林永儉　張德強　覃興尤

【摘要】 目的：探討復(fù)雜甲狀腺手術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)的療效及對喉返神經(jīng)損傷的影響。方法：選取在本院行甲狀腺切除術(shù)的患者共40例，按照隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組20例。對照組實施常規(guī)全身麻醉及甲狀腺手術(shù)，觀察組在對照組基礎(chǔ)上采取常規(guī)顯露喉返神經(jīng)。記錄兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后（1、2、3 d）引流量及總引流量。比較兩組術(shù)后恢復(fù)時間、平均住院時間及術(shù)后1 d疼痛程度，檢測兩組喉返神經(jīng)損傷情況。結(jié)果：觀察組患者術(shù)中出血量和手術(shù)時間分別為（11.01±1.26）mL、（56.67±6.03）min均明顯少于對照組的（12.44±1.57）mL、（61.82±6.52）min（t=3.18、2.59，P<0.01）。觀察組患者在術(shù)后1、2、3 d及總引流量均明顯少于對照組同期（t=4.25、7.23、12.62、7.20，P<0.01）。觀察組患者的術(shù)后恢復(fù)時間、疼痛評分分別為（8.17±0.86）d、（5.17±0.58）分均明顯低于對照組的（9.05±1.12）d、（6.30±0.68）分（t=3.06、5.65，P<0.01）。兩組住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.31，P>0.05）。觀察組患者的暫時性和永久性喉后返神經(jīng)損傷率分別為5%和0，均低于對照組的35%和30%（ 字2=3.91、5.71，P<0.05）。結(jié)論：在復(fù)雜甲狀腺手術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)可促進患者康復(fù)及保護喉返神經(jīng)不受損傷。

【關(guān)鍵詞】 顯露； 喉返神經(jīng)； 復(fù)雜甲狀腺手術(shù)

Study on the Effects of Exposing the Recurrent Laryngeal Nerve on the Complex Thyroid Surgery and the Influence on Guard Against the Recurrent Laryngeal Nerve Injury/LIN Yongjian，ZHANG Deqiang，TAN Xingyou.//Medical Innovation of China，2018，15（03）：043-046

【Abstract】 Objective：To investigate the effects of exposing the recurrent laryngeal nerve（RLN） during the complex thyroid surgery and the influence on guard against the RLN injury.Method：40 cases with the complex thyroid surgery in our hospital were randomly selected.They were divided into the control group and the observation group，according to table of random number，each group had 20 cases.The control group was given the complex thyroid surgery under general anesthesia，based on the control group，the RLN was exposed in the observation group.Intraoperative blood loss and operation time during operation，volume of drainage（1，2，3 d

after operation） and total volume of drainage were recorded in both groups.Recovery time，average stay，and pain degree 1 d after operation were compared between two groups，the RLN injury was detected in two groups.Result：The intraoperative blood loss and operation time of the observation group were （11.01±1.26）mL and （56.67±6.03）min，less than （12.44±1.57）mL and（61.82±6.52）min of the control group（t=3.18，2.59，P<0.01）.The volume of drainage（1，2，3 d after operation） and total volume of drainage average of the observation group were remarkably less than those of the control group（t=4.25，7.23，12.62，7.20，P<0.01）.The recovery time and pain score of the observation group were （8.17±0.86）d and（5.17±0.58）scores，lower than （9.05±1.12）d and （6.30±0.68）scores of the control group（t=3.06，5.65，P<0.01），but there was no statistical significance for hospital stays in both groups（t=0.31，P>0.05）.The temporary and permanent injury rate of the RLN of the observation group were 5% and 0，which were obviously lower than 35% and 30% of the control group（ 字2=3.91，5.71，P<0.05）.Conclusion：Exposing the RLN during the complex thyroid surgery can promote patients recovery and protect the RLN against injury.

【Key words】 Expose； Recurrent laryngeal nerve； Complex thyroid surgery

First-authors address：Jiangmen Xinhui Hospital of Traditional Chinese Medicine，Jiangmen 529100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.03.011

復(fù)雜甲狀腺手術(shù)是指甲狀腺病灶巨大瘤體≥6 cm（最大直徑）或病灶是內(nèi)生型（CT測得瘤體后緣超過氣管食管溝≥0.5 cm）或病灶粘連及侵犯氣管食管或手術(shù)切除范圍大的復(fù)雜手術(shù)[1]。甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺，周圍神經(jīng)、血管分布豐富，起到分泌甲狀腺激素、調(diào)節(jié)機體代謝等功能，故進行復(fù)雜甲狀腺手術(shù)中操作較為困難，易造成周圍神經(jīng)、血管及器官等損傷[2]。喉返神經(jīng)緊貼于甲狀腺側(cè)葉的后方，行甲狀腺手術(shù)時易致其損傷，喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺次全切除術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，導(dǎo)致聲音嘶啞、飲水嗆咳等并發(fā)癥，甚者可出現(xiàn)呼吸困難、窒息、死亡[3]。喉返神經(jīng)損傷也是甲狀腺次全切除術(shù)中最常見并發(fā)癥之一，據(jù)報道甲狀腺切除術(shù)導(dǎo)致的喉返神經(jīng)損傷率為0.3%～9.4%[4]。探尋降低甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率仍是當(dāng)前臨床面臨的醫(yī)學(xué)難題。文獻[5]研究顯示，在甲狀腺手術(shù)中可經(jīng)暴露喉返神經(jīng)來減少該神經(jīng)損傷，建議將其列為甲狀腺手術(shù)的常規(guī)操作。然而，在復(fù)雜甲狀腺手術(shù)中對患者給予常規(guī)顯露喉返神經(jīng)鮮見報道。本研究觀察了復(fù)雜甲狀腺手術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)在術(shù)中、術(shù)后的影響，尤其分析了其對喉返神經(jīng)損傷的防止作用，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月-2017年2月于本院行甲狀腺切除術(shù)的患者共40例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合復(fù)雜甲狀腺手術(shù)指征；（2）年齡18～50歲，男女不限；（3）無心、肝、腎等臟器嚴(yán)重功能障礙；（4）患者自愿接受喉返神經(jīng)常規(guī)顯露，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠或哺乳期女性；（2）精神病史者；（3）預(yù)計存活<3個月者；（4）病灶已侵犯喉返神經(jīng)者；（5）并發(fā)嚴(yán)重糖尿病、高血壓、凝血功能障礙者。按照隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組20例。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）對照組：對患者實施常規(guī)全身麻醉，切開頸白線上至甲狀腺軟骨、下至胸骨上窩，完全暴露甲狀腺；先游離上極及結(jié)扎甲狀腺上血管，再分離外側(cè)切斷結(jié)扎存在的甲狀腺中靜脈；再游離甲狀腺下極，結(jié)扎下靜脈的分支，從甲狀腺被膜中仔細(xì)分離甲狀旁腺，注意保護血供；切斷甲狀腺峽部、甲狀腺懸韌帶，保留甲狀腺背側(cè)且行次全切，對喉返神經(jīng)不進行解剖。（2）觀察組：對患者實施常規(guī)全麻，與對照組相同方法暴露甲狀腺和進行血管分離、結(jié)扎以及分離甲狀旁腺；再將腺體掀向中線位置，在甲狀腺下動脈至Berry韌帶間探尋并顯露喉返神經(jīng)，然后沿其走行解剖至喉部，確認(rèn)喉返神經(jīng)后，在靠近腺體處將甲狀腺下動脈結(jié)扎，將患側(cè)腺葉及連接的峽部全切除，于甲狀腺床局部放置一硅膠引流管，經(jīng)傷口引出。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn) （1）兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間。（2）兩組術(shù)后引流量：觀察兩組術(shù)后1、2、3 d引流量及總引流量。（3）兩組術(shù)后恢復(fù)情況：記錄兩組術(shù)后恢復(fù)時間、平均住院時間，參照文獻[6]疼痛視覺模擬評分（VAS）法評價術(shù)后1 d疼痛程度。（4）兩組喉返神經(jīng)損傷率比較，喉返神經(jīng)損傷評價標(biāo)準(zhǔn)：喉返神經(jīng)暫時損傷為術(shù)后患者出現(xiàn)聲嘶、發(fā)音困難或經(jīng)纖維喉鏡檢查證實為聲帶固定，隨訪半年聲帶位置和活動恢復(fù)正常；永久性喉返神經(jīng)損傷為術(shù)后半年內(nèi)聲嘶癥狀持續(xù)存在或聲帶位置及活動未見恢復(fù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析本組治療，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 對照組：男6例，女14例；年齡25～30歲，平均（27.15±4.04）歲；疾病類型：巨大甲狀腺腫9例（最大直徑為7～12 cm），甲狀腺再次手術(shù)患者5例，甲狀腺癌合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6例。觀察組：男5例，女15例；年齡22～31歲，平均（27.34±4.09）歲；疾病類型：巨大甲狀腺腫8例（最大直徑為6～11 cm），甲狀腺再次手術(shù)患者6例，甲狀腺癌合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者術(shù)中出血量和手術(shù)時間比較 觀察組患者的術(shù)中出血量和手術(shù)時間均明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表1。

2.3 兩組患者術(shù)后引流量比較 觀察組患者在術(shù)后1、2、3 d及總引流量均明顯少于對照組同期，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表2。

2.4 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組患者的術(shù)后恢復(fù)時間、疼痛評分方面均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；兩組患者的住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.5 兩組喉返神經(jīng)損傷率比較 觀察組患者的暫時性和永久性喉后返神經(jīng)損傷率分別為5%和0，均低于對照組的35%和30%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)嚴(yán)重影響患者日常生活以及生命健康[7-9]，喉返神經(jīng)的特殊位置、解剖結(jié)構(gòu)使其損傷成為甲狀腺手術(shù)最為常見的并發(fā)癥之一。喉返神經(jīng)與甲狀腺體后膜緊貼，術(shù)中對腺體操作時易傷及喉返神經(jīng)。喉返神經(jīng)與血管伴行，在甲狀腺術(shù)中行結(jié)扎血管時常因手術(shù)視野模糊連同喉返神經(jīng)一同被結(jié)扎。同時，對后方喉返神經(jīng)顯露過程中，也可能因過度牽拉等損傷到喉返神經(jīng)[10]。文獻[11]報道在甲狀腺腫瘤（65例）切除術(shù)中，探測喉返神經(jīng)損傷類型發(fā)現(xiàn)瘢痕粘連壓迫、結(jié)扎損傷和斷離分別占9%、43%和48%。文獻[5]研究顯示，雖然暴露喉返神經(jīng)操作中需時間稍長，兩組住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)暴露喉返神經(jīng)患者在甲狀腺手術(shù)中該神經(jīng)的損傷率為1.01%，且均屬暫時性損傷，而未暴露組患者的喉返神經(jīng)損傷率為2.91%，其中永久性損傷率為0.97%，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。因此，有研究認(rèn)為甲狀腺手術(shù)中采用小切口暴露喉返神經(jīng)對喉返神經(jīng)損傷起到有效防止作用[12]。

復(fù)雜甲狀腺手術(shù)包括巨大甲狀腺手術(shù)、復(fù)發(fā)甲狀腺手術(shù)及胸骨后甲狀腺手術(shù)，對于復(fù)雜甲狀腺手術(shù)更需微創(chuàng)操作，如切口小、操作輕柔、術(shù)中綜合無血技術(shù)及引流的合理等，伴隨甲狀腺手術(shù)的難度增加喉返神經(jīng)損傷率會上升[13]。文獻[14]報道在甲狀腺術(shù)中進行神經(jīng)監(jiān)測，可明顯縮短手術(shù)所需時間，減少喉返神經(jīng)受損概率，且手術(shù)的安全系數(shù)提高。在本研究中，觀察組患者術(shù)中出血量和手術(shù)時間均明顯少于對照組（P<0.01），說明了常規(guī)顯露喉返神經(jīng)對復(fù)雜甲狀腺手術(shù)患者更有利于手術(shù)操作。觀察組患者術(shù)后1、2、3 d及總引流量均明顯少于對照組同期，且觀察組患者的術(shù)后恢復(fù)時間、疼痛評分方面均明顯低于對照組（P<0.01），說明了常規(guī)顯露喉返神經(jīng)利于復(fù)雜甲狀腺手術(shù)患者預(yù)后。觀察組患者的暫時性和永久性喉后返神經(jīng)損傷率分別為5%和0，均低于對照組的35%和30%（P<0.05），提示了常規(guī)顯露喉返神經(jīng)對復(fù)雜甲狀腺手術(shù)患者在喉返神經(jīng)損傷方面防止效果明顯。

在本研究觀察組中，20例手術(shù)患者中有1例出現(xiàn)暫時性喉返神經(jīng)損傷，分析其原因為喉返神經(jīng)的變異和異位。在手術(shù)時認(rèn)識不充分，過分牽拉喉返神經(jīng)可能導(dǎo)致?lián)p傷；在甲狀腺手術(shù)過程中分離過多可能損傷了營養(yǎng)神經(jīng)的血管網(wǎng)；甲狀腺術(shù)后的水腫、淤血及組織腫脹等壓迫到喉返神經(jīng)被等[15-16]。臨床建議在甲狀腺手術(shù)過程中需注意的問題：第一，認(rèn)為避免喉返神經(jīng)損傷的最好辦法是在首次手術(shù)時全部將甲狀腺切除[17]。第二，甲狀腺周圍的頸前肌群與氣管粘連緊密，正常解剖層次消失，應(yīng)從氣管側(cè)方逐步分離肌層進入，對腺體切除所致出血易止血。第三，保留后方被膜組織，可最大程度上保留甲狀旁腺組織，由于既往手術(shù)可能伴有甲狀旁腺損傷，在嚴(yán)重粘連情況下是防止損傷的最好方法。本組1例患者出現(xiàn)術(shù)后甲喉返神經(jīng)損傷，追蹤6個月后得到恢復(fù)，考慮可能由于二次手術(shù)甲狀腺切除所致。

根據(jù)筆者多年臨床經(jīng)驗并結(jié)合文獻報道，對甲狀腺手術(shù)中減少喉返神經(jīng)損傷建議：（1）掌握喉返神經(jīng)與甲狀腺的位置關(guān)系以及其他解剖學(xué)變異。如先明確喉返神經(jīng)的走向，在甲狀腺次全切除時可不全程顯露喉返神經(jīng)，以免過度暴露引起水腫或缺血；對存在喉返神經(jīng)可疑損傷者，應(yīng)全程解剖顯露神經(jīng)，及時給予必要的損傷修復(fù)；在常規(guī)位置未見喉返神經(jīng)時，應(yīng)注意是否喉返神經(jīng)發(fā)生了變異等。（2）由于甲狀腺的過度牽拉會連帶喉返神經(jīng)，建議沿腺體尋找，在喉返神經(jīng)與甲狀腺病變組織發(fā)生緊密粘連時，應(yīng)保留少量甲狀腺病變組織以免損傷神經(jīng)，除非甲狀腺病變組織懷疑或已證實為惡性腫瘤[18-20]。（3）對術(shù)中有出血患者可暫時性壓迫止血，分析出血與喉返神經(jīng)的關(guān)系，在排除喉返神經(jīng)區(qū)域出血后用鉗夾止血。

綜上所述，隨著甲狀腺相關(guān)疾病發(fā)生率的增高，甲狀腺手術(shù)量顯著增加，目前多數(shù)病變指南推薦行甲狀腺次全、近全或全切除術(shù)來減少二次手術(shù)發(fā)生率，但復(fù)雜甲狀腺手術(shù)在一定程度上可增加喉返神經(jīng)損傷率。在本研究中，常規(guī)顯露喉返神經(jīng)對復(fù)雜甲狀腺手術(shù)患者，可改善術(shù)中、術(shù)后手術(shù)相關(guān)指征，減少暫時性和永久性喉后返神經(jīng)損傷，值得臨床借鑒。

參考文獻

[1]楊永棟，李新偉，阿里木江，等.復(fù)雜甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)保護性解剖探討[J].中國腫瘤外科雜志，2012，4（4）：240-241.

[2]鄭建，盧秀波，劉洋，等.超聲刀在復(fù)雜甲狀腺開放手術(shù)中的應(yīng)用價值[J].鄭州大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2015，50（2）：285-289.

[3]黃華鋒，章衛(wèi)根.甲狀腺術(shù)中顯露喉返神經(jīng)對喉返神經(jīng)損傷的影響[J].浙江創(chuàng)傷外科，2013，18（6）：791-793.

[4]張輝.甲狀腺手術(shù)常規(guī)顯露喉返神經(jīng)對于預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的臨床研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2015，21（20）：71-72.

[5]權(quán)燕，葛子豪，謝舜峰.解剖喉返神經(jīng)預(yù)防甲狀腺術(shù)中神經(jīng)損傷的臨床研究[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2017，24（11）：64-67.

[6]赫雙林，田寶斌，王鈴，等.VAS測痛法的臨床初步評估[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報，1994，16（5）：397-399.

[7]馮為艷.小切口甲狀腺切除術(shù)與傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床對比分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐，2015，28（14）：1907-1908.

[8]莫奇霏，郭永學(xué)，李嘉興，等.兩種甲狀腺切除術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床療效觀察[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2015，5（18）：102-104.

[9] Shweel M，Mansour E.Diagnostic performance of combined elastosonography scoring and high-resolution ultrasonography for the differentiation of benign and malignant thyroid nodules[J].European Journal of Radiology，2013，82（6）：995-1001.

[10]王建良，趙永明.甲狀腺次全切除術(shù)中預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的體會[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20（2）：188，190.

[11]高炳倫，高炳玉，李應(yīng)廣.甲狀腺微小乳頭狀癌術(shù)中顯露喉返神經(jīng)的臨床分析[J/OL].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志：電子版，2015，9（6）：44-46.

[12]陳愉快.甲狀腺結(jié)節(jié)患者行傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)與小切口甲狀腺切除術(shù)治療的臨床療效對比[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2016，13（19）：114-118.

[13]萬月明.喉返神經(jīng)監(jiān)測在復(fù)雜甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用與研究[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2017，7（12）：156-158.

[14]苑國強.在術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)在復(fù)雜甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2016，13（增刊Ⅱ）：287-288.

[15]顧瑞香，徐鑫.喉返神經(jīng)顯露在甲狀腺手術(shù)中的臨床效果觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2016，45（10）：1309-1310.

[16]白露敏，代文杰.復(fù)雜甲狀腺手術(shù)喉上神經(jīng)外支的術(shù)中保護[J].中華普通外科雜志，2017，32（3）：277-279.

[17]周毅，馮景，任洺，等.復(fù)雜甲狀腺手術(shù)技巧與微創(chuàng)理念的應(yīng)用[J/OL].臨床普外科電子雜志，2013，1（2）：26-29，43.

[18] Zenewicz L A，Abraham C，F(xiàn)lavell R A，et al.Unraveling the genetics of autoimmunit[[J].Cell，2013，140（6）：791-797.

[19] Wiaschafter A，Schmidt R，Rosen D，et al.Expression of the RET/PTC fusion gene as a marker for papillary carcinoma in Hashimotos thyroiditis[J].Laryngoscope，2013，107（1）：95-100.

[20] Michels A W，Eisenbarth G S.Imminologie endocrine disorders[J].Allergy Clin Immuol，2012，125（2）：226-237.

（收稿日期：2017-09-19） （本文編輯：張爽）