朱聰聰　楊青

【摘要】 目的：探討CT增強(qiáng)及超聲檢查在診斷膽囊息肉樣病變和鑒別其良惡性中的應(yīng)用價(jià)值。方法：收集35例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為膽囊息肉樣病變患者的影像資料（包括CT增強(qiáng)及超聲）并與病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果：35例膽囊息肉樣病變，良性28例，惡性7例。在28例良性病變中，CT增強(qiáng)診斷出20例，定性準(zhǔn)確率為71.4%；超聲診斷出25例，定性準(zhǔn)確率為89.3%。在7例惡性病變中，CT增強(qiáng)診斷出6例，定性準(zhǔn)確率為85.7%；超聲診斷出5例，定性準(zhǔn)確率為71.4%。結(jié)論：CT增強(qiáng)和超聲均能較好地診斷膽囊息肉樣病變。CT增強(qiáng)在鑒別病變的良惡性上優(yōu)于超聲，而超聲對(duì)良性病變病理分型的診斷價(jià)值更高。

【關(guān)鍵詞】 膽囊息肉樣病變； CT； 超聲

Comparative Analysis on CT Enhancement and Ultrasonography Findings of Polypoid Lesions of Gallbladder with Pathology/ZHU Congcong，YANG Qing.//Medical Innovation of China，2018，15（03）：107-110

【Abstract】 Objective：To evaluate the application value of CT enhancement and ultrasound examination in diagnosis polypoid lesions of gallbladder and differential diagnosis of benign and malignant of them.Method：The imaging data of 35 patients with pathologically proved polypoid lesions of the gallbladder（including CT enhancement and ultrasound）were collected and compared with pathological findings.Result：Among 35 cases of polypoid lesions of gallbladder，28 cases were benign，and 7 cases were malignant.20 cases of the 28 benign lesions of gallbladder were diagnosed by CT enhancement，with qualitative accuracy of 71.4%； 25 cases of the 28 benign lesions of gallbladder were diagnosed by ultrasound，with qualitative accuracy of 89.3%.6 cases of the 7 malignant lesions were diagnosed by CT enhancement，with accuracy of 85.7%；5 cases of the 7 malignant lesions were diagnosed by ultrasound，with accuracy of 71.4%.Conclusion：CT enhancement scan and ultrasound examination were both effective in diagnosing polypoid lesions of gallbladder.CT enhancement is superior to ultrasound in differential diagnose of benign and malignant lesions，however，ultrasound was proved to have higher diagnostic value of pathological type of benign lesions.

【Key words】 Polypoid lesions of gallbladder； CT； Ultrasound

First-authors address：Affiliated Hospital of Qingdao University，Qingdao 266061，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.03.029

膽囊息肉樣病變（polypoid lesions of gallbladder，PLG）是一種形態(tài)學(xué)上的命名方式，泛指一類源于膽囊壁呈息肉狀突向膽囊腔內(nèi)的非結(jié)石性病變的總稱[1-2]。在病理學(xué)上，膽囊息肉樣病變分為非腫瘤性（如膽固醇性息肉、炎性息肉、增生性息肉等）和腫瘤性（如腺瘤和腺癌等）[3]。近年來，隨著超聲體檢的廣泛應(yīng)用，篩檢出的PLG較以往明顯增多，超聲報(bào)道其檢出率為3.0%～7.0%[4]。在鑒定PLG良惡性及評(píng)估惡性潛能方面，常通過超聲進(jìn)行隨訪，觀察病變外觀及內(nèi)部血流信號(hào)的變化情況，但效果不甚理想。而惡性PLG如膽囊癌，其臨床癥狀往往較輕，發(fā)現(xiàn)時(shí)大部分已屬晚期，預(yù)后極差[5]。故早期明確PLG的良惡性，對(duì)患者及時(shí)有效地接受治療至關(guān)重要。本文擬分析經(jīng)病理證實(shí)的35例PLG的CT增強(qiáng)及超聲表現(xiàn)特點(diǎn)，探討兩種影像學(xué)檢查方法的診斷價(jià)值，為臨床早期診斷與治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2014年1月-2017年1月共35例膽囊息肉樣病變患者的影像資料（包括CT增強(qiáng)及超聲）及臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像及臨床資料齊全；（2）經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)；（3）影像學(xué)檢查與手術(shù)時(shí)間間隔在一個(gè)月內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）良惡性膽囊息肉樣病變混合存在；（2）病變長徑>25 mm；（3）CT增強(qiáng)或超聲診斷結(jié)果不明確的病例。其中，男16例，女19例，年齡25～70歲，平均（51.3±2.5）歲。35例患者中，有24例為查體發(fā)現(xiàn)，10例表現(xiàn)為上腹部疼痛不適等，1例表現(xiàn)為全身皮膚黃染。所有患者均對(duì)該研究知情同意。

1.2 檢查方法 CT檢查采用Siemens Definition型64層螺旋CT機(jī)或東芝Aquilion One型640層容積CT機(jī)。檢查前需空腹準(zhǔn)備，于掃描前飲入2%的泛影葡胺300 mL或飲水500 mL充盈胃腸道。掃描范圍從膈頂部到髂前上棘。窗寬250～300 HU，窗位50 HU。增強(qiáng)掃描采用優(yōu)維顯（350 mgI/mL），用量為80 mL，視血管條件以2～3 mL/s的速度靜注，掃描后對(duì)原始圖像進(jìn)行多平面重組（MPR）。超聲檢查采用Siemens ACUSON S2000型或Hitachi 900型彩色多普勒超聲，弧形探頭，頻率為3.5～6.0 MHz，檢查前需空腹準(zhǔn)備，對(duì)肋間及肋緣下區(qū)域進(jìn)行掃查。利用PACS工作站觀察和評(píng)判所有圖像。

2 結(jié)果

2.1 PLG形態(tài)學(xué)特點(diǎn) 本組35例病變中，8例病變長徑在4～10 mm，形態(tài)上呈乳頭狀或結(jié)節(jié)狀局限性向膽囊腔內(nèi)突起。15例病變長徑在11～15 mm，呈結(jié)節(jié)狀或桑葚狀向腔內(nèi)突起。12例病變長徑在16～25 mm，呈菜花狀或團(tuán)塊狀向腔內(nèi)突起。

2.2 CT增強(qiáng)、超聲與病理對(duì)照 病理診斷良性膽囊息肉樣病變28例（80.0%），包括20例膽囊膽固醇性息肉，4例炎性息肉，2例腺瘤和2例腺肌增生癥。病理診斷惡性膽囊息肉樣病變7例（20.0%），全部為膽囊癌。在28例良性PLG中，CT增強(qiáng)診斷結(jié)果：22例膽囊息肉，4例腺瘤，1例腺肌增生癥和1例膽囊癌。CT增強(qiáng)與病理診斷符合20例，其中將4例膽固醇性息肉誤診為腺瘤，1例膽固醇性息肉誤診為膽囊癌，2例腺瘤誤診為息肉，1例腺肌增生癥誤診為息肉，定性準(zhǔn)確率為71.4%。良性PLG的超聲診斷結(jié)果：20例膽囊息肉，5例腺瘤，2例腺肌增生癥和1例膽囊癌，與病理診斷符合25例，其中將3例膽固醇性息肉誤診為2例腺瘤和1例膽囊癌，定性準(zhǔn)確率為89.3%。在7例惡性PLG中，CT增強(qiáng)正確診斷6例，將1例乳頭狀腺癌誤診為息肉，定性準(zhǔn)確率為85.7%。惡性PLG中，超聲正確診斷5例，將1例腺癌和1例乳頭狀腺癌均誤診為息肉，定性準(zhǔn)確率為71.4%。35例患者CT增強(qiáng)及超聲表現(xiàn)與病理對(duì)照結(jié)果見表1。

2.3 良惡性PLG的影像學(xué)表現(xiàn) 良性PLG動(dòng)脈期一般強(qiáng)化不明顯，少數(shù)呈輕度強(qiáng)化，強(qiáng)化較均勻，門脈期及延遲期呈輕至中度強(qiáng)化，囊壁一般呈均勻線狀強(qiáng)化，見圖1。惡性PLG動(dòng)脈期大多呈明顯強(qiáng)化，較大的病灶強(qiáng)化密度可不均勻，門脈期及延遲期持續(xù)強(qiáng)化，見圖2。

3 討論

3.1 膽囊息肉樣病變的CT表現(xiàn)分析 CT平掃膽囊息肉樣病變常表現(xiàn)為膽囊腔內(nèi)的乳頭狀、結(jié)節(jié)狀或團(tuán)塊狀的略高密度或高密度突起，部分病變因與膽汁密度接近而顯示不清，有些小病灶也可因部分容積效應(yīng)而易被忽視。通過CT平掃正確診斷的PLG一般具有典型的表現(xiàn)，如邊界清楚、體積較小的多發(fā)高密度病灶，一般為良性病變；而邊界模糊、體積較大、呈菜花狀同時(shí)伴膽囊壁增厚、周圍淋巴結(jié)腫大的，這類病變平掃即可診斷為惡性。因此，CT平掃在診斷PLG中具有一定的價(jià)值。CT增強(qiáng)掃描通過病變與正常組織強(qiáng)化方式和程度的不同，可以更好地對(duì)病變進(jìn)行定性診斷，是目前診斷膽囊病變的重要方法[6]。CT增強(qiáng)后PLG可見強(qiáng)化，與膽汁對(duì)比，病變顯示更清晰，表現(xiàn)為突向膽囊腔的異常強(qiáng)化密度影，貼囊壁或通過蒂與囊壁相連。有研究認(rèn)為腔內(nèi)結(jié)節(jié)型膽囊癌典型的CT表現(xiàn)為腔內(nèi)軟組織腫塊影和鄰近囊壁不規(guī)則增厚，增強(qiáng)后腫塊和囊壁明顯強(qiáng)化，CT值一般大于80 HU[7-8]。本組7例惡性PLG中，得以正確診斷的6例均表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化，平均CT值（門脈期）為83 HU，這與文獻(xiàn)[7-8]報(bào)道一致。

3.2 膽囊息肉樣病變的超聲表現(xiàn)分析 超聲上，良性PLG長徑多小于15 mm，形態(tài)上以結(jié)節(jié)狀或乳頭狀為主，表現(xiàn)為膽囊腔內(nèi)中等強(qiáng)度回聲或高回聲病變，位置較固定，不隨體位移動(dòng)而活動(dòng)。應(yīng)用彩色多普勒血流顯像，膽固醇性息肉少見血流頻譜，少數(shù)炎性息肉和腺瘤可見點(diǎn)、條狀血流頻譜。惡性PLG長徑多在15 mm以上，形態(tài)上以菜花狀或團(tuán)塊狀為主，表現(xiàn)為突入腔內(nèi)的高回聲病變，少數(shù)可呈低回聲，大的病灶回聲可不均質(zhì)，以寬基底與鄰近增厚的膽囊壁相連，局部囊壁可不完整。應(yīng)用彩色多普勒血流顯像可探測(cè)到惡性PLG內(nèi)部較豐富的動(dòng)脈血流頻譜，RI多在0.5以上。本組7例惡性PLG中，超聲正確診斷的5例均可見到動(dòng)脈血流頻譜。因此，應(yīng)用彩色多普勒血流顯像技術(shù)探測(cè)膽囊PLG的血供情況有助于鑒別其良惡性，有文獻(xiàn)報(bào)道其敏感性高達(dá)84.6%，特異性為80.0%[9]。

3.3 CT增強(qiáng)及超聲對(duì)鑒別良惡性膽囊息肉樣病變的價(jià)值 膽囊息肉樣病變中最常見的為膽固醇性息肉，約占60.0%，為膽固醇代謝紊亂并異常沉積所致；炎性息肉約占10.0%，為慢性炎性刺激形成的肉芽組織或纖維結(jié)節(jié)；腺肌增生癥占1.0%～8.7%，其特征性表現(xiàn)為增生的腺體、平滑肌與黏膜組織陷入肌層而形成羅-阿式竇；膽囊膽固醇性息肉、炎性息肉和腺肌增生癥均屬良性病變，不會(huì)發(fā)生惡變[5，10-11]。膽囊腺瘤具有惡變的潛能，且風(fēng)險(xiǎn)隨體積增大而增高，應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療[12-13]。超聲具有便攜、無輻射、相對(duì)較低的價(jià)格以及可重復(fù)性操作等優(yōu)勢(shì)，能多方位、多切面掃查，對(duì)膽囊息肉樣病變的數(shù)目、形狀、大小及與囊壁的關(guān)系均能較好地顯示，是目前診斷膽囊息肉樣病變的首選方法[14-15]。膽囊腺瘤好發(fā)于膽囊底部和體部，超聲上表現(xiàn)為突向腔內(nèi)的中等強(qiáng)度回聲或高回聲的結(jié)節(jié)狀或桑葚狀病變，以較窄的基底或通過細(xì)蒂與膽囊壁相連，長徑一般小于15 mm。而膽囊癌好發(fā)于膽囊頸部和體部，單發(fā)為主，多表現(xiàn)為高回聲的菜花狀或團(tuán)塊狀病變，內(nèi)回聲可不均質(zhì)，長徑一般超過15 mm。膽囊癌鄰近囊壁可有不均勻增厚及膽囊黏膜線的中斷[16]。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為直徑超過10 mm的PLG即具有較高的惡變風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待，及早行手術(shù)治療[17-18]。運(yùn)用彩色多普勒血流顯像技術(shù)，膽囊癌多表現(xiàn)為低阻力動(dòng)脈血流曲線，而膽囊腺瘤一般無此特征，這有助于鑒別膽囊癌和膽囊腺瘤。而彩色多普勒能量圖在鑒別良惡性PLG的價(jià)值方面，Sato等[19]研究指出，對(duì)于腔內(nèi)結(jié)節(jié)型膽囊癌，彩色多普勒能量圖和彩色多普勒血流顯像在探測(cè)其血流方面無明顯差別。CT特別是增強(qiáng)薄層圖像及三維成像對(duì)鑒別診斷良惡性PLG方面具有較高的價(jià)值。CT增強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)是對(duì)病灶內(nèi)微血管密度敏感，能很好地顯示病變的血供情況，通過PLG強(qiáng)化方式及程度的不同，可對(duì)其良惡性進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷。若病變?cè)趧?dòng)脈期無明顯強(qiáng)化或僅表現(xiàn)為輕度強(qiáng)化，門脈期及延遲期表現(xiàn)為輕度或中度強(qiáng)化，則應(yīng)考慮為良性PLG；若病變?cè)趧?dòng)脈期呈明顯強(qiáng)化，門脈期及延遲期持續(xù)強(qiáng)化，則應(yīng)懷疑為惡性PLG。CT增強(qiáng)在觀察與評(píng)估惡性病變對(duì)周圍組織器官的侵犯及轉(zhuǎn)移方面優(yōu)于超聲。而對(duì)于體積較小、乏血供的PLG，CT增強(qiáng)和超聲均可能無法做出正確診斷。

綜上所述，CT增強(qiáng)和超聲均能對(duì)膽囊息肉樣病變做出較好的診斷。在膽囊息肉樣病變良惡性鑒別及惡變風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)上，CT增強(qiáng)優(yōu)于超聲；超聲對(duì)良性病變病理分型的診斷價(jià)值更高。兩種檢查方法的綜合利用，有助于更好地診斷和評(píng)估膽囊息肉樣病變。隨著CT增強(qiáng)和超聲更深入的研究與應(yīng)用，相信膽囊息肉樣病變的影像學(xué)診斷及良惡性鑒別的準(zhǔn)確度將進(jìn)一步提高，這對(duì)于臨床早期診斷與治療及病情評(píng)估都具有非常重要的意義。

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（收稿日期：2017-12-05） （本文編輯：張爽）