展為經(jīng)橈動(dòng)脈徑路。然而橈動(dòng)脈血管相對(duì)較細(xì)，穿刺時(shí)容易痙攣，不易成功，往往會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加手術(shù)難度，成為決定手術(shù)成敗的重要瓶頸之一，也是經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療過(guò)程中最常見(jiàn)的并發(fā)癥[8]。因此，有效緩解橈動(dòng)脈痙攣對(duì)于冠心病患者行冠狀動(dòng)脈造影及PCI治療具有重要意義。橈動(dòng)脈痙攣發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，目前尚未完全闡明，有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生痙攣的原因總結(jié)有以下方面：①橈動(dòng)脈為肌性動(dòng)脈，彈性纖維含量高；②血管官腔小，穿刺次數(shù)過(guò)多可刺激官腔引發(fā)痙攣；③血管壁上的受體分布為α受體多于β受體，使之對(duì)兒茶酚胺敏感性較高[9]；④由于患者術(shù)前精神緊張、焦慮等原因引起交感神經(jīng)興奮，使兒茶酚胺釋放增加，直接刺激血管引起橈動(dòng)脈痙攣[10]。并且橈動(dòng)脈直徑細(xì)小、動(dòng)脈粥樣硬化、女性、低齡、低體重、糖尿病、第1次穿刺失敗等均是橈動(dòng)脈痙攣的高發(fā)因素[11]。隨著臨床經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入治療的廣泛應(yīng)用，針對(duì)橈動(dòng)脈痙攣的藥物研究也逐步開(kāi)展，從基礎(chǔ)到臨床嘗試多種對(duì)抗痙攣的藥物，硝酸甘油作為一種血管擴(kuò)張劑，擴(kuò)張大多數(shù)動(dòng)脈及靜脈，對(duì)緩解橈動(dòng)脈痙攣有良好療效[12]。皮下注射時(shí)它可以直接作用于橈動(dòng)脈血管，釋放內(nèi)源性NO，使細(xì)胞內(nèi)Ca+減少引起肌球蛋白輕鏈去磷酸化，從而松弛血管平滑肌，擴(kuò)張橈動(dòng)脈血管。同時(shí)，因?yàn)橄跛岣视桶胨テ诤芏?，皮下注射硝酸甘油能使藥液逐步發(fā)生效用，能較為持久有效的擴(kuò)張橈動(dòng)脈血管[13]，同時(shí)頭痛和低血壓的發(fā)生率很低。說(shuō)明硝酸甘油局部浸潤(rùn)能快速的解除橈動(dòng)脈痙攣，快速擴(kuò)張橈動(dòng)脈，且局部小劑量用藥對(duì)全身循環(huán)影響很小。有許多報(bào)道硝酸甘油單一或聯(lián)合其他藥物如利多卡因、法舒地爾[14]、地爾硫卓[15]等藥物預(yù)防橈動(dòng)脈痙攣的發(fā)生。但這些研究均針對(duì)手術(shù)操作過(guò)程中如反復(fù)多次進(jìn)出導(dǎo)管、交換導(dǎo)管次數(shù)過(guò)多、操作動(dòng)作粗魯?shù)仍虺霈F(xiàn)橈動(dòng)脈痙攣后用藥緩解的療效觀察，而本文旨通過(guò)回顧性分析10年內(nèi)1476例經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)中和（或）PCI術(shù)中穿刺時(shí)出現(xiàn)橈動(dòng)脈痙攣的患者，給予硝酸甘油聯(lián)合利多卡因注射液不同劑量緩解橈動(dòng)脈痙攣的成功率及術(shù)中低血壓的發(fā)生率的臨床觀察。本研究發(fā)現(xiàn)，硝酸甘油2.5 mg聯(lián)合利多卡因組與硝酸甘油5 mg聯(lián)合利多卡因組橈動(dòng)脈痙攣緩解成功率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于單一利多卡因組，可雖前兩者成功率相當(dāng)，但術(shù)中低血壓發(fā)生率隨硝酸甘油劑量減半而明顯減少。

綜上所述，對(duì)于經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)前穿刺過(guò)程中發(fā)生橈動(dòng)脈痙攣，聯(lián)合應(yīng)用硝酸甘油2.5 mg和利多卡因混合液于橈動(dòng)脈周圍皮下注射能有效緩解橈動(dòng)脈痙攣的發(fā)生，恢復(fù)橈動(dòng)脈搏動(dòng)，減少患者反復(fù)橈動(dòng)脈穿刺的痛苦，提高穿刺置管的時(shí)間和成功概率，增加手術(shù)成功率，同時(shí)避免術(shù)中低血壓的發(fā)生，值得臨床推廣使用。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]田婷,趙晟,趙希哲,等. 冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)展的相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究[J]. 中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2014(3):274-7.

[2]Bernat I,Abdelaal E,Plourde G,et al. Early and late outcomes after primary percutaneous coronary intervention by radial or femoral approach in patients presenting in acute ST-elevation myocardial infarction and cardiogenic shock[J]. Am Heart J,2013,165:338-43.

[3]何照國(guó),吳敏,張明德,等. 經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入治療冠心病500例[J]. 實(shí)用醫(yī)藥雜志,2012,29(7):592-3.

[4]夏金發(fā),章萍,邵旭武,等. 利多卡因外擦導(dǎo)管預(yù)防橈動(dòng)脈痙攣的臨床分析[J]. 安徽醫(yī)學(xué),2015,36(5):573-5.

[5]王巍巍,黃元升,卓琳,等. 速效救心丸與消心痛治療冠心病心絞痛效果比較的Meta分析[J].中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2015(3):298-303.

[6]Campeau L,Percutaneous radial artery approach for coronary angiography[J]. Cathet Cardiovasc Diagn,1989,16:3-7.

[7]林俊敏. 經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈介入診療增加患者舒適性及安全性的臨床研究[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南,2012,10(35):94-5.

[8]周玉杰,楊士偉. 經(jīng)橈動(dòng)脈冠心病介入治療現(xiàn)狀與未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版),2011,3(2):82-98.

[9]李小龍,董鵬,靳維華,等. 橈動(dòng)脈痙攣分析及藥物干預(yù)試驗(yàn)[J]. 中國(guó)心血管雜志,2012,17(5):336-9.

[10]鐘繼明,李浪,陸永光,等. 經(jīng)橈動(dòng)脈冠心病介入診療中橈動(dòng)脈痙攣的發(fā)生及其預(yù)測(cè)因素[J]. 介入放射學(xué)雜志,2011,20(4):265-8.

[11]Chen CW,Lin CL,Lin TK,et al. A simple and effective regimen for prevention of radial artery spasm during coronary catheterization[J].Cardiology,2006,105:43-7.

[12]沈劉忠,陳緒軍,陳鑫,等.老年冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者橈動(dòng)脈抗痙攣藥物選擇的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華外科雜志,2010,48(19):1488-91.

[13]吳綱,王和平. 硝酸甘油聯(lián)合利多卡因提高橈動(dòng)脈穿刺成功率臨床觀察[J]. 淮海醫(yī)藥,2014,32(5):497-98.

[14]郭振峰,孔德玉,張鐵強(qiáng),等. 法舒地爾在冠狀動(dòng)脈介入診療中預(yù)防橈動(dòng)脈痙攣的效果評(píng)價(jià)[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2014,18(24):86-7.

[15]胡文志,楊季明. 聯(lián)合地爾硫卓和硝酸甘油防治橈動(dòng)脈痙攣的有效性和安全性觀察[J]. 介入放射性雜志,2014,23(6),474-6.