李平 何祥樂 林久灶

[摘要] 目的 對比分析關節(jié)鏡下交叉韌帶重建采用自體腱聯(lián)合異體腱移植與異體腱移植術的療效。 方法 采用隨機、雙盲、對照試驗，方便選取該院2015年6月—2016年12月接診的67膝前交叉韌帶（ACL）損傷患者，入選患者均接受關節(jié)鏡下交叉韌帶重建術治療，根據(jù)移植物的差異性分組，觀察組（n=34）采用自體腱聯(lián)合異體腱移植，對照組（n=33）采用異體腱移植，觀察兩組患者術后臨床治療效果。結果 與對照組（2.33±1.02）cm比較，觀察組髕上1 cm雙側大腿周徑差值（1.43±0.15）cm更小，Lysholm評分（83.46±7.77）分、Tegner評分（90.15±6.46）分、IKDC評分（7.15±1.1）分顯著高于對照組（71.73±4.34）分、（83.46±5.88）分、（6.49±0.97）分，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論關節(jié)鏡下交叉韌帶重建采用自體腱聯(lián)合異體腱移植可取得較單獨采用異體腱移植的手術效果更好，前者更利于關節(jié)功能的恢復。

[關鍵詞] 關節(jié)鏡；交叉韌帶重建；自體腱；異體腱

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）02（b）-0051-03

[Abstract] Objective This paper tries to compare and analyze the clinical effects of joint transplantation of autogenous tendon and allogeneic tendon and transplantation of allogeneic tendon for arthroscopic reconstruction of cruciate ligament. Methods 67 patients with anterior cruciate ligament injury （ACL） and treated with arthroscopic cruciate ligament reconstruction in this hospital from June 2015 to December 2016 by the randomized， double-blind， controlled trial were grouped according to the difference of grafts. The observation group（n=34） was given the autogenous tendon with allograft of allogeneic tendon， while the control group（n=33） was given the allograft of allogeneic tendon to observe the postoperative effects of two groups. Results Compared with the control group of（2.33±1.02） cm， the difference of bilateral thigh circumference （1.43 ±0.15） cm in the patellar 1cm in the observation group was smaller. And the Lysholm score （83.46±7.77）points， Tegner score （90.15±6.46）points and IKDC score （7.15±1.1）points， which was significantly higher than those in the control group of （71.73±4.34）points， （83.46±5.88）points and （6.49±0.97）points， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Joint transplantation of autogenous tendon and allogeneic tendon can achieve better surgical effect and recovery of joint function than the single use of allogeneic tendon in arthroscopic reconstruction of cruciate ligament.

[Key words] Arthroscopy； Cruciate ligament reconstruction； Autogenous tendon； Allogeneic tendon

膝關節(jié)前交叉韌帶（ACL）損傷是骨科的常見運動損傷，前交叉韌帶撕裂后會導致膝關節(jié)不穩(wěn)，治療不當可能造成嚴重的膝關節(jié)功能障礙。由于膝關節(jié)前交叉韌帶損傷多因暴力所致，因此患者多合并其他主要結構損傷，若處理不當，會延誤治療[1]。近年來，前交叉韌帶的力學功能已經(jīng)受到臨床骨科醫(yī)生的高度重視，前交叉韌帶損傷會導致膝關節(jié)喪失其穩(wěn)定性，無法滿足患者日常生活和運動的需求，另外，還可能引起一系列膝關節(jié)后遺病變，及時手術，重建前交叉韌帶，并恢復其功能是骨科領域的研究重點[2-3]。關節(jié)鏡下交叉韌帶重建術被認為是治療膝關節(jié)前交叉韌帶損傷的理想方法，但臨床對于選擇何種移植物卻倍受爭議。該研究通過隨機、雙盲、對照試驗探討該院2015年6月—2016年12月接診的67膝前交叉韌帶（ACL）損傷患者異體腱聯(lián)合自體腱在關節(jié)鏡下交叉韌帶重建中的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院接診的67例ACL患者，入選患者均接受關節(jié)鏡下交叉韌帶重建術治療，根據(jù)移植物的差異性分組。觀察組：34例，男性22例，女性12例；年齡21.3～53.5歲，平均（37.4±3.8）歲；受傷原因：車禍致傷23例，運動致傷9例，墜落致傷2例。對照組：33例，男性20例，女性13例；年齡21.1～54歲，平均（37.6±3.7）歲；受傷原因：車禍致傷20例，運動致傷8例，墜落致傷5例。兩組臨床患者資料相仿（P>0.05），可進行對比研究。且研究經(jīng)醫(yī)院倫理會批準后實施，患者和其家屬均知曉該次診治方案，并自愿參與。

1.2 手術方法

觀察組：患者取仰臥位，給予腰椎管內(nèi)麻醉，麻醉滿意后，取腱。取幗繩肌，屈曲膝關節(jié)至30°，腘窩橫行中線內(nèi)側1/3處觸及筋腱，作2.5 cm小切口，切開筋膜，顯露肌腱，挑起肌腱沿肌腱方向分離至鵝足止點，切斷半腱肌腱和副肌腱，將半腱從切口取出，隨后取出股薄肌，然后取異體脛骨的前肌腱。將異體腱和自體腱修整后，將腱兩端縫合后制作成牽引線，將兩條肌腱對折成4股，測量直徑，并穿吊En-dobutton，在兩端骨塊出鉆孔，置入鋼絲。置入關節(jié)鏡，處理半月板、滑膜以及軟骨損傷，清理滑膜和韌帶殘端組織，顯露踝間窩，保留ACL殘端。采用脛骨定位器明確脛骨骨道出點位置，使用導針鉆入關節(jié)內(nèi)，導針與脛骨平臺形成45°夾角，與脛骨矢狀面形成20°夾角，導針鉆入關節(jié)內(nèi)后，調(diào)整到滿意位置后，對脛骨骨道進行定位。采用與移植物匹配的空心鉆沿導針位置鉆取脛骨骨道，置入牽引導針，在導針的牽引下將準備好的異體腱和自體腱聯(lián)合肌腱一并引入骨道內(nèi)，并用金屬螺釘固定，將固定導針插入骨塊和骨道間隙，沿著螺釘方向擰入。術后，沖洗關節(jié)強，縫合切口。

對照組：該組患者手術方法與觀察組相同，移植物采用異體腱，而不采用自體腱。

1.3 評估標準

Lysholm評分：根據(jù)患者治療后是否存在跛行、腫脹、絞痛、疼痛、關節(jié)不穩(wěn)、上下樓梯困難、需要支撐物上下樓梯等情況進行評分，總分為100分，評分越高，表明患者膝關節(jié)功能恢復越好。Tegner運動評分：根據(jù)患者是否能進行競賽運動、娛樂性運動、工作、重體力勞動和輕體力勞動進行評分，總分為10分，評分越高，表明患者膝關節(jié)運動功能恢復越好。IKDC評分：根據(jù)國際膝關節(jié)評分委員會制定的評分標準進行評分，評分項目包括膝關節(jié)癥狀、功能、體育活動3個維度，總分100分，評分越高，說明恢復越好。隨訪，對患者隨訪1年，記錄患者術后并發(fā)癥及不良反應。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料用（x±s）表示，行t檢驗比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術治療效果

與對照組（2.33±1.02）cm比較，觀察組髕上1 cm雙側大腿周徑差值（1.43±0.15）cm更小，Lysholm評分（83.46±7.77）分、Tegner評分（90.15±6.46）分、IKDC評分（7.15±1.1）分顯著高于對照組（71.73±4.34）分、（83.46±5.88）分、（6.49±0.97）分，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 隨訪結果

對患者隨訪1年，兩組患者膝關節(jié)屈伸活動度正常，觀察組中，有1例患者出現(xiàn)手術感染性關節(jié)炎，2例膝前區(qū)疼痛，占比8.82%，對照組中，有2例患者出現(xiàn)手術感染性關節(jié)炎，3例膝前區(qū)疼痛，占比15.15%，兩組并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.899 3，P=0.168 1）。

3 討論

ACL是臨床常見的運動損傷類型，該損傷多因暴力所致，患者多合并其他結構損傷，一旦治療不當，就可能造成膝關節(jié)功能障礙。關節(jié)鏡下交叉韌帶重建術是治療ACL的理想手術，不僅能夠重建韌帶，還能恢復其功能，在關節(jié)鏡的輔助下，會減少對機體的損傷，同時還能是關節(jié)內(nèi)的復位更接近解剖位置，對損傷部位的血供破壞少，因此，術后并發(fā)癥少，更利于患者術后恢復[4]。

目前，臨床用于交叉韌帶重建的材料有同種異體肌腱、自體肌腱、人工韌帶3種。研究表明，自體肌腱中骨-髕腱-骨科滿足ACL重建的強度，加上骨栓和骨道界面愈合良好，自體腱曾被認為是ACL移植物的金標準[5]。但自體腱會造成大腿內(nèi)側取腱處疼痛后遺癥，導致該移植物在臨床上的應用受到一定限制。LARS人工韌帶雖然能夠避免取腱后的并發(fā)癥以及異體材料的排斥反應，但其價格昂貴，韌帶磨損情況尚不清楚，因此遠期療效還不確定，因此很少在臨床推廣。

近年來，自體腘繩肌肌腱在臨床上的應用越來越成熟，其優(yōu)點是，自體腘繩肌肌腱能夠滿足重建交叉韌帶的需要，同時，取材容易，切口小，不會損傷伸膝結構，術后患者的膝關節(jié)疼痛癥狀比較輕，有助于術后早期功能鍛煉[6]。異體肌腱是ACL的傳統(tǒng)移植物，但術后早起可能引起免疫原性、植入后生物力學性能改變、疾病傳播等，限制了該移植物在臨床的應用[7]。近年來，隨著滅菌技術、免疫處理技術、檢測技術的不斷提高，上述問題已經(jīng)盡可能的避免。異體腱的來源廣，腓骨長肌肌腱、腘繩肌肌腱、根尖、脛骨后肌腱均可取材，且不會給患者造成新的創(chuàng)傷，也不損害原有肌腱功能。自體骨薄肌與半腱肌聯(lián)合同種異體肌腱抑制，與完全異體肌腱比較，優(yōu)勢是前者可減少異物排斥反應，同時還能增加肌腱的粗度，從而使膝關節(jié)維持穩(wěn)定。另外，聯(lián)合肌腱抑制，可增加前交叉韌帶的粗度，使其更加接近原始前交叉的粗度，術后穩(wěn)定性更高。該研究結果提示，與對照組（2.3±1.02）cm比較，觀察組髕上1 cm雙側大腿周徑差值（1.43±0.15）cm更小，Lysholm評分（83.46±7.77）分、Tegner評分（90.15±6.46）分、IKDC評分（7.15±1.1）分顯著高于對照組（71.73±4.34）分、（83.46±5.88）分、（6.49±0.97）分（P<0.05），說明自體腱聯(lián)合異體腱可相互彌補自身缺點，在關節(jié)鏡下交叉韌帶重建術中可取得理想效果。梁杰等學者[8]將術前髕上10 cm雙側大腿周徑差值（2.5±1.2）cm、Lysholm評分（34.4±3.47）分、IKDC評分（44.6±2.7）分、Tegner評分（3.42±0.3）分與術后髕上10 cm雙側大腿周徑差值（1.5±0.1）cm、Lysholm評分（93.46±7.36）分、IKDC評分（90.6±5.7）分、Tegner評分（7.7±0.4）分比較，也證實了關節(jié)鏡下較差韌帶重建采用自體腱聯(lián)合異體腱移植的優(yōu)勢性（P<0.05）。該研究結果與梁杰等[8]研究基本相符。另外，通過隨訪結果來看，兩組患者的并發(fā)癥比較，并無顯著差異，說明聯(lián)合關節(jié)鏡下交叉韌帶重建采用自體腱和異體腱聯(lián)合移植的效果理想，安全性高。

綜上所述，關節(jié)鏡下較差韌帶重建采用自體腱聯(lián)合異體腱移植可取得較單獨采用異體腱移植的手術效果更好，前者更有推廣價值。

[參考文獻]

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（收稿日期：2017-11-16）