王永，欒波，段娜，于國寧，李佳進(jìn)，何信用，李睿，尹蘭英，高雨竹，李昂，侯愛潔

急性心肌梗死是冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑奈Ｖ仡愋?，病死率及致殘率較高，嚴(yán)重威脅人類的健康，已成為世界性的公共衛(wèi)生問題?！吨袊难懿蟾?016》指出2015年農(nóng)村、城市心血管?。–VD）分別占死因的45.01%和42.61%，居各種死亡原因之首[1]。China Peace研究提示2001～2011年我國急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者救治依舊顯著延遲，錯失了再灌注治療的機(jī)會[2,3]。在我國80%以上的心肌梗死為STEMI[4]，因此縮短缺血時間，提高再灌注比例可以降低短期及長期死亡率，改善預(yù)后[5]。

2009年4月中國啟動新一輪的醫(yī)改，旨在探索一條政府與市場相結(jié)合的中間道路[6]，中國政府致力于擴(kuò)大醫(yī)療保險的覆蓋范圍[7]。目前中國的醫(yī)療保險主要包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和新農(nóng)村合作醫(yī)療，覆蓋范圍由2003年的29.7%擴(kuò)大至2011年的95%[8]。但這3種保險方案在不同地區(qū)、不同人群中有很大的差異，且報銷比例和資金來源也不盡相同[9]。目前，不同醫(yī)療保險制度對STEMI的診治及預(yù)后影響尚不清楚，本研究探討了不同醫(yī)療保險制度對遼西地區(qū)STEMI患者救治情況和短期預(yù)后的影響，為醫(yī)療決策部門提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 采用前瞻性的研究設(shè)計，連續(xù)入選2014年1月～2016年12月因胸痛就診于遼西地區(qū)的STEMI患者。將設(shè)計好的病例報告表發(fā)放至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，并對當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，由醫(yī)生填表，我中心進(jìn)行質(zhì)量控制。所有患者均簽署知情同意書。納入阜新市中心醫(yī)院、北票市中心醫(yī)院住院治療且出院診斷為STEMI的患者635例，對病例進(jìn)行質(zhì)控，除外39例非STEMI患者、10例病歷資料不全者和15例拒絕參加者，最終入選571例STEMI患者（圖1）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《2017ESC STEMI患者管理指南》：典型胸痛持續(xù)30 min以上，異常升高且兩支不對稱的T波或ST段至少在連續(xù)的2個胸前導(dǎo)聯(lián)抬高2 mm以上，或者ST段至少在連續(xù)的2個肢體導(dǎo)聯(lián)抬高1 mm以上（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)），且存在動態(tài)演變；或者新發(fā)的束支傳導(dǎo)阻滯；有心肌損傷的證據(jù)（定義為肌酸激酶同工酶、心肌肌鈣蛋白水平升高，至少一次超過99%參考上限值）[10]；②資料完整者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：資料不全；不同意參加研究者；經(jīng)我中心質(zhì)量控制診斷非STEMI的患者。

1.3 記錄MACE情況 記錄住院和出院后1個月內(nèi)主要不良心血管事件（MACE），定義為心源性死亡、再發(fā)心肌梗死和靶血管再次血運(yùn)重建。

1.4 信息采集 通過發(fā)放的表格，詳細(xì)記錄患者的一般情況、發(fā)病情況、具體的藥物治療情況（二級預(yù)防用藥）、溶栓及PCI的相關(guān)情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理所有的數(shù)據(jù)，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK法。計數(shù)資料采用例數(shù)/百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入選患者一般情況 本研究共納入571例遼西地區(qū)STEMI患者，總體靜脈溶栓比例為1.3%，PCI的比例為14.4%，患者平均住院費(fèi)用（13 313.3±4274.5）元，住院期間MACE為12.6%，出院后1個月內(nèi)規(guī)律使用二級預(yù)防用藥為53.6%，出院后1個月內(nèi)MACE發(fā)生率為11.0%。

2.2 不同醫(yī)療保險患者情況比較 農(nóng)村醫(yī)療合作、居民醫(yī)保、職工醫(yī)保以及自費(fèi)的患者出院1個月內(nèi)規(guī)律用藥的比例分別為43.8%、54.0%、67.4%、46.5%，接受PCI的比例分別為10.7%、19.7%、15.2%以及7.9%。四組住院總費(fèi)用分別為（12 908.3±3859.3）元、（13 328.7±4392.4）元、（16 987.3±4972.6）元、（10 028.7±3873.8）元，職工醫(yī)保高于其他三組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）（表1）。

3 討論

心血管病的死亡率居所有疾病的首位，占居民疾病死亡構(gòu)成的40%以上，特別是農(nóng)村，心血管病死亡率持續(xù)高于城市水平[10]。目前醫(yī)療條件下，不同醫(yī)療保險是否影響STEMI的治療和預(yù)后仍不清楚。本研究分析了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、新農(nóng)村合作醫(yī)療和自費(fèi)對遼西地區(qū)STEMI患者的治療及預(yù)后情況。研究發(fā)現(xiàn)遼西地區(qū)STEMI患者總體再灌注治療比例極低，出院后規(guī)范的二級預(yù)防用藥比例極低，這與既往的研究相似[11]。自費(fèi)及新農(nóng)合的患者再灌注治療比例及出院后規(guī)律用藥的比例也較低。

表1 不同醫(yī)療保險患者診治與預(yù)后情況（n，%）

本研究為前瞻性隊列研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)遼西地區(qū)STEMI患者居民醫(yī)保組PCI治療比例顯著高于其余3組，職工醫(yī)保組出院后1個月規(guī)律用藥比例和住院費(fèi)用顯著高于其余3組，這與國內(nèi)學(xué)者研究相一致[12]。分析原因可能與不同的醫(yī)療保險覆蓋的人群不同，在報銷比例方面也存在巨大差異有關(guān)。報銷比例一般職工醫(yī)保為70%～85%，居民醫(yī)保為50%～70%。另外，職工醫(yī)保在醫(yī)療環(huán)境的選擇上也較多。其次，參加職工醫(yī)保的工作人員通常工作穩(wěn)定，收入較高，對醫(yī)療費(fèi)用有一定的支付能力。新農(nóng)村醫(yī)療合作于2006年正式啟動，到2014年，新農(nóng)合覆蓋了7.36億農(nóng)村人口，占農(nóng)村人口的98.9%[13]。但報銷比例較低（2011年住院治療的報銷率為44%），農(nóng)民收入較低，自費(fèi)比例大且費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重，所以新農(nóng)合的STEMI患者PCI治療比例較低，出院后1個月內(nèi)MACE發(fā)生率較高，并且規(guī)律用藥的比例極低。此外，在決定是否接受治療時，新農(nóng)合的患者往往會優(yōu)先考慮醫(yī)療費(fèi)用，這可能會導(dǎo)致治療延誤，最終影響患者的預(yù)后。

不同醫(yī)療保險STEMI患者治療情況及短期預(yù)后情況不盡相同，盡管目前我國醫(yī)療保險以實現(xiàn)廣泛的覆蓋，但是不同醫(yī)療保險間的報銷比例、藥品和醫(yī)療服務(wù)項目、可就診醫(yī)院、覆蓋人群均不盡相同，甚至存在較大差異，顯著影響患者的救治。因此，加大醫(yī)療體制改革，縮小不同醫(yī)療保險的差異，對STEMI的救治起到積極的作用。

參 考 文 獻(xiàn)

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