黃藝　梁冬泳　李潔明　周際運(yùn)　王秋美

【摘要】 目的：探討口服蘭索拉唑與鼓室注射地塞米松治療咽喉反流相關(guān)慢性分泌性中耳炎的臨床治療效果。方法：選擇咽喉反流相關(guān)慢性分泌性中耳炎患者46例，隨機(jī)分為兩組。觀察組治療方法為經(jīng)咽鼓管鼓室注入地塞米松聯(lián)合口服蘭索拉唑，對(duì)照組使用的方法為經(jīng)咽鼓管鼓室注入地塞米松，治療后對(duì)兩組的療效及復(fù)發(fā)情況進(jìn)行觀察比較。結(jié)果：治療后2個(gè)月觀察組總有效率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后6個(gè)月復(fù)發(fā)率比較，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：口服蘭索拉唑聯(lián)合地塞米松鼓室注射治療咽喉反流相關(guān)慢性分泌性中耳炎臨床療效好，復(fù)發(fā)率低。

【關(guān)鍵詞】 蘭索拉唑； 地塞米松； 咽喉反流； 慢性分泌性中耳炎； 鼓室注藥

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.9.088 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）09-0172-03

分泌性中耳炎（otitis media with effusion，OME）在耳鼻喉科是常見(jiàn)疾病，發(fā)病機(jī)理仍不清楚，咽鼓管功能障礙、免疫失衡、局部感染等均是可能的致病原因[1]。它表現(xiàn)為耳痛、耳鳴、耳閉塞感、耳聾等，病程超過(guò)8周者為慢性。對(duì)于慢性者藥物治療效果較差，鼓室注射糖皮質(zhì)激素治療效果較好。近期研究表明，咽喉反流（laryngopharyngeal reflux，LPR）有可能參與分泌性中耳炎的發(fā)病過(guò)程中[2]。本研究通過(guò)咽鼓管鼓室注入地塞米松聯(lián)合口服蘭索拉唑治療咽喉反流相關(guān)慢性分泌性中耳炎，療效好，復(fù)發(fā)率較低，研究報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在醫(yī)院五官科2015年1月-2016年12月診治的伴有咽喉反流慢性O(shè)ME病例46例（53耳），主要癥狀為耳閉塞感、聽(tīng)力下降、自聽(tīng)增強(qiáng)及伴有咽部異物感、頻繁清嗓、慢性咳嗽等癥狀。所有病例均排除腺樣體肥大、過(guò)敏性鼻炎、慢性鼻竇炎鼻息肉、鼻咽部腫物等疾病，體征上有不同程度的鼓室積液，鼓膜內(nèi)陷，錘骨短突突出，光錐變形消失，音叉試驗(yàn)：氣導(dǎo)時(shí)間大于骨導(dǎo)時(shí)間，骨導(dǎo)試驗(yàn)偏向患耳（單耳發(fā)?。?，純音聽(tīng)閾測(cè)試平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾35～50 dB，平均骨導(dǎo)聽(tīng)閾15～25 dB。電子喉鏡檢查喉后聯(lián)合區(qū)黏膜肥厚、水腫、紅斑的喉后部炎癥。反流癥狀指數(shù)（RSI）>13分和/或反流體征評(píng)分（RFS）>7[3]，所有入選病例均告知治療目的及使用方法，取得患者理解并讓其簽署知情同意書。所有入組者按隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組和對(duì)照組。觀察組23例（26耳），男9例共11耳（7單耳，2雙耳），女14例共15耳（13單耳，1雙耳），年齡15～54歲，平均（34.8±4.9）歲，病程3～11個(gè)月，平均（6±1.2）個(gè)月；咽鼓管功能：B型圖 12耳，C型圖 14耳。對(duì)照組患者23例（27耳），包括男患者11例共12耳（10單耳，1雙耳），12例女患者共15耳（9單耳，3雙耳），年齡13～57歲，平均（35.7±3.2）歲，病程3～12個(gè)月，平均（5±1.3）個(gè)月；咽鼓管功能：B型圖 11耳，C型圖 16耳。入組前接受口服抗生素、氨溴索等藥物觀察組21例（22耳），對(duì)照組19例（21耳），其余均未接受治療。觀察組與對(duì)照組各項(xiàng)臨床資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 患者平躺，仰臥位，操作前對(duì)雙側(cè)鼻腔及鼻咽部黏膜進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。待麻醉起效，從健側(cè)鼻腔將纖維喉鏡緩緩伸入達(dá)鼻咽部，同時(shí)使用吸引器對(duì)鼻腔、鼻咽部蓄積的分泌物進(jìn)行清理，充分顯露患側(cè)咽鼓管咽口，以纖維支氣管鏡吸引管作為注藥導(dǎo)管，通過(guò)纖維喉鏡活檢通道伸入，對(duì)準(zhǔn)咽鼓管咽口并緩慢插入咽鼓管15 mm左右，首先進(jìn)行咽鼓管吹張，空針筒經(jīng)注藥導(dǎo)管將約5 ml空氣注入咽鼓管內(nèi)，患者一般會(huì)有氣體入耳感覺(jué)或者操作者能在咽鼓管咽口觀察到分泌物溢出，此時(shí)可經(jīng)注藥導(dǎo)管向咽鼓管注入地塞米松注射液（生產(chǎn)廠家：河南潤(rùn)弘制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H41020330）5 mg，注藥后患者會(huì)有液體入耳及充滿感，說(shuō)明注藥成功，緩慢從咽鼓管退出注藥導(dǎo)管，其后連同纖維喉鏡一并退出鼻腔，患者保持約5 min的患側(cè)臥位后可起身正常活動(dòng)，雙耳患病者，使用同樣方法治療另一耳。鼓室注藥治療2～3 d/次，共進(jìn)行4次，患者每日呋麻滴鼻液（生產(chǎn)廠家：上海運(yùn)佳黃浦制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字：H31022695）滴鼻輔助治療1周。

1.2.2 觀察組 患者在與對(duì)照組相同方法進(jìn)行經(jīng)咽鼓管鼓室注入地塞米松治療的基礎(chǔ)上，同時(shí)服用蘭索拉唑腸溶片（生產(chǎn)廠家：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20065186）治療，用法：15 mg/次，2次/d，療程為8周[3]。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

所有患者門診隨訪6～12個(gè)月，治療2個(gè)月評(píng)估療效，6個(gè)月對(duì)比復(fù)發(fā)率。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：（1）治愈：耳閉塞感消失、聽(tīng)力恢復(fù)正常，檢查鼓膜標(biāo)志清楚，形態(tài)正常，電測(cè)聽(tīng)檢查聽(tīng)力提高到0～25 dB，聲導(dǎo)抗檢查結(jié)果為A 型圖；（2）好轉(zhuǎn)：耳閉塞感緩解、聽(tīng)力部分恢復(fù)，檢查鼓膜內(nèi)陷或者形態(tài)基本正常，電測(cè)聽(tīng)檢查聽(tīng)力提高到25～35 dB，聲導(dǎo)抗檢查結(jié)果為A、AS或C型圖；（3）無(wú)效： 癥狀無(wú)改善及體征無(wú)改變。有效=治愈+好轉(zhuǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較

治療后2個(gè)月兩組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.50，P=0.48），見(jiàn)表1。治療過(guò)程中及隨訪期間兩組病例均未發(fā)生并發(fā)癥。

2.2 復(fù)發(fā)率比較

治療后6個(gè)月對(duì)兩組復(fù)發(fā)率比較，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.054，P=0.032），見(jiàn)表2。

3 討論

OME是耳鼻喉科的常見(jiàn)疾病，近年來(lái)對(duì)OME患者中耳分泌物研究發(fā)現(xiàn)其中免疫成分水平較高，提示OME的發(fā)病當(dāng)中確有免疫反應(yīng)參與。糖皮質(zhì)激素具有抑制免疫、抗炎等作用，能抑制白細(xì)胞浸潤(rùn)和減少血管滲出[4]，緩解咽鼓管黏膜水腫，促進(jìn)其黏膜表面活性物質(zhì)分泌，解除咽鼓管功能障礙，促進(jìn)聽(tīng)力恢復(fù)[5]。而將激素直接注入鼓室內(nèi)，可使藥物在鼓室、咽鼓管直接起作用，極大地避免了全身使用激素的不良反應(yīng)[6]。糖皮質(zhì)激素類藥物中地塞米松臨床運(yùn)用廣泛，鼓室注藥治療有創(chuàng)傷性和無(wú)創(chuàng)性之別，創(chuàng)傷性操作有鼓膜穿刺、鼓膜切開(kāi)、鼓膜激光打孔等，無(wú)創(chuàng)性是經(jīng)咽鼓管插管或者置管鼓室注藥，它克服了鼓室穿刺的缺點(diǎn)，避免了鼓膜損傷，而從咽鼓管途徑進(jìn)行治療為無(wú)創(chuàng)性操作，既可以通暢咽鼓管消除堵塞，又可將地塞米松精準(zhǔn)注入需治療的鼓室，抑制中耳炎癥及變態(tài)反應(yīng)，減少中耳滲出及緩解鼓室負(fù)壓狀態(tài)，至今技術(shù)成熟，療效顯著。

咽鼓管功能障礙可致使OME的發(fā)生，而目前LPR是引起咽鼓管功能障礙是主要討論的熱點(diǎn)之一。Sone等[7]通過(guò)做問(wèn)卷調(diào)查，通過(guò)反流癥狀指數(shù)（RSI）進(jìn)行評(píng)分，發(fā)現(xiàn)在參與調(diào)查的410例健康人群中RSI陽(yáng)性率為7.1%，而62例患有OME者的RSI陽(yáng)性率為21.0%，顯著高于正常組；調(diào)查的OME患者的RSI評(píng)分平均值高于健康人群平均值，由此推測(cè)OME與咽喉反流相關(guān)。O'Reilly等[8]檢測(cè)了509例（893耳） 患有中耳炎并行鼓膜切開(kāi)置管的患兒中耳滲出物，對(duì)比64例（74耳）無(wú)中耳炎行耳蝸植入患兒的中耳滲出物，中耳炎組中耳胃蛋白酶的檢出率為20%，對(duì)照組為1.4%，而且年齡在1歲以內(nèi)的患兒中耳發(fā)生膿性分泌物滲出及分泌物檢出胃蛋白酶比率更高，提示胃蛋白酶可能是致OME發(fā)病的獨(dú)立因素。Tasker等[9]觀察已行鼓室造口術(shù)的患兒65例，采集其中耳滲出液并運(yùn)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)胃蛋白酶和胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）水平，結(jié)果為59例中耳滲出液中檢出胃蛋白酶和PG，其中胃蛋白酶的濃度遠(yuǎn)高于血清中濃度，濃度比值為1000∶1，提示中耳滲液來(lái)源非血清漏出液。LPR引起分泌性中耳炎的機(jī)制尚不明確，目前LPR是引起咽鼓管功能障礙的主要討論的熱點(diǎn)之一，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示鼻咽部酸暴露可致一過(guò)性的炎癥和咽鼓管功能障礙繼發(fā)中耳炎，或者咽喉反流物經(jīng)咽鼓管進(jìn)入中耳腔引起了中耳炎[10]。Brunworth等[11]在以人為研究對(duì)象的觀察中亦證實(shí)了這個(gè)觀點(diǎn)。Sone等[12]研究發(fā)現(xiàn)，抑酸治療及對(duì)癥治療可以改善合并胃食管反流疾病的OME患者的生活質(zhì)量，并推測(cè)可能的作用機(jī)理為口服制酸劑抑制胃酸蛋白酶，并阻止其逆行經(jīng)鼻咽部及咽鼓管進(jìn)入中耳腔，進(jìn)而阻斷OME發(fā)病的病理過(guò)程。本研究為地塞米松鼓室注射及口服蘭索拉唑治療咽喉反流相關(guān)慢性分泌性中耳炎，23例患者（26耳）隨訪6～12個(gè)月OME復(fù)發(fā)率為11.5%，比單純地塞米松鼓室注射治療的對(duì)照組（37.0%）低，說(shuō)明鼓室地塞米松注藥輔以有效酸抑制治療，治療效果好，疾病復(fù)發(fā)率低，也證明了LPR與分泌性中耳炎相關(guān)。

參考文獻(xiàn)

[1] Dattaray P，Pudrith C，Nyc M A，et al.Effect of ciprofloxacin/dexamethasone versus ciprofloxacin/hydrocortisone on lipopolysaccharide-induced experimental otitis media[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2011，145（2）：288-294.

[2] Lieu J E，Muthappan P G，Uppaluri R.Association of reflux with otitis media in children[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2005，133（3）：357-361.

[3]李進(jìn)讓，肖水芳，李湘平，等.咽喉反流性疾病診斷與治療專家共識(shí)（2015年）解讀[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2016，51（5）：327-332.

[4]李俊秀.鼓膜穿刺結(jié)合鼓室注藥治療分泌性中耳炎的臨床探究[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2016，14（31）：118-119.

[5]邵麗萍，閔小玲，劉鶴，等.糖皮質(zhì)激素應(yīng)用于分泌性中耳炎的臨床分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2016，14（28）：25-26.

[6] Paksoy M，Altin G，Eken M，et al.Effectiveness of intratympanic dexamethasone in otitis media with effusion resistant to conventional therapy[J].Indian J Otolaryngol Head Neck Surg，2013，65（Suppl 3）：461-467.

[7] Sone M，Katayama N，Kato T，et al.Prevalence of laryngopharyngeal reflux symptoms：comparison between health checkup examinees and patients with otitis media[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2012，146（4）：562-566.

[8] O'Reilly R C，He Z，Bloedon E，et al.The role of extraesophageal reflux in otitis media in infants and children[J].Laryngoscope，2008，118（Suppl 116）：1-9.

[9] Tasker A，Dettmar P W，Panetti M，et al.Is gastric reflux a cause of otitis media with effusion in children？[J].Laryngoscope，2002，112（11）：1930-1934.

[10] Sudhoff H，Bucker R，Groll C，et al.Tracing of gastric reflux into the middle ear in a mongolian gerbil model[J].Otol Neurotol，2007，28（1）：124-128.

[11] Brunworth J D，Mahboubi H，Garg R，et al.Nasopharyngeal acid reflux and Eustachian tube dysfunction in adults[J].Ann Otol Rhinol Laryngol，2014，123（6）：415-419.

[12] Sone M，Kato T，Suzuki Y，et al.Relevance and characteristics of gastroesophageal reflux in adult patients with otitis media with effusion[J].Auris Nasus Larynx，2011，38（2）：203-207.

（收稿日期：2017-10-18）