金宇蘭 吳曉梁

[摘要] 目的 探討血液灌流（HP）聯(lián)合血液透析濾過（HDF）對(duì)重癥急性胰腺炎（SAP）患者血清Visfatin、Ghrelin表達(dá)的影響。 方法 選取2015年6月～2017年6月就診于東陽(yáng)市中醫(yī)院的88例SAP患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各44例。其中對(duì)照組在常規(guī)治療方法基礎(chǔ)上加以HDF法，觀察組則在常規(guī)療法基礎(chǔ)上采用HP聯(lián)合HDF治療，于入院時(shí)及入院第1天、第7天，第14天采集血清，比較兩組患者生化指標(biāo)及Visfatin、Ghrelin表達(dá)水平的差異，此外比較兩組患者胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間及撤離呼吸機(jī)時(shí)間。 結(jié)果 入院時(shí)、入院第1天、入院第7天、入院第14天，兩組患者的腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）水平及Visfatin、Ghrelin水平均逐漸降低，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。入院第7天、入院第14天兩組患者血清TNF-α、CRP、IL-6水平及Visfatin、Ghrelin水平與入院時(shí)及入院第1天比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；入院第7天、入院第14天觀察組TNF-α、CRP、IL-6水平及Visfatin、Ghrelin水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間及撤離呼吸機(jī)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。 結(jié)論 HP聯(lián)合HDF治療SAP能有效緩解患者體內(nèi)炎性反應(yīng)，降低visfatin、Ghrelin表達(dá)水平，臨床效果良好。

[關(guān)鍵詞] 血液灌流；血液透析濾過；重癥急性胰腺炎；Visfatin；Ghrelin

[中圖分類號(hào)] R576.01 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）03（a）-0082-05

[Abstract] Objective To investagate the effect of hemoperfusion （HP） combined with hemodiafiltration （HDF） treatment on expression of serum Visfatin and Ghrelin in patients with severe acute pancreatitis （SAP）. Methods From June 2015 to June 2017， 88 patients with SAP in Dongyang Hospital of Traditional Chinese Medicine were selected， and divided into control group and observation group by random number table，with 44 cases in each group. The control group was treated with HDF method on the basis of conventional treatment， and the observation group was treated with HP combined with HDF method on the basis of conventional treatment. The serum was collected at admission， the first， seventh and fourteenth days of hospitalization. The biochemical parameters， Ghrelin， Visfatin levels between two groups were compared， and the gastrointestinal function recovery time， abdominal pain relief time and evacuation of ventilator time of two groups were compared. Results At admission， the first， seventh and fourteenth days of hospitalization， the tumor necrosis factor-α （TNF-α）， C-reactive protein （CRP）， interleukin-6 （IL-6）， Visfatin and Ghrelin levels in both groups were all decreased gradually， the difference were highly statistically significant （P < 0.01）. The TNF-α， CRP， IL-6， Visfatin and Ghrelin levels of patients in both groups on the seventh and fourteenth days of hospitalization were compared with that at admission and the first days of hospitalization， the difference were statistically significant （P < 0.05）. The TNF-α， CRP， IL-6， Visfatin and Ghrelin levels in observation group on the seventh and fourteenth days of hospitalization were lower than those control group， the difference were statistically significant （P < 0.05）. The gastrointestinal function recovery time， abdominal pain relief time and evacuation of ventilator time in observation group were lower than those control group， the difference were highly statistically significant （P < 0.01）. Conclusion HP combined with HDF can effectively relieve the inflammatory response in patients and reduce the expression level of visfatin Ghrelin， and the clinical effect is good.

[Key words] Hemoperfusion； Hemofiltration； SAP； Visfatin； Ghrelin

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是消化系統(tǒng)常見的急腹癥之一，臨床常會(huì)出現(xiàn)以急性發(fā)作的、持續(xù)性的上腹部劇烈疼痛，多伴有腹脹、惡心、嘔吐為主要癥狀和以胰腺出血、水腫、壞死以及其他器官功能障礙為主要特點(diǎn)的病理改變[1]。有相關(guān)報(bào)道，臨床有超過20%的AP患者可進(jìn)一步發(fā)展為重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatits，SAP）[2]。由于SAP的病因復(fù)雜，對(duì)于該病的根治至今仍是臨床上研究熱點(diǎn)[3]。血液凈化治療能將炎性遞質(zhì)有效清除，起到保護(hù)臟器，恢復(fù)血液內(nèi)環(huán)境的功能。血液灌流（hemoperfusion，HP）聯(lián)合血液透析濾過（hemodiafiltration，HDF）法是目前臨床上主要的血液凈化手段。近年來，大量報(bào)道指出AP與體內(nèi)細(xì)胞因子水平的變化有關(guān)，這對(duì)AP的診斷、治療和預(yù)后判斷具有重要意義[4]。其中Visfatin為一種高表達(dá)的內(nèi)臟組織細(xì)胞因子，其體內(nèi)水平與炎性反應(yīng)密切相關(guān)[5]。Ghrelin具有減少炎癥因子、抑制過氧化物形成、抑制胰腺分泌功能等作用[6]。研究發(fā)現(xiàn)，血清中Visfatin及Ghrelin水平的高低與SAP的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[7-8]。本研究為探討HP聯(lián)合HDF療法的有效性及治療機(jī)制，采用該法對(duì)東陽(yáng)市中醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）SAP患者進(jìn)行治療，現(xiàn)將報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月～2017年6月在我院就診的88例SAP患者作為研究對(duì)象，其中男42例，女46例；年齡28～55歲，平均（40.33±10.29）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均根據(jù)2003年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組制訂《急性胰腺炎診治指南》[9]中診斷標(biāo)準(zhǔn)確診。②急性生理學(xué)與慢性健康狀況（APACHE）Ⅱ評(píng)分≥8。③均知情同意本研究，且自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有感染性疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病者；②入組前服用過對(duì)血清生化指標(biāo)和T淋巴細(xì)胞亞群表達(dá)水平有影響的藥物者。將所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各44例。兩組患者在年齡、性別等一般資料上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

常規(guī)治療：于入院后1～2 d內(nèi)，所有患者均給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，放置鼻腸管，根據(jù)病情進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)根據(jù)情況給予通便治療；所有患者在治療期間均進(jìn)行常規(guī)禁食，給予保持水、電解質(zhì)平衡，抑酸治療，營(yíng)養(yǎng)支持，胃腸減壓等治療；同時(shí)給予藥物靜脈滴注奧硝唑（生產(chǎn)廠家：中國(guó)藥科大學(xué)制藥有限公司，批號(hào)：211987），500 mg/次，1次/d；丹參酮（生產(chǎn)廠家：昆明科翔生物科技有公司，批號(hào)：200754），20 mL/次，1次/d；生長(zhǎng)抑素（生產(chǎn)廠家：上海華源藥業(yè)（寧夏）沙賽制藥有限公司，批號(hào)：200497），3 mg/次，2次/d；地塞米松（生產(chǎn)廠家：鄭州卓峰制藥有限公司，批號(hào)：039816），5 mg/次，2次/d；頭孢他啶（生產(chǎn)廠家：哈藥集團(tuán)制藥總廠，批號(hào)：201163），2 g/次，3次/d；烏司他?。ㄉa(chǎn)廠家：廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：720034），20 萬(wàn)U/次，2次/d。對(duì)照組在上述常規(guī)治療基礎(chǔ)上為患者進(jìn)行HDF，觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用HP聯(lián)合HDF法治療，均治療14 d。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者腸道功能恢復(fù)時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間及撤離呼吸機(jī)時(shí)間等臨床觀察指標(biāo)進(jìn)行記錄。并對(duì)兩組患者在入院時(shí)、治療后第1天、第7天及第14天，進(jìn)行采集患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下的靜脈血4～5 mL，離心機(jī)分離后取血清檢測(cè)其中的腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）及Visfatin水平（采用ELISA法檢測(cè)）和血清C反應(yīng)蛋白（CRP）及Ghrelin水平（采用免疫比濁法檢測(cè)）。儀器：臺(tái)式高速度冷凍離心機(jī)（購(gòu)自德國(guó)ELRCRON公司），37°C恒溫培養(yǎng)箱（購(gòu)自上海天呈科技有限公司），自動(dòng)生化分析儀LX-21（購(gòu)自美國(guó)BECKMAN公司），多功能酶標(biāo)儀（購(gòu)自美國(guó)BMG公司）等。試劑：1640培養(yǎng)基（購(gòu)自上海凱基公司），CRP檢測(cè)試劑盒（購(gòu)自西班牙Biosystems S.A.公司），TNF-α檢測(cè)試劑盒（購(gòu)自北京北方生物技術(shù)研究所），IL-6試劑盒（購(gòu)自美國(guó)RB公司），Visfatin試劑盒（購(gòu)自美國(guó)RB公司），Ghrelin試劑盒（購(gòu)自美國(guó)RB公司）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后相關(guān)生化指標(biāo)水平比較

入院時(shí)、入院第1天、入院第7天、入院第14天，兩組患者的TNF-α、CRP、IL-6水平均逐漸降低，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。入院第7天、入院第14天兩組患者的TNF-α、CRP、IL-6水平與入院時(shí)及入院第1天比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；入院第7天、入院第14天觀察組TNF-α、CRP、IL-6等炎癥因子水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者治療前后血清Visfatin及Ghrelin水平比較

入院時(shí)、入院第1天、入院第7天、入院第14天，兩組患者的血清Visfatin、Ghrelin水平均逐漸降低，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。入院第7天、入院第14天兩組患者血清Visfatin、Ghrelin水平與入院時(shí)及入院第1天比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；入院第7天、入院第14天觀察組血清Visfatin、Ghrelin水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.3 兩組臨床觀察指標(biāo)比較

觀察組胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間及撤離呼吸機(jī)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表4。

3 討論

AP是由多種病因引發(fā)的消化系統(tǒng)常見疾病，患者體內(nèi)胰酶受到多種因素影響被激活，繼而會(huì)引發(fā)胰腺局部炎癥，進(jìn)一步發(fā)展則會(huì)出現(xiàn)胰腺出血、水腫、壞死等一系列炎性反應(yīng)[10-11]。在AP患者中，約有5%～10%為伴有超過48 h的持續(xù)器官功能衰竭的SAP。有學(xué)者指出炎性反應(yīng)在SAP的發(fā)生發(fā)展中具有重要作用。既往研究發(fā)現(xiàn)，與健康對(duì)照者相比，早期SAP患者肺組織中的TNF-α水平明顯升高，且其進(jìn)一步指出TNF-α水平的升高程度與患者體內(nèi)炎性反應(yīng)的嚴(yán)重程度和疾病預(yù)后密切相關(guān)[12]。此外，還有學(xué)者研究指出，早期AP患者血清IL-6水平也可見顯著升高，IL-6可與TNF-α協(xié)同誘導(dǎo)免疫損傷，使炎性反應(yīng)進(jìn)一步加重[13]。

HP聯(lián)合HDF療法可以清除過多的炎癥因子與炎性細(xì)胞介質(zhì)，防止因SAP引發(fā)的多器官功能不全綜合征的發(fā)生[14]。HP法將血液通過體外循環(huán)裝置吸附內(nèi)源性毒物，對(duì)脂溶性強(qiáng)、分子量大的化合物吸附能力強(qiáng)[15]。HDF法中高通透性的濾過膜可有效濾過血液中肌酐、尿素氮及膽紅素等小分子物質(zhì)，對(duì)過量水分也有一定濾過作用[16]。故HP與HDF聯(lián)合法不僅能擴(kuò)大血液透析吸附毒物的分子量范圍，還可糾正電解質(zhì)紊亂，調(diào)節(jié)酸堿平衡，從而增強(qiáng)血液凈化能力。本研究結(jié)果提示，治療后兩組患者的血清TNF-α、CRP、IL-6等炎癥因子水平均開始降低，在入院第7天和第14天時(shí)，觀察組上述炎癥因子水平均明顯低于對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。證實(shí)HP聯(lián)合HDF法能夠有效調(diào)節(jié)體內(nèi)炎癥水平。這點(diǎn)在陳中建[17]等研究中得以驗(yàn)證。

本研究結(jié)果提示，觀察組在入院第7天及第14天體內(nèi)Visfatin及Ghrelin水平明顯低于對(duì)照組（P < 0.05）。分析原因可能由于SAP患者體內(nèi)Ghrelin水平與SAP患者病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[18]。由于Ghrelin能夠IαBκ磷酸化，抑制NF-κB活化，進(jìn)而下調(diào)下游轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物炎性細(xì)胞因子的水平，起到對(duì)胰腺保護(hù)的作用[19]。Visfatin水平升高會(huì)加重炎性反應(yīng)，活化中性粒細(xì)胞的作用[20]，故SAP患者體內(nèi)Visfatin水平明顯高于健康者，結(jié)果提示HP聯(lián)合HDF能夠改善SAP體內(nèi)炎癥水平。觀察組胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間及撤離呼吸機(jī)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P < 0.01），則提示HP聯(lián)合HDF法改善患者胃動(dòng)力功能效果更佳。

綜上所述，HP聯(lián)合HDF法治療SAP患者時(shí)，能通過降低體內(nèi)炎癥因子及Visfatin、Ghrelin水平發(fā)揮良好的治療效果。

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