李磊　吳昊

[摘要] 目的 探討影響關(guān)節(jié)軟骨損傷關(guān)節(jié)鏡下微骨折手術(shù)效果的相關(guān)因素。 方法 回顧性分析2012年3月～2016年4月在恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院接受關(guān)節(jié)軟骨損傷關(guān)節(jié)鏡下微骨折治療的300例患者的臨床資料，參照《現(xiàn)代骨科學(xué)》中標(biāo)準(zhǔn)分為有效組（258例）和無效組（42例）。比較術(shù)前和術(shù)后Lysholm、Tegner、視覺模擬量表評分及膝關(guān)節(jié)屈曲度，采用單因素分析法對可能影響關(guān)節(jié)軟骨損傷關(guān)節(jié)鏡下微骨折手術(shù)效果的相關(guān)因素進行分析，并采用Logistic回歸分析法分析其危險因素。 結(jié)果 術(shù)后患者Lysholm、Tegner評分及膝關(guān)節(jié)屈曲度均顯著高于術(shù)前，術(shù)后視覺模擬評分低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。無效組年齡>60歲、合并外傷、合并半月板損傷、軟骨缺損面積>4 cm2、軟骨損傷Ⅲ～Ⅳ級、關(guān)節(jié)腔積液、彌散性壓痛、關(guān)節(jié)腫脹、有既往治療史、合并冠心病、合并骨質(zhì)疏松癥者構(gòu)成比均高于有效組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；且Logistic回歸分析顯示，上述因素均是影響臨床效果的獨立危險因素（均P < 0.05）。 結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下微骨折手術(shù)能夠顯著改善患者的膝關(guān)節(jié)功能和膝關(guān)節(jié)屈曲度，減輕疼痛，但是影響治療效果的危險因素較多。

[關(guān)鍵詞] 關(guān)節(jié)軟骨損傷；關(guān)節(jié)鏡；微骨折；臨床效果；Logistic回歸模型

[中圖分類號] R681.3 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）03（c）-0062-05

[Abstract] Objective To explore the related factors of operation effect of micro fracture of articular cartilage underwent arthroscopy. Methods The clinical data of 300 patients treated in the Central Hospital of Enshi Automous Prefecture from March 2012 to April 2016 were analyzed retrospectively and divided into the effective group （258 cases） and the invalid group （42 cases） according to the standard of modern orthopaedics. The scores of Lysholm， Tegner， visual analogue and knee flexion degree before and after the operation were compared. The single factor descriptive analysis was used to analyze the related factors of micro fracture of articular cartilage underwent arthroscopy and the Logistic regression analysis was used to analyze the risk factors. Results After operation， the scores of Lysholm， Tegner and knee flexion degree were all significantly higher than those of before operation， and the visual analogue score was significantly lower than that of before operation， with statistically significant differences （P < 0.05）. The propotion of age over 60， combined with trauma， meniscus injury， cartilage defect size more than 4 cm2， cartilage damage grade Ⅲ-Ⅳ， joint effusion， diffuse tenderness， joint swelling， previous treatment history， combined with coronary heart disease or osteoporosis in the invalid group were all higher than those of effective group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. The Logistic regression analysis showed that the factors above were all the independent risk factors of clinical efficacy （all P < 0.05）. Conclusion Arthroscopic micro fracture treatment can significantly improve the function and flexion of the knee joint， reduce the pain， but there are more risk factors affecting the therapeutic effect.

[Key words] Articular cartilage injury； Arthroscopy； Micro fractures； Clinical effect； Logistic regression model

膝關(guān)節(jié)軟骨損傷是指膝關(guān)節(jié)軟骨由于運動創(chuàng)傷或者感染性疾病發(fā)生的損傷。在膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者中，均需要及時接受有效的治療，其中以關(guān)節(jié)鏡微骨折手術(shù)治療方法應(yīng)用較多。關(guān)節(jié)鏡微骨折手術(shù)治療雖然效果明顯優(yōu)于保守治療，但是仍然有部分患者癥狀無明顯改善。有研究顯示[1]，對膝關(guān)節(jié)軟骨損傷關(guān)節(jié)鏡下微骨折手術(shù)效果的影響因素進行分析有助于及時解除導(dǎo)致無效的危險因素，保證膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果。雖然目前國內(nèi)外均有關(guān)于膝關(guān)節(jié)軟骨損傷關(guān)節(jié)鏡下微骨折手術(shù)效果影響因素的研究報道[2-4]，但是尚未得出一致結(jié)論。鑒于此，本研究特對既往收治的300例實施關(guān)節(jié)軟骨損傷關(guān)節(jié)鏡下微骨折治療患者的臨床資料展開回顧性分析，以了解膝關(guān)節(jié)軟骨損傷關(guān)節(jié)鏡下微骨折手術(shù)的效果并分析其影響因素，以供參考?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年3月～2016年4月在恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院接受關(guān)節(jié)軟骨損傷關(guān)節(jié)鏡下微骨折治療的300例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為膝關(guān)節(jié)軟骨損傷[5]；均實施關(guān)節(jié)鏡下微骨折治療；臨床資料完整；接受跟蹤隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并全身性關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重創(chuàng)傷、脛骨病變、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定病變者；既往存在膝關(guān)節(jié)病變手術(shù)史者；罹患惡性腫瘤或嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病者。其中男156例，女144例；年齡36～80歲，平均（55.4±10.4）歲；軟骨損傷分級（參照國際軟骨修復(fù)協(xié)會的5級分類法）[6]：Ⅰ～Ⅱ級215例，Ⅲ～Ⅳ級85例。參照《現(xiàn)代骨科學(xué)》[7]中標(biāo)準(zhǔn)分為有效組（258例）和無效組（42例）。

1.2 方法

手術(shù)方法：實施常規(guī)全身或者硬膜外麻醉，按照普通關(guān)節(jié)鏡輔助治療術(shù)式選擇入路方式，將關(guān)節(jié)鏡置入后對關(guān)節(jié)軟骨損傷情況和微骨折狀態(tài)進行探查，向關(guān)節(jié)腔中灌注大量生理鹽水對關(guān)節(jié)腔進行沖洗以徹底清除渾濁懸浮物和軟骨碎屑。切除關(guān)節(jié)內(nèi)增生的滑膜，對軟骨邊緣和半月板進行修整，將關(guān)節(jié)軟骨缺損區(qū)域基底的鈣化軟骨層徹底清除，按照從缺損區(qū)邊緣逐漸向中心靠近的順序利用微骨折錐在缺損位置打孔，方向垂直于缺損平面，注意骨孔需要均勻分布，孔直徑維持在3 mm左右，深度維持在3～4 m，孔間距保持在3～4 mm。降低灌注壓力，吸除關(guān)節(jié)內(nèi)液體，將關(guān)節(jié)鏡退出后采用冰袋冷敷達到物理降溫、鎮(zhèn)痛的目的。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評價

1.3.1 分別于術(shù)前、術(shù)后1個月采用膝關(guān)節(jié)評分量表（Lysholm）[8]、視覺模擬評分量表（VAS）[9]、膝關(guān)節(jié)運動評分（Tegner）[10]對所有患者的膝關(guān)節(jié)功能改善情況、疼痛程度和膝關(guān)節(jié)運動功能進行評價，并測量膝關(guān)節(jié)屈曲度。Lysholm評分包括跛行（0～5分）、支撐（0～5分）、交鎖（0～15分）、不穩(wěn)定（0～25分）、疼痛（0～25分）、腫脹（0～10分）、爬樓梯（0～10分）、下蹲（0～10分），總分100分，評分越高，表示膝關(guān)節(jié)功能改善越好。VAS用于評價患者的主觀疼痛感，總分0～10分，評分降低，表示疼痛減輕。Tegner量表評價患者當(dāng)前膝關(guān)節(jié)能夠承受的最大極限運動，總分0～10分，評分升高，表示膝關(guān)節(jié)運動功能改善。膝關(guān)節(jié)屈曲度采用MRI進行檢查。

1.3.2 對可能影響關(guān)節(jié)軟骨損傷關(guān)節(jié)鏡下微骨折手術(shù)效果的因素進行分析，參照《現(xiàn)代骨科學(xué)》[7]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)判定臨床效果：治療后上述評分改善幅度均≥70%者記為顯效；治療后上述評分改善幅度均30%～<70%記為有效；<30%記為無效。將顯效和有效患者均歸于有效組，無效患者歸于無效組。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，采用單因素分析法進行影響因素分析，采用Logistic回歸模型進行危險因素分析，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1術(shù)前、術(shù)后Lysholm、VAS、Tegner評分及膝關(guān)節(jié)屈曲度比較

術(shù)后患者Lysholm、Tegner評分及膝關(guān)節(jié)屈曲度均高于術(shù)前，VAS評分低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 臨床療效影響因素的單因素分析

所有受試者中顯效、有效和無效例數(shù)分別為211、47例和42例，其中無效組和有效組總例數(shù)分別有42例和258例，無效率為14.00%。無效組和有效組患者性別、體重指數(shù)、軟骨損傷位置比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），且無效組年齡>60歲、合并外傷、合并半月板損傷、軟骨缺損面積>4 cm2、軟骨損傷Ⅲ～Ⅳ級、關(guān)節(jié)腔積液、彌散性壓痛、關(guān)節(jié)腫脹、既往治療史、合并冠心病、合并骨質(zhì)疏松癥者構(gòu)成比均高于有效組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 多因素Logistic回歸模型分析

將可能的影響因素作為自變量，將臨床效果作為因變量，經(jīng)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡>60歲、合并外傷、合并半月板損傷、軟骨缺損面積>4 cm2、軟骨損傷Ⅲ～Ⅳ級、關(guān)節(jié)腔積液、彌散性壓痛、關(guān)節(jié)腫脹、有既往治療史、合并冠心病、合并骨質(zhì)疏松癥均是影響關(guān)節(jié)軟骨損傷關(guān)節(jié)鏡下微骨折手術(shù)效果的獨立危險因素（均P < 0.05）。見表3。

3 討論

正常情況下，只有維持低摩擦系數(shù)和光滑的關(guān)節(jié)軟骨面才能保證膝關(guān)節(jié)的正?；顒樱鴦?chuàng)傷、退行性病變、感染以及發(fā)育異常等均可引發(fā)膝關(guān)節(jié)軟骨損傷。但是由于血供有限，使得膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的修復(fù)難度顯著增加，且軟骨細胞存在的環(huán)境相對來說比較孤立，使得關(guān)節(jié)軟骨的愈合能力明顯弱于骨骼其他部位[11]。在軟骨損傷發(fā)生后，需要盡快采取高效的治療方案增強關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)能力，改善膝關(guān)節(jié)功能，才能保證生活質(zhì)量。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和設(shè)備的更新，關(guān)節(jié)鏡在關(guān)節(jié)病變患者中逐漸得到了廣泛的應(yīng)用。膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者常采用關(guān)節(jié)鏡下微骨折手術(shù)治療，但是其臨床效果及影響療效的因素均需要進一步探討。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者Lysholm、Tegner評分及膝關(guān)節(jié)屈曲度均較術(shù)前顯著升高（P < 0.05），且術(shù)后VAS評分較術(shù)前顯著降低（P < 0.05），提示關(guān)節(jié)鏡下微骨折手術(shù)治療關(guān)節(jié)軟骨損傷能夠顯著改善膝關(guān)節(jié)功能和膝關(guān)節(jié)屈曲度，并且有效減輕疼痛感。本研究中關(guān)于對膝關(guān)節(jié)功能的改善效果與既往劉亞波等[13]的研究結(jié)果相符，證實關(guān)節(jié)鏡下微骨折手術(shù)的確能夠積極改善膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者的關(guān)節(jié)功能。從本質(zhì)上來講，關(guān)節(jié)鏡下微骨折手術(shù)屬于一種骨髓刺激手術(shù)，主要通過微骨折手段促使骨組織釋放大量的生長因子，進而對充值干細胞向損傷部位的遷移產(chǎn)生刺激作用，最終達到加速軟骨修復(fù)和新生的目的[14]。此外，關(guān)節(jié)鏡下微骨折手術(shù)還能夠通過在軟骨磨損區(qū)域打孔進而對未分化的間充質(zhì)細胞、骨髓細胞或者纖維樣細胞產(chǎn)生刺激作用，因而損傷小，作用直接。但是有臨床研究報道[15]指出，由于受各種因素的影響，膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者關(guān)節(jié)鏡下微骨折手術(shù)治療總有效率并不高，無效率在10%～20%，與本研究結(jié)果中無效率（14.00%）相近，因此，探討影響此類術(shù)式臨床效果的危險因素至關(guān)重要。

此外，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無效組年齡>60歲、合并外傷、合并半月板損傷、軟骨缺損面積>4 cm2、軟骨損傷Ⅲ～Ⅳ級、關(guān)節(jié)腔積液、彌散性壓痛、關(guān)節(jié)腫脹、有既往治療史、合并冠心病、合并骨質(zhì)疏松癥者構(gòu)成比均高于有效組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05），且上述因素均為影響膝關(guān)節(jié)軟骨損傷關(guān)節(jié)鏡下微骨折手術(shù)效果的獨立危險因素，由此可知，若合并有上述因素，均可能會對關(guān)節(jié)鏡下微骨折手術(shù)治療效果產(chǎn)生不同程度的負面影響。關(guān)于年齡>60歲、合并外傷、合并半月板損傷、軟骨缺損面積>4 cm2、軟骨損傷Ⅲ～Ⅳ級對膝關(guān)節(jié)軟骨損傷關(guān)節(jié)鏡下微骨折手術(shù)治療效果的影響與既往研究結(jié)果一致[16-17]。分析其原因可能為：①年齡>60歲的人群中機體功能衰退，自我修復(fù)能力變差，且多種促進骨折修復(fù)和愈合的生物學(xué)因子的活性均明顯變差；②合并外傷、合并半月板損傷、軟骨缺損面積>4 cm2、軟骨損傷Ⅲ～Ⅳ級均意味著患者損傷嚴(yán)重，增加了臨床治療的難度，治療無效的風(fēng)險也明顯加大。此外，本研究中關(guān)于臨床癥狀和有無既往治療史的結(jié)果與相關(guān)資料報道的結(jié)果也相符合[18]，分析其原因可能為存在關(guān)節(jié)腔積液、彌散性壓痛、關(guān)節(jié)腫脹、有既往治療史，這些患者大多病情嚴(yán)重，增加治療難度，再加上手術(shù)創(chuàng)傷，無疑會給患者造成嚴(yán)重的損害。國外研究指出[19]，合并冠心病并不會增加關(guān)節(jié)鏡下微骨折手術(shù)無效的風(fēng)險，但是合并骨質(zhì)疏松癥會顯著增加該風(fēng)險，前者與本研究結(jié)果不符，其可能原因為所選病例數(shù)差別較大，關(guān)節(jié)鏡下微骨折手術(shù)效果可能還受到地區(qū)、人種差異的影響等；后者與本研究結(jié)果相符，可能原因為合并骨質(zhì)疏松癥者機體骨代謝狀態(tài)存在明顯的異常，同時也會對手術(shù)效果造成不良的影響。

經(jīng)過上述分析，可知影響膝關(guān)節(jié)軟骨損傷關(guān)節(jié)鏡下微骨折手術(shù)效果的危險因素較多，必須針對分析結(jié)果制訂具有針對性的改善措施，才能保證手術(shù)效果，真正達到改善患者膝關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量、減輕病痛的目的。結(jié)合既往研究報道[20-24]，特制訂以下改善措施：①年齡>60歲者建議同時配合給予促進軟骨生成的藥物治療，以保證顯著增強軟骨修復(fù)能力、促進軟骨生成；②合并外傷、合并半月板損傷、軟骨缺損面積>4 cm2、軟骨損傷Ⅲ～Ⅳ級者需要積極控制外傷和半月板損傷，若損傷面積較大，盡量配合實施缺損面修補治療；若軟骨損傷較為嚴(yán)重，建議同時配合采用其其他有效的治療方案；③對于存在關(guān)節(jié)腔積液、彌散性壓痛、關(guān)節(jié)腫脹和既往治療史的患者，應(yīng)當(dāng)引起高度的重視，首先積極控制關(guān)節(jié)腔積液、彌散性壓痛和關(guān)節(jié)腫脹癥狀，改善病理狀態(tài)；④對于合并冠心病和骨質(zhì)疏松癥者應(yīng)當(dāng)盡快實施有效的控制措施，改善相關(guān)癥狀和骨代謝指標(biāo)，以促進膝關(guān)節(jié)功能的快速恢復(fù)。

綜上所述，關(guān)節(jié)軟骨損傷患者實施關(guān)節(jié)鏡下微骨折手術(shù)治療能夠改善膝關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛程度，但是影響臨床效果的危險因素較多，如年齡>60歲、合并外傷、合并半月板損傷、軟骨缺損面積>4 cm2等，故建議臨床醫(yī)生加強對合并有高危因素患者的重視力度，征得患者本人和家屬的積極配合，達到改善手術(shù)效果的目的。

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（收稿日期：2017-11-08 本文編輯：王 娟）